UNIVERSITA’ DEGLI STUDI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CARDIOLOGICE TORACICHE E
VASCOLARI
CLINICA CARDIOLOGICA
Direttore Prof. S. Iliceto
INTERPRETAZIONE
DELL’ELETTROCARDIOGRAMMA
ENRICO CONGEDO
CORSO OPZIONALE ANNO ACCADEMICO 2008-2009
ECG
• INDICATORE INDIPENDENTE DI MALATTIA
CORONARICA
• RILEVATORE DI ALTERAZIONI CARDIACHE
–
–
–
–
–
DI TIPO ANATOMICO
EMODINAMICO
MOLECOLARE
IONICO
FARMACOLOGICO
• UTILE NELLA DIAGNOSI E TERAPIA DI NUMEROSE
CARDIOPATIE
• UTILE NELLA IDENTIFICAZIONE DEI DISTURBI DEL
RITMO
DEPOLARIZZAZIONE E REPOLARIZZAZIONE
A
B
SEQUENZA DI (A) DEPOLARIZZAZIONE E (B) RIPOLARIZZAZIONE DI UNA SINGOLA
CELLULA MUSCOLARE CARDIACA
POTENZIALE DI AZIONE
MONOFASICO
S. DALLA VOLTA: MANUALE DELLE
MALATTIE DEL CUORE E DEI VASI- 3°
ED., Mc Graw-Hill, 2005.
•Sulla curva del potenziale si
distinguono alcune fasi:
– Il periodo refrattario
assuloto che
corrisponde a un
potenziale < -50mV
– Periodo refrattario
relativo
– Periodo refrattario
effettivo, in cui le cellule
sono eccitabili ma
debolmente per cui lo
stimolo non è condotto.
– Periodo refrattario
totale, alla fine del quale
la cellula è totalmente
pienamente eccitabile
– La fase supernormale,
durante la quale la
cellula è in grado di
rispondere a stimoli
molto lievi.
L’ORIGINE DEL IMPULSO ELETTRICO E CONDUZIONE NEL
SISTEMA HIS-PURKINJE
ECG – LE DERIVAZIONI
ECG – LE DERIVAZIONI
ECG – LE DERIVAZIONI
ECG – LE DERIVAZIONI
LE DERIVAZIONI AUMENTATE
UNIPOLARI DEGLI ARTI
SISTEMA DI RIFERIMENTO ASSIALE FRONTALE MEDIANTE LA REGISTRAZIONE
CON LE DERIVAZIONI BIPOLARI (D1,D2,D3) E UNIPOLARI (aVR,aVL,aVF).
-90°
-60°
-120°
-30°
aVL
-150°
aVR
180°
0° I
Triangolo
TERRA di Einthoven
150°
30°
120°
III
90°
aVF
60°
II
Prospettive verticale ed orizzontale delle derivazioni: le derivazioni degli arti osservano
il cuore sul piano verticale e le derivazioni precordiali sul piano orizzontale.
RELAZIONI ANATOMICHE DELLE
DERIVAZIONI NELL’ECG A 12 DERIVAZIONI
• D2, D3, aVF: osservano la
superficie inferiore del
cuore
• V1 – V4: la superficie
anteriore
• D1, aVL, V5 – V6: la
superficie laterale
• V1, aVR: l’atrio destro e la
cavità del ventricolo sinistro
ELETTROCARDIOGRAMMA
Correlazione tra gli eventi elettrici che si verificano nel cuore ed i
caratteristici segni e forme che si disegnano durante la scrittura del tracciato
elettrocardiografico sulla carta millimetrata. Sull’asse verticale misuriamo il
voltaggio, o altezza in millimetri (1 mm=1 piccolo quadrato=0.1mV). Sull’asse
orizzontale misuriamo il tempo in sec (0.04sec=1 piccolo quadrato).
SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACA
A. l’impulso elettrico inizia nel
nodo SA quindi si diffonde
negli atri (1 e 2). Dopo un
ritardo attraverso il nodo AV
(3), la conduzione continua
attraverso il fascio di His
nelle branche dx e sx (4) per
raggiungere le fibre del
Purkinje e stimolare la
contrazione delle cellule
miocardiche.
B. corrispondenti forme
dell’ECG (1) l’attività del
nodo SA non genera alcuna
deflessione (2)l’onda P
descrive la depolarizzazione
degli atri. (3) ritardo nel nodo
AV (4)depolarizzazione dei
ventricoli genera il
complesso QRS. L’onda T
rappresenta la
ripolarizzazione ventricolare.
