Miocardiopatie, farmaci, disionie
Enrico Balli, Stefano Stroppa
U.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo, Pistoia
Willem Einthoven ,1903
L’Ecg è caratterizzato da
 relativa bassa sensibilità = presenza di falsi negativi
può essere normale ed esservi malattia cardiaca
Eccezione: l’esecuzione dell’esame durante un sintomo
Un Ecg normale durante:
 dolore toracico = esclude angina / infarto
 cardiopalmo = esclude un’aritmia
 sincope = ne esclude la genesi cardiogena
 dispnea = esclude (quasi sempre) edema polmonare acuto
cardiogeno(ed embolia polmonare massiva)
L’Ecg è caratterizzato da
 alta specificità = rari falsi positivi
L’Ecg significativamente alterato è segno di patologia
Quasi mai un’alterazione Ecg é patognomonica di una
specifica malattia; il suo significato dipende dal
contesto clinico, del quale l’esame rappresenta una
sola tessera, per quanto importante, dell’intero
mosaico. Un Ecg patologico deve tuttavia sempre
indurre ad eseguire approfondimenti diagnostici,
tenendo presente che …
 una singola cardiopatia può mostrare diversi
aspetti Ecg
 lo stesso aspetto Ecg può essere espressione
di diverse patologie
 nella fase acuta di una cardiopatia l’Ecg
mostra estrema dinamicità nel corso di brevi
periodi di tempo
 talora una diagnosi è possibile solo
eseguendo esami seriati nell’arco di ore / giorni
/ settimane
Dante Alighieri.
Divina
Commedia,
Paradiso; Canto
XXIII: 89-90.
…Non altrimenti
ferro disfavilla
Che bolle, come i
cerchi sfavilllaro.
 Pseudoischemia
 Piccoli voltaggi Ecg
 Ipertrofia (sovraccarico) ventricolare sinistro
 Ipertrofia ventricolare destra / Embolia
polmonare
 QT lungo, azione dei farmaci, alterazioni
elettrolitiche
Occlusione acuta di
a.circonflessa - prima
di angioplastica
Riperfusione efficace
dopo angioplastica
A
B
Infarto miocardico anteriore in fase iperacuta (A) e acuta (B)
Acute occlusione
of proximal left
anterior
descending artery
in evolving ST
elevation anterior
myocardial
infarction (arrow)
Jessup, M.
et al.
N Engl J Med 2003;
348:2007-2018
Aneurisma
ventricolare
sinistro
postinfartuale
Pericardite acuta
• sopraslivellamento ST diffuso, no segmentarietà
• concavità verso l’alto, sottoslivellamento tratto PR
PERICARDITE ACUTA: rapida evolutività. Quadri simili (anche
clinici) in altre patologie iperacute quali dissecazione aortica e
pancreatite
Pericardite
essudativa con
lieve versamento
pericardico
(freccia)
Ripolarizzazione •
•
precoce
•
Sopraslivellamento tratto ST a concavità superiore
Sopraslivellamento punto J
Onda T ampia e tendente alla simmetria
Plausibilissima una diagnosi di ischemia miocardica anteriore
estesa …
Qualunque cardiologo ipotizzerebbe (e farebbe bene) una stenosi
subocclusiva nel tratto prossimale dell’a.interventricolare anteriore
(freccia), da trattare mediante angioplastica coronarica ….
… ed invece questo paziente ha un’emorragia cerebrale
Subarachnoid
haemorrage
Closed Head
Trauma
Gunshot
By itself not a
controindication
to heart
transplant if
cerebral death
Halperin, J. L. et al. N Engl
J Med 1999;341:1829-1835
Ancora un quadro di pseudoischemia (ma qui ci aiuta
l’associata ipertrofia ventricolare) ….
MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA ASIMMETRICA
APICALE
Piccoli voltaggi: definiti da ampiezza massima del QRS < 5
mm nelle derivazioni periferiche, <10 mm nelle precordiali.
Attenzione alla taratura!
DESTROCARDIA
Onda P e QRS negativi in D1, positivi in
aVr; piccoli voltaggi V4 – V6
Insufficienza
Respiratoria /
Broncopneumopatia
Cronica
Ostruttiva /
Torace a botte
Obesità
Ipotiroidismo /
Mixedema
Immagine TC
di esteso
Enfisema
Sottocutaneo
post
traumatico
(frecce)
A 47-year-old homeless man presented to the emergency department 1 week after the onset of chest pain
Falda aerea in pericardio
“pneumopericardio”
Karoui M and Bucur P. N Engl J Med 2008;359:e16
Versamento pericardico
massivo (effusion, frecce) senza
tamponamento: il ventricolo
destro (RV) non è schiacciato
Versamento pericardico
Tamponamento cardiaco
Ventricolo destro virtuale,
compresso e schiacciato
dal versamento
Ventricolo sinistro
“Cuore a fiasca”
Versamento pericardico massivo
Esiti di
infarto
miocardico
anteriore
esteso
Amiloidosi cardiaca: le frecce indicano l’ispessimento delle
pareti del ventricolo sinistro con aspetto a vetro smerigliato
dovuto alla deposizione delle fibrille amiloidi
Ipertrofia ventricolare sinistra
Onda R in D1 + S in D3 > 25 mm
Onda S in V1 o V2 + R in V5 o V6 > 40 mm
Ipertrofia / sovraccarico • si associano alterazioni secondarie del tratto ST / onda T
ventricolare sinistro
• quadro più avanzato e/o concomitante coronaropatia
Pareti
ventricolari
sinistre ispessite
Cavità
ventricolare
Cardiopatia ipertensiva
Ipertrofia parietale concentrica ventricolare sx
Miocardiopatia ipertrofica: le frecce indicano l’ipertrofia “asimmetrica”
in quanto prevalente a livello del setto interventricolare.
