Disturbi della sfera
digestiva nei soggetti con
patologie neurologiche
Aurelio Di Benedetto
Cattedra di Chirurgia Pediatrica
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico “Gaspare Rodolico”
Castello di Nelson, Maniace-Bronte
19 Gennaio 2008
I disturbi digestivi più frequenti nei pazienti con
patologie neurologiche sono:
Reflusso Gastroesofageo
80%
70%
60%
D isordini deglutizione
50%
40%
30%
Polmoniti croniche da
broncoaspirazione
20%
10%
0%
77%
60%
41%
74%
Costipazione cronica
Le turbe della deglutizione non sono trattabili
e possono essere particolarmente penose per
l’ambiente familiare del bambino sia per la
necessità di eseguire un “gavage” tale da
permettere un’alimentazione orale efficiente
che per le ripercussioni negative sulle relazioni
psico-affettive del bambino
Il Reflusso GastroEsofageo (RGE) aggiunge a queste
manifestazioni le complicanze secondarie all’acidità
gastrica quali:
• Patologie otorinolaringoiatriche
• Esofagite
Le turbe motorie digestive provocano alterazioni della
motilità del tubo digerente con una diminuzione della
pulizia dell’esofago (clearance)-che aggrava gli effetti
del RGE-, ritardo dello svuotamento gastrico ed a stipsi.
Deglutizione
La deglutizione è un atto complesso che consente la
progressione (propulsione) di alimenti-liquidi e\o solididalla bocca allo stomaco.
Deglutizione
Sequenza cinematografica di un atto di deglutizione normale di un bolo semiliquido
Deglutizione
Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:
Muscolari
Encefaliche
Nervose
Ossee
Deglutizione
I Muscoli
Deglutizione
I Muscoli
Deglutizione
Il Cervello
I nervi
cranici
Deglutizione
Le Ossa
m. Temporale
m. Pterigoideo
esterno
m. Pterigoideo
interno
m. Massetere
Deglutizione
A sviluppo
completato la
caratteristica
funzionale
essenziale è
rappresentata
dall’incrocio
della via aerea
e della via
alimentare.
Fisiologia della Deglutizione
Fase “preparatoria” orale: E’ una fase volontaria. Il cibo solido e
liquido viene modificato per formare il bolo. Durante questa fase, il bolo
è posizionato tra lingua e palato duro, il palato molle è abbassato per
impedire che il bolo sfugga in faringe. Le vie aeree sono aperte.
Fase orale: E’ una fase volontaria. Il palato molle è alzato e il cibo viene
spinto verso la faringe da movimenti peristaltici. Avviene la simultanea
chiusura del naso-faringe.
Fase faringea: E’ una fase volontaria ed involontaria. Il bolo viene
trasportato attraverso la faringe posteriore. La laringe è chiusa a
proteggere le vie aeree e si apre lo sfintere esofageo superiore.
Fase esofagea: E’ una fase involontaria. Segue ad ogni fase faringea. Il
bolo è trasportato nello stomaco da movimenti peristaltici.
Fase “preparatoria” orale
1 Chiusura dello sfintere labiale
2 Movimento laterale e rotatorio
della mandibola
3 Ipertono delle guance
4 Movimenti laterali e rotatori della
lingua
5 Protrusione anteriore del palato
molle
Fase “preparatoria” orale
1 Chiusura dello sfintere labiale
2 Movimento laterale e rotatorio
della mandibola
3 Aumento del tono delle guance
4 Movimenti laterali e rotatori della
lingua
5 Protrusione anteriore del palato
molle
Fase “preparatoria” orale
1 Chiusura dello sfintere labiale
2 Movimento laterale e rotatorio
della mandibola
3 Aumento del tono delle guance
4 Movimenti laterali e rotatori
della lingua
5 Protrusione anteriore del palato
molle
Fase “preparatoria” orale
1 Chiusura dello sfintere labiale
2 Movimento laterale e rotatorio
della mandibola
3 Aumento del tono delle guance
4 Movimenti laterali e rotatori
della lingua
5 Protrusione anteriore del palato
molle
Fase “preparatoria” orale
1 Chiusura dello sfintere labiale
2 Movimento laterale e rotatorio
della mandibola
3 Aumento del tono delle guance
4 Movimenti laterali e rotatori della
lingua
5 Protrusione anteriore del palato
molle
Il processo ha durata inferiore al secondo e
prevede:
1. Chiusura dello sfintere labiale
2. Posizionamento in alto ed
indietro della lingua verso il
palato molle
3. Schiacciamento – da parte
della lingua - del bolo verso la
faringe
4. Mantenimento di un adeguato
tono della muscolatura buccale
controllo volontario della deglutizione
Fase faringea
Inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa lo
sfintere palato-glosso e termina con il superamento
dello sfintere esofageo superiore.