DEPOLARIZZAZIONE ATRIALE
La depolarizzazione atriale viene espressa dall’onda P, la prima deflessione
elettrocardiografica di ciascun ciclo cardiaco normale.
DEPOLARIZZAZIONE ATRIALE
• L’onda di depolarizzazione ha origine nel nodo SA e quindi si
propaga agli atri, prima al destro, poi al sinistro.
ECG – CARATTERISTICHE
DELL’ONDA P
•
•
•
•
•
Positiva nelle derivazioni D1 e D2
Meglio visibile in D2 e V1
Bifasica (+/-) in V1
Di durata inferiore a 3 piccoli quadrati
In ampiezza inferiore a 2.5 piccoli
quadrati
INGRANDIMENTO ATRIALE SX
ECG – SEGMENTO ED INTERVALLO PR
Il segmento PR, indica sull’ ECG la propagazione dell’impulso attraverso il
nodo AV, il fascio di His, e le due branche. L’intervallo PR, comprende l’onda
P ed il segmento PR. Questo intervallo (compreso normalmente tra 0.12-0.20
sec)esprime il tempo di conduzione dell’impulso elettrico dagli atri ai
ventricoli.
BLOCCO AV DI I° GRADO
• Il blocco AV di I° grado può riscontrarsi
nella normalità
• Cause di blocco di conduzione AV
– Ischemia o infarto miocardico
– Degenerazione del sistema di conduzione
– Infezione (p.es. malattia di Lyme)
– Disordini immunologici (LES)
– Chirurgia
– Patologie congenite
DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
La depolarizzazione di ambedue i ventricoli è espressa dal complesso QRS.
L’onda R è la prima deflessione positiva (cioè rivolta verso l’alto rispetto alla
linea isoelettrica) del complesso QRS. Una deflessione negativa (cioè rivolta
verso il basso rispetto alla linea isoelettrica) che precede l’onda R viene
definita onda Q. Una deflessione negativa che segue l’onda R è definita onda
S, e rappresenta la parte terminale del complesso QRS. La durata normale del
complesso QRS≤0.10 sec.
ATTIVAZIONE VENTRICOLARE (COMPLESSO QRS)
Depolarizzazione ventricolare registrata
dagli elettrodi aVL e aVF.
A. nello stato di riposo non si registra
alcun potenziale elettrico.
B. la prima area a depolarizzarsi è il lato sx
del setto interventricolare; ne risultano
forze elettriche che si allontanano da
aVL (deflessione negativa sull’ECG) e si
dirigono verso aVF (deflessione
positiva)
C. e D. la depolarizzazione continua; le
forze della parete spessa del ventricolo
sx prevalgono su quelle del dx, cosi il
vettore elettrico si orienta a sx, verso
aVL (deflessione positiva) e lontano da
aVF (deflessione negativa).
E. a depolarizzazione completa la cellula
riacquista la condizione di riposo e
pertanto non viene registrato alcun
potenziale (voltaggio) elettrico.
ATTIVAZIONE VENTRICOLARE (COMPLESSO QRS)
Sequenza di depolarizzazione
registrata dalle derivazioni
precordiali.
A. – D. La depolarizzazione inizia
sul lato sx del setto e le forze
progrediscono posteriormente
verso il ventricolo sx. Pertanto,
V1, che è una derivazione
anteriore, registra una
deflessione iniziale rivolta verso
l’alto, seguita da un onda rivolta
verso il basso, mentre V6, una
derivazione posteriore, inscrive
l’opposto.
E. Modello normale del QRS da V1 a
V6: l’onda R diviene
progressivamente più alta, e
l’onda S meno profonda.
FATTORI CHE INFLUENZANO
L’AMPIEZZA DEL COMPLESSO QRS
• La massa miocardica
• Il vettore risultante di depolarizzazione
• Spessore e proprietà dei tessuti circostanti il
miocardio
• Distanza tra l’elettrodo e il cuore
La massa miocardica del ventricolo sx determina
grande ampiezza delle onde nell’ipertrofia
ventricolare sx.
Al contrario il versamento pericardico, l’enfisema,
oppure l’obesità, aumentano la resistenza al flusso
di corrente e pertanto determinano una riduzione
dell’ampiezza delle onde registrate dall’ECG
RIPOLARIZZAZIONE
VENTRICOLARE – TRATTO ST
Il tratto ST va dalla fine del complesso QRS all’inizio del onda T. Esso
rappresenta la fase più precoce della ripolarizzazione di entrambi i ventricoli.
