SEZIONE PUGLIA
IL DOLORE TORACICO
E LE SINDROMI
CORONARICHE ACUTE
IN MEDICINA D’URGENZA
Settembre- ottobre 2010
Interpretazione ECG nelle S.C.A.
Paola Caporaletti
Domande chiave
1.
2.
3.
4.
5.
6.
E’ presente attività elettrica?
Qual è la frequenza ventricolare?
Il ritmo è regolare o irregolare?
Il QRS è stretto o largo?
E’ presente attività atriale?
Qual è la relazione tra attività atriale e
ventricolare?
Domande chiave
1. E’ presente attività elettrica?
2.
3.
4.
5.
6.
Qual è la frequenza ventricolare?
Il ritmo è regolare o irregolare?
Il QRS è stretto o largo?
E’ presente attività atriale?
Qual è la relazione tra attività atriale e
ventricolare?
1)
E’ presente attività elettrica?
SI
NO
Ci sono complessi QRS?
Conferma?
Verifica apparecchiatura
NO
Attività elettrica irregolare?
( Complessi rapidi,irregolari,bizzarri
e con diversa ampiezza )
FIBRILLAZIONE
VENTRICOLARE
ecg piatto
(lievi ondulazioni di base)
SI
A S I S T O L I A
Attività atriale presente
ASISTOLIA con onde P
Domande chiave
1. E’ presente attività elettrica?
2. Qual è la frequenza ventricolare?
3.
4.
5.
6.
Il ritmo è regolare o irregolare?
Il QRS è stretto o largo?
E’ presente attività atriale?
Qual è la relazione tra attività atriale e
ventricolare?
2)
Qual’ è la frequenza ventricolare?
Frequenza ventricolare normale = 60 – 100 bpm
< 60 bpm
BRADICARDIA
> 100 bpm
TACHICARDIA
1 quadrato grande
=
5 mm (a 10mm/mV)
5 quadrati grandi
=
1 sec ( a 25mm/sec )
2) Qual’ è la frequenza ventricolare?
M E T O D I
300 : n°dei quadrati grandi compresi tra 2 QRS successivi
Se