Fase faringea
1. Apertura dello sfintere palatoglosso
2. Chiusura dello sfintere velo faringeo
Fase faringea
Rilasciamento dello sfintere esofageo superiore
1. Elevazione laringea
2. Diminuzione del tono del muscolo cricofaringeo
3. Azione meccanica del bolo
Fase esofagea involontaria
DISFAGIA
DIFFICOLTÀ O IMPOSSIBILITÀ A DEGLUTIRE
La presenza di disfagia può portare
alimentazione
insufficiente
passaggio di cibo nelle
vie respiratorie
(polmonite ab ingestis)
ASPIRAZIONE
PASSAGGIO DI
BOLO NELLE VIE
RESPIRATORIE
ASPIRAZIONE SILENTE
PENETRAZIONE
INGRESSO DI BOLO NEL
VESTIBOLO LARINGEO
SENZA PROGRESSIONE
NELLE VIE AEREE
Disturbi della sfera digestiva nei soggetti con patologie neurologiche
Cause principali di disfagia
Paralisi cerebrale con ritardo mentale
49%
Prematurità con o senza emorragia intraventricolare
14%
Anomalie cromosomiche
10%
Malformazioni del sistema nervoso centrale
8%
Infezioni congenite
8%
Ritardo dello sviluppo
5%
Asfissia perinatale
4%
Sindrome feto-alcolica
3%
Disordini dell’alimentazione in bambini con anomalie di sviluppo
18%
22%
33%
27%
Reflusso gastroesofageo
senza aspirazione
Disfagia orofaringea
Reflusso gastroesofageo con
aspirazione
Avversione alimentare
CONCLUSIONI
Le alterazioni del tratto superiore dell’apparato
digerente-nei pazienti con patologie neurologichesono gravi e, anche se non progrediscono,
certamente non migliorano.
C’è, pertanto, la necessità di instaurare in questi
pazienti un trattamento idoneo a consentire loro
un adeguato stato nutrizionale che eviti traumi al
bimbo ed alla famiglia, consenta il miglior confort
possibile e riduca le complicanze legate ad
alterazioni della motilità degli organi coinvolti.
CONCLUSIONI
Inoltre, il sostegno economico da parte delle
istituzioni, la maggiore sensibilizzazione degli
operatori e l’informazione mediatica rivolta ai
cittadini sono necessari a dare un supporto non
indifferente a tutte le famiglie, soprattutto le
meno abbienti, per continuare a prestare
assistenza a questi pazienti.
La video naso-laringofibroscopia flessibile fornisce informazioni su:
o Anatomia
o Motilità oro-faringea
o Competenza degli sfinteri superiori
Vantaggi:
• Poco invasiva
o Svuotamento del faringe
• Pazienti acuti e subacuti
o Motilità delle corde vocali
• Ripetibile ed economica
o Presenza di ristagni
epiglottiche, seni piriformi)
(vallecole glosso
o Progressione del bolo
Svantaggi:
• Studio della sola fase
faringea
• Black-out deglutitorio
Trattamento medico e chirurgico dei disordini alimentari
30%
terapia medica per il
RGE
25%
25%
20%
23%
22%
gastrostomia con
fundoplicatio
18%
terapia alimentare con
supplementi dietetici
15%
10%
terapia alimentare
5%
0%
13%
gastrostomia senza
fundoplicatio
Fase faringea
Stadio riflesso
CANALE FARINGEO
Configurazione
respiratoria
Configurazione
deglutitoria
Modificazioni del cavo orale e faringeo prima
che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale (Owens,2000)
±
Secrezione gastrica e
salivare
±
Tono della muscolatura
liscia e striata delle vie
aereo-digestive
•Assimilazione di
sostanze favorevoli
•Evitare il contatto con
sostanze nocive
Modificazioni di consistenza,
viscosità, temperatura e
dimensioni del bolo prima che
venga introdotto nel cavo
orale.
(Shindler,1998)
Trasformazione del cibo in bolo alimentare:
1. INGESTIONE
2. TRASFERIMENTO ALLA REGIONE POST CANINA
3. FORMAZIONE DEL BOLO
Articolazione temporomadibolare
Muscolo massetere
Ghiandola parotide
Muscolo sternocleidomastoideo
Ghiandola sottomandibolare
Grande corno osso ioide
Cartilagine tiroide
Cartilagine cricoide
muscolo trapezio
Muscolo sternocleidomastoideo
Capo clavicolare e sternale
clavicola
Fase “preparatoria” orale
Atto del convogliare i cibi
o Bocca
o Faringe
o Laringe
o Esofago
Disfagia
sintomo o conseguenza di altre
malattie
conseguenza di assunzione di
farmaci antiepilettici o sedativi
ASPIRAZIONE
PENETRAZIONE