ELETTROCARDIOGRAMMA
(ECG O EKG) NORMALE
Giuseppe Biondi Zoccai
Divisione di Cardiologia, Università di Torino
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Electrocardiography is the graphical display of
electrical potential differences of an electric field
originating in the heart as recorded at the body
surface.
ECG continues to be the most commonly used
laboratory procedure for the diagnosis of heart
disease. The procedure is safe, simple, and
reproducible; the record lends itself to serial
studies; and the relative cost is minimal.
Circulation 2001;104:3169 –3178
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Registrazione
• Galvanometro: strumento che registra la differenza di
potenziale tra 2 elettrodi (positivo e negativo)
• Derivazione: l’insieme di 2 elettrodi applicati in un
campo elettrico
• Asse della derivazione: linea immaginaria che unisce i
due elettrodi
• Derivazione bipolare: entrambi gli elettrodi sono situati
nel campo
• Derivazione unipolare: l’elettrodo negativo (chiamato
indifferente) è a potenziale zero; l’elettrodo positivo è
chiamato esplorante
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ELETTROCARDIOGRAFIA
POSIZIONE DEGLI ELETTRODI
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V1
V2
V3
V4
V5
V6
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4° SPAZIO INTERCOSTALE,
4° SPAZIO INTERCOSTALE,
A META’ TRA V2 E V4
5° SPAZIO INTERCOSTALE,
STESSO LIVELLO DI V4,
STESSO LIVELLO DI V4,
MARGINOSTERNALE DESTRA
MARGINOSTERNALE SINISTRA
EMICLAVEARE
ASCELLARE ANTERIORE
ASCELLARE MEDIA
Derivazioni bipolari e unipolari
Friedman 1-4
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ECG 4 REGOLE
• ELETTRODI IN SEDE CORRETTA
• BUON CONTATTO CON CUTE (sfregare
la cute sino ad arrossamento, no “pasta”)
• NO “FILTRI “
• COGNOME NOME, DATA, ORA
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ELETTROCARDIOGRAMMA STANDARD
• 12 Derivazioni
• 6 dagli arti “periferiche” (piano frontale):
– 3 bipolari: D1, D2, D3
– 3 unipolari: aVR, aVL, aVF
• 6 precordiali unipolari (piano orizzontale):
V1, V2, V3, V4, V5, V6
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Derivazioni Bipolari
D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro (positivo)
D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistra
D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistra
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Derivazioni Unipolari
aVR registra il potenziale dal braccio destro
aVL registra il potenziale dal braccio sinistro
aVF registra il potenziale dalla gamba sinistra
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Derivazioni Precordiali (unipolari)
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DENOMINAZIONI DELLE ONDE
P: la deflessione prodotta dalla attivazione atriale.
QRS: l’insieme delle deflessioni prodotte dall’attivazione dei ventricoli; si
dividono in:
Q
ogni deflessione iniziale negativa
R
ogni deflessione positiva
S
ogni deflessione negativa che segue l’onda R.
R’
una eventuale seconda deflessione positiva.
QS
una unica deflessione negativa
Si utilizzano lettere maiuscole (Q,R,S) per indicare le deflessioni di ampiezza
superiore ai 5 mm, lettere minuscole (q,r,s) per quelle di ampiezza inferiore.
T: la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione ventricolare.
U: la deflessione che può seguire la onda T.
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DENOMINAZIONI DEGLI INTERVALLI
P-Q o P-R: dall’inizio della P, all’inizio del QRS
S-T dalla fine del QRS all’inizio della T
Q-T dall’inizio del QRS alla fine della T
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ECG
Il segnale elettrico è proporzionale alla massa
di cellule miocardiche

la P è piccola in confronto al QRS perché la
massa atriale è molto minore di quella
ventricolare
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ECG: REGISTRAZIONE
• Il segnale può venire amplificato a piacere,
ma lo standard è
1 mm (1 quadratino) = 0,1 mV
• Lo scorrimento della carta (monitor) è
regolabile a piacere, ma lo standard è
25 mm al secondo, il che significa che
1 mm (1 quadratino) = 0,04 sec.
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PERCHE’ ONDE
POSITIVE e NEGATIVE?