Il tratto ST coincide normalmente con la linea isoelettrica, cioè non è mai al
di sopra o al di sotto di questa e pertanto sullo stesso piano orizzontale del
segmento TP. Il punto in corrispondenza del quale il tratto ST incontra il
complesso QRS e denominato punto J (junction=giunzione).
VARIANTI NORMALI DEL
SEGMENTO ST
Cambiamenti della morfologia del segmento ST attraverso le derivazioni
precordiali.
ESEMPIO DI ST SOPRASLIVELLATO (HIGH TAKE-OFF)
SEGMENTO ST PATOLOGICO
RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLAREONDA T
La parte terminale della ripolarizzazione di ambedue i ventricoli, da origine
sull’ECG all’onda T. Questa, insieme al tratto ST, e un sensibile indicatore delle
condizioni del miocardio ventricolare.
La ripolarizzazione atriale invece, per la scarsa entità dei sui voltaggi e pre il
fatto di coincidere con il QRS, è raramente visibile.
DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE
VENTRICOLARE- INTERVALLO QT
L’intervallo QT comprende il complesso QRS, il tratto ST e l’onda T
ONDA U
Evidente onda U nelle derivazioni V1-V3 in un soggetto con ipokaliemia. Le
onde U risultano dalla ripolarizzazione delle cellule miocardiche tra
l’endocardio ed epicardio, e il sistemA His-Purkinje.
Onde U prominenti si ritrovano in atleti!
INTERVALLO
NORMALE
RIDOTTO
AUMENTATO
PR
0.12-0.20 sec
Pre-eccitazione
Ritmo giunzionale
Blocco AV I° grado
QRS
<0.10 sec
QT
QTc≤0.44 sec
QTc=QT/(V (R-R))
Blocchi di branca
Extrasistole ventricolare
Tossicità da farmaci
(chinidina e simili)
Iperkaliemia severa
Ipercalcemia
Tachicardia
Ipocalcemia
Ipokaliemia (intervallo QU)
Ipomagnesemia
Ischemia miocardica
QT lungo congenito
Tossicità da farmaci (es.,
chinidina)
DETERMINAZIONE DELLA FREQUENZA
CARDIACA DALL’ECG
La frequenza cardiaca e di circa 60 BPM.
ESEMPIO DI CALCOLO DELL’ ASSE
ELETTRICO
• L’asse viene calcolato utilizzando il
sistema di riferimento esassiale
• Il QRS con maggiore ampiezza si
osserva nella derivazione ECG in cui
punta l’asse del QRS
• Il QRS maggiormente negativo si
osserva nella derivazione ECG che
risulta esattamente opposta alla
direzione in cui punta l’asse del QRS
• Un QRS isodifasico (formato da una
deflessione + e una – di pari
voltaggio) si trova nella derivazione
ECG perpendicolare rispetto all’asse
del QRS
ESEMPIO DI CALCOLO DELL’ ASSE
ELETTRICO
CALCOLO DELL’ASSE UTILIZANDO IL COMPLESSO
QRS CON IL MAGGIOR VOLTAGGIO
Il QRS in D3 mostra il maggior voltaggio. Il voltaggio è negativo quindi il
vettore medio QRS si sta allontanando da D3 in direzione opposta, -60°.
ASSE CARDIACO NORMALE E
IN CONDIZIONI PATOLOGICHE
CONDIZIONI PATOLOGICHE PER LE QUALI E’ UTILE
LA DETERMINAZIONE DELL’ASSE CARDIACO PER LA
DIAGNOSI
•
•
•
•
Difetti di conduzione: emiblocco anteriore sx
Ipertrofia ventricolare: dx e/o sx
Tachicardie ventricolari complesse
Difetti congeniti del cuore: patologie dei
cuscinetti endocardici
• Preeccitazione ventricolare: WPW
• Embolia polmonare
METODO DI INTERPRETAZIONE
DELL’ECG A 12 DERIVAZIONI
• Determinazione della frequenza e ritmo
cardiaco
• Calcolo del PR in D2
• Calcolo dell’intervallo QRS
• Calcolo dell’asse cardiaco
• Verifica della presenza di un
sopraslivellamento o una depressione del
segmento ST superiore a 1 mm
• Valutazione delle onde T; devono essere
positive in tutte le derivazioni eccetto
aVR,V1, e talora D3
• In assenza di anomalie, l’ECG è da
considerarsi NORMALE