Morfologia fondamentale dell’ECG
R
ST
P
T
Linea isoelettrica
Q S
N.B. linea isoelettrica è il livello
orizzontale di registrazione nel
momento in cui non vi è attività
cardiaca cioè tra T-P
P-Q
QRS
QT
1.
2.
3.
4.
Documentazione (dati anagrafici, data di
registrazione, quesito clinico)
Controllo di qualità della registrazione (spostamenti
della linea isoelettrica di base, tremori muscolari,
artefatto da corrente alternata)
Segnale di calibrazione (calibrazione standard 10
mm/1mV)
Interpretazione
1.
Ritmo del cuore
2.
Morfologia delle deflessioni
a) analisi onda P
b) analisi del QRS
c) analisi dell’onda T
d) analisi del segmento ST
1) Analizzare il ritmo
2) Analizzare la morfologia del QRS nelle precordiali
1)
2)
3)
4)
5)
V1 deve avere un rS
V6 deve avere un qR (ammessi anche complessi R,
qRs ed Rs)
Ampiezza r deve aumentare da V1 a V6 (ma può
ridursi da V5 a V6 o da V4 a V5 a V6)
La S è di solito più profonda in V2 che in V1, poi si
riduce e può essere ancora presente in V6
La deflessione iniziale del QRS deve essere positiva
nelle precordiali destre, poi lascia posto ad una Q
(se non è in V6, cercare in D1 o aVL)
1) Analizzare le dimensioni del QRS nelle precordiali
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Durata non superiore a 0.10 secondi
Almeno una R > 8 mm
R più ampia non > 27 mm
S più profonda non > 30 mm
R+S non > 40 mm
Ampiezza q non superiore a ¼ della R successiva
Q durata non > 0.04 secondi
1) Analizzare le dimensioni della T nelle precordiali
V1: Positiva, negativa, difasica o piatta (a meno che
non fosse positiva in passato)
2) V2: positiva, negativa, difasica o piatta (a meno che
non fosse positiva in passato o a meno che V1 non
sia positiva)
3) V3-V6: deve essere positiva. Ampiezza > 1/8 e
minore 2/3 onda R della stessa derivazione
1)
1) Analizzare le dimensioni del segmento ST nelle
precordiali
1)
Non deve deviare > 1 mm al di sopra o al di sotto
della linea isoelettrica (regola non rigida in V1 e V2)
1) Analizzare il QRS nelle derivazioni degli arti
Q in aVL, DI, DI e avF: non > ¼ della R seguente e
di durata inferiore a 0.04
2) L’onda R non deve superare 13 mm in aVL e 20 mm
in aVF
3) Asse del QRS sul piano frontale: compreso tra -30°
e +90°
1)
1) Analizzare la T nelle derivazioni degli arti
1)
Asse medio della T: non deve divergere di > 45°
rispetto all’asse del QRS
2) Analizzare il segmento ST nelle derivazioni degli
arti
1)
Non deve deviare > 1 mm al di sopra o al di sotto
della linea isoelettrica (regola non rigida in V1 e V2)
Cardiopatia ischemica
1) Voltaggio minimo: almeno una R nelle precordiali
> 8 mm
2) Voltaggio massimo: R più alta nelle precordiali
non > 27 mm; S più profonda nelle precordiali
destre non > 30 mm. Somma tra R più alta ed S
più profonda non > 40 mm.
3) Durata massima: non sopra 0.10 (2 quadratini e
mezzo)
4) Dimensione q: durata patologica se > 0.04 (1
quadratino); altezza patologica se profondità > ¼
della R della stessa derivazione
5) Tempo di attivazione: dove presente nelle
precordiali, qR non > a 0.04
Le alterazioni del QRS possibili sono:
 Onda R di voltaggio ridotto rispetto a quanto
atteso in una determinata area
 Onde Q anormali
Entrambe sottendono una perdita di positività
del miocardio necrotico
Criteri di normalità QRS precordiali
•Incremento progressivo onda r da V1 a V6
•V6 e in minor misura V5, più distanti dal cuore
degli altri elettrodi, possono avere R meno alte
che in V4
•Diminuzione progressiva onda S da V1-V6
rS
V1
rS
V2
RS
V3
Rs
V4
qR
qR
V5
V6
V6
V5
V4
V1
V2
V3
rS
V1
rS
V2
RS
V3
Rs
V4
qR
qR
V5
V6
V6
V5
V4
V1
V2
V3
rS
V1
rS
V2
RS
V3
Rs
V4
qR
qR
V5
V6
V6
V5
V4
V1
V2
V3
rS
V1
rS
V2
RS
V3
Rs
V4
qR
qR
V5
V6
- 150°
- 30°
0°
aVL
aVR
D1
aVF
D2
D3
+ 120°
+90°
+ 60°
- 150°
- 30°
0°
aVL
aVR
D1
aVF
D2
D3
+ 120°
+90°
+ 60°
 Riduzione di voltaggio della R (se il dato è
dimostrabile con sicurezza, ad es. dal
confronto con un precedente ECG)
 Onde Q anormali
 Riduzione voltaggio R in presenza di Q
anormali
 Complessi QS
 Segmento ST: definito dal termine del QRS all’inizio
onda T
 Non deve deviare più di 1 mm al di sopra o al di sotto
della linea isoelettrica in nessuna derivazione
ST
Isoelettrica
Le alterazioni del tratto ST possibili sono:
 Sopraslivellamento
 Sottoslivellamento
Si sviluppano nelle fasi iniziali
 V3-V6 : sempre positive, l’inversione dell’onda T è




sempre anormale
V1: 80% adulti normali ha un’onda T positiva, il 20%
piatta o invertita
V2: 95% adulti normali ha un’onda T positiva, il 5%
piatta o invertita
In genere onde T e QRS nelle derivazioni agli arti
sono concordanti
Ampiezza non < 1/8 e non superioe 2/3 della R che
precede, in V3-V6
Le alterazioni dell’onda T possibili sono:
 Appiattimento
 Difasismo
 Inversione
 Aumento dell’ampiezza
Si sviluppano nelle fasi iniziali
 Infarto anteriore:
 Antero settale: V1, V2, V3
 Anteriore: Alcune tra V1-V3 + alcune tra V4-V6
 Antero laterale: V4-V6, D1, aVL
 Anteriore esteso: V1-V6, D1, aVL
 Laterale alto: aVL
 Infarto inferiore
 Inferiore: D2, D3, aVF
 Infero-laterale (= apicale): D2, D3, aVF, V5, V6 e a volte
anche D1 e aVL
 Infero settale: D2, D3, aVF, V1-V3
 Infarto posteriore: V1, V2 (modificazioni opposte a
quelle delle abituali altre sedi)
 Infarto subendocardico: qualsiasi derivazione (di solito
diverse derivazioni)
 Appiattimento onde T
 Inversione onde T
 T di ampiezza anormale
 Normalizzazione di modificazioni primarie dell’onda




T
Sottoslivellamento discendente ST
Sottoslivellamento orizzontale ST
Sopraslivellamento ST
Associazione di più segni
NO ST ELEVATION
ST ELEVATION
NSTEMI
UNSTABLE ANGINA
MYOCARDIAL INFARCTION
NQMI
QwMI
Braunwald EB, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular
medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1997
Caso 1
Caso 8
Caso 19
Caso 22
Caso 24
Caso 32
Caso 44
Caso 35
Caso 38