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PROCESSO DI ATTIVAZIONE
++++
++++
FASE 4 (quiescenza)
++++++++++++++
--------------------------------------++++++++++++++
corrente
++++
++++
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-
-------------------++++++++++++++ ++++++++++++++
--------------------
++++
FIBRA COMPLETAMENTE
DEPOLARIZZATA
-
++++
DURANTE
DEPOLARIZZAZIONE
---------- +++++++
++++++++ -------++++++++------------------ +++++++
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Quando la depolarizzazione si muove verso il polo positivo,
lungo la stessa direzione dell’asse della derivazione, sull’ecg
si osserva una deflessione positiva
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Quando la depolarizzazione ha una direzione obliqua rispetto
all’asse della derivazione, sull’ecg si avrà una deflessione
positiva meno marcata
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Se la depolarizzazione ha direzione perpendicolare non
si osservano deflessioni
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Quando infine la depolarizzazione è diretta verso il polo
negativo, avrò deflessioni più o meno negative in relazione
alla direzione della depolarizzazione rispetto all’asse della
derivazione.
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Rapporto tra processo di depolarizzazione (attivazione) di
atri e ventricoli e onde dell’ECG
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Tempi (in centesimi di secondo) di depolarizzazione
(attivazione) di atri e ventricoli
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ATTIVAZIONE (depolarizzazione) ATRIALE
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ATTIVAZIONE (depolarizzazione) DEI VENTRICOLI
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Come si legge un ECG
1.
Onde atriali s/n
•
Sinusali s/n
•
Durata, ampiezza, forma
2.
Rapporto onde atriali /QRS (1/1 2/1 , nessun rapporto…)
3.
Intervallo P-Q: durata
4.
QRS
•
durata, asse
•
onde Q anomale,
•
ampiezza onde R/S
5.
Segmento S-T isoelettrico?
6.
Onda T positiva dove QRS positivo?
7.
Intervallo QT: durata
8.
Onde U?
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MISURE ELETTROCARDIOGRAFICHE
Linea isoelettrica
0.20 msec
varia con FC
0,08 msec
a = ampiezza (mV)
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d = durata (sec.)
Asse QRS
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L’ASSE ELETTRICO DEL QRS (1)
Rappresenta la direzione del fronte di attivazione “media” delle fibre cardiache
Come si determina:
1.
2.
3.
Stabilire in quale derivazione frontale la somma algebrica delle deflessioni del
QRS si avvicina maggiormente a zero  l’asse sarà all’incirca ad angolo retto
rispetto a questa derivazione
Esaminare il QRS nella derivazione perpendicolare rispetto a quella in cui la
somma algebrica era prossima allo zero; dovrà avere una deflessione dominante
positiva o negativa  se è positiva, l’asse si dirigerà in questa derivazione, se è
negativa, si dirigerà in senso opposto
Ritornare alla prima derivazione: la somma algebrica è precisamente zero?
–
Se è leggermente positiva, l’asse dovrà in parte dirigersi verso questa
derivazione  modificare la stima iniziale di circa 15° verso la direzione
considerata per prima
–
Se è leggermente negativa, l’asse dovrà in parte dirigersi in direzione opposta
 modificare la stima iniziale di circa 15° in direzione opposta rispetto a
quella considerata per prima
–
Se è esattamente zero, l’asse è corretto.
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L’ASSE ELETTRICO DEL QRS (2)
Normale: compreso tra –30° e
+90°
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RIPOLARIZZAZIONE NORMALE
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Intervallo QT e Frequenza Cardiaca:
QT corretto (QTc)
QTc
> 440ms M, > 460 F
Formula di Bazett:
QTc = QT RR (in sec.)
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NOMOGRAMMA
DURATA
INTERVALLO QT
in rapporto a
FREQUENZA
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SORGENTI DI ERRORE
• POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI (IN
PARTICOLARE PRECORDIALI)
• FATTORI DI CALIBRAZIONE ERRATI (Mv e sec.)