Binder W et al. N Engl J Med 2005;353:824-832
Left
Ventricular
Dysfunction
Miocardiopatia
dilatativa, con
disfunzione sistolica del
ventricolo sinistro e
scompenso cardiaco
Congestive
Heart
Failure
Dec G and Fuster V.
N Engl J Med 1994;
331:1564-1575
Pinero A et al.
N Engl J Med 2005;
353:1976-1977
Insufficienza
mitralica
Stenosi valvolare aortica calcifica (cerchio rosso) con
ipertrofia ventricolare sinistra secondaria (freccia gialla)
ECO transesofageo
Insufficienza valvolare
aortica di grado severo
Azione digitalica: talora segno di efficace azione del farmaco,
più spesso di intossicazione (digossinemia >2 ng/ml)
Ipertrofia ventricolare destra
•
•
•
R dominante in V1, S predominante in V6
Deviazione assiale destra
Alterazioni ST-T precordiali destre
Ipertrofia ventricolare destra / Cuore polmonare
Ventricolo destro
Atrio destro
Ventricolo sinistro
Valvulopatia
mitralica:
Stenosi
mitralica
assai
calcifica
(frecce)
VS
VD
AD
AS
VD
AD
VS
Thrombus
Tronco a.polmonare
Embolia
• S1Q3T3 / modificazione dell’asse (> inferiore) / bassi voltaggi
polmonare
• blocco di branca destra / comparsa di alterazioni della ripolarizzazione
• tachicardia sinusale / fibrillazione atriale
• evolutività delle alterazioni / modificazione rispetto ai precedenti ECG
Intossicazione
acuta a scopo
suicida da farmaco
antiaritmico
(Propafenone =
Rytmonorm.
Azione analoga ha
la Flecainide =
Almarytm)
• lavanda gastrica
• monitoraggio
• Ca gluconato
• ev. pacemaker temporaneo
• supporto emodinamico se
necessario
Intossicazione da amiodarone:  bradicardia
 allungamento del tratto QT
(Amiodar, Cordarone)
 azione proaritmica con extrasistolia
Onda di
OSBORNE
Impastamento
del tratto
terminale del
QRS
IPOTERMIA
Annegamento, assideramento
Bradicardia estrema
Muscolo cardiaco ancora vitale!
Il paziente può ancora essere
salvato (inotropi vasopressori
pacemaker)
Ipokaliemia
• progressivo appiattimento onda T / fusione con onda U prominente
• aspetto T/U a “gobba di cammello” / “montagne russe”
• allungamento tratto QU (non tratto QT)
• sottoslivellamento tratto ST
Iperkaliemia
severa >8.5 mEq/l
• slargamento aberrante del complesso QRS • monitoraggio UTIC
• assenza di attività atriale
(rischio elevato TV/FV)
• onde T appuntite
• dialisi
Iperkaliemia
severa <8.0 mEq/l
• QRS più stretto, simil blocco di branca, FC più bassa
• assenza attività atriale, onde T appuntite
Iperkaliemia
>6.0 mEq/l
• assenza di attività atriale / fibrillazione atriale
• bradicardia / onde T appuntite con QRS normalizzato
• calcio gluconato - cloruro / atropina / pacemaker temporaneo
Iperkaliemia
>6.0 mEq/l
• bradicardia da fibrillazione atriale con blocco atrio
ventricolare totale
• QRS stretto / onde T appuntite
Iperkaliemia
<6.0 mEq/l
• inizia una parvenza di attività atriale, onda P
• QRS stretto / onde T meno appuntite
Iperkaliemia
• ritmo sinusale normofrequente, Ecg quasi normalizzato
• QRS stretto
<5.0 mEq/l
• onde T più dolci e meno simmetriche seppure ancora
aguzze
… There are
more things in
heaven and
earth, Horatio,
Than are dreamt
of in your
philosophy …”
HAMLET, Act I,
Scene V.
"Números e constelações em
Amor com uma Mulher",
JOAN MIRO’, 1941