• INTERFERENZE ELETTRICHE (50 HZ E
POTENZIALI MUSCOLARI)
• OSCILLAZIONI DELLA LINEA ISOELETTRICA
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ARTEFATTI: TREMORI MUSCOLARI
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ARTEFATTI: INTERFERENZA DA 50 Hz
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ARTEFATTI: cattivo contatto elettrodo-cute
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DESTROCARDIA TECNICA
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VARIANTI NORMALI
Aritmia sinusale fasica
anni 15
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VARIANTI NORMALI
Wandering pacemaker
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ESERCIZI
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Derivazioni bipolari
D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e
quello sinistro, designato come polo positivo
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Derivazioni bipolari
D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la
gamba sinistra
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Derivazioni bipolari
D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la
gamba sinistra
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Derivazioni unipolari
aVR registra il potenziale tra il braccio destro e il punto medio
della linea che unisce il braccio sinistro e gamba sinistra
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Derivazioni unipolari
aVL registra il potenziale tra il braccio sinistro e il punto medio
della linea che unisce il braccio destro e la gamba sinistra
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Derivazioni unipolari
aVF registra il potenziale tra la gamba sinistra e il punto medio
della linea che unisce il braccio sinistro e il braccio destro
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• Operators recording ECGs should ensure
that chest leads are placed in the proper
position and electrodes make good skin
contact to minimize artifacts.
• Standard settings of 25 mm per sec and 10
mm per mV should be used
Circulation 2001;104:3169 –3178
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velocità carta 25 mm/sec 1mm = 40 msec
velocità carta 50 mm/sec 1mm = 20 msec
velocità carta 10 mm/sec 1mm = 100 msec
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PER SAPERNE di PIU’
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La cellula a riposo è polarizzata
(interno neg., esterno pos.)
Membrana cellulare: alta resistenza
Friedman 1-1
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Se la cellula viene stimolata, la resistenza della
membrana si abbassa.
Le cariche elettriche + migrano all’interno e le
cariche - all’esterno:
Depolarizzazione o Attivazione
Friedman 1-2
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Durante la depolarizzazione, istante per istante c’è un
“confine”tra porzione di fibrocellula a riposo e porzione
depolarizzata.
Al fronte di attivazione avremo una serie di dipoli lungo
tutta la superficie cellulare (tridimensionale!). Questa
serie di dipoli può essere rappresentata da un singolo
dipolo equivalente
Friedman 1-2
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Depolarizzazione
o
Attivazione
di una fibrocellula
o fascio muscolare
Friedman 1-2
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Depolarizzazione
o
Attivazione
di un fascio
muscolare
Friedman 1-2
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Ripolarizzazione
di un fascio
muscolare
Friedman 1-3
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Registrazione
• Galvanometro: strumento che registra la differenza di
potenziale tra 2 elettrodi (positivo e negativo)
• Derivazione: l’insieme di 2 elettrodi applicati in un
campo elettrico
• Asse della derivazione: linea immaginaria che unisce i
due elettrodi
• Derivazione bipolare: entrambi gli elettrodi sono situati
nel campo
• Derivazione unipolare: l’elettrodo negativo (chiamato
indifferente) è a potenziale zero; l’elettrodo positivo è
chiamato esplorante
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Registrazione
• Elettrogramma: registrazione di forze elettriche generate
da più cellule muscolari (fascio muscolare –strip)
• Elettrocardiogramma: registrazione dell’attività elettrica
generata dal cuore
• Per convenzione, le forze positive generano una
deflessione all’insù; quelle negative, all’ingiù
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Derivazioni bipolari e unipolari
Friedman 1-4
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Potenziali registrati da derivazioni unipolari durante depolarizzazione e
ripolarizzazione
EEN elettrodo endocardico EEP elettrodo epicardico
Friedman 1-5
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Effetto della distanza tra elettrodo esplorante e
ampiezza della deflessione registrata
Friedman 1-6
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Relazione tra asse della derivazione e
grandezza della deflessione registrata
Friedman 1-7
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Stimolazione simultanea di 2 fasci
muscolari nella stessa direzione
Friedman 1-8
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Stimolazione simultanea di 2 fasci
muscolari in direzione opposta
Friedman 1-9
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Deflessione intrinseca
Friedman 1-10
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Fattori
che alterano
la ripolarizzazione
Friedman 1-11
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Ischemia
Friedman 1-12
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Lesione subepicardica
Friedman 1-13
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Lesione subepicardica
Friedman 1-14
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Lesione subendocardica
Friedman 1-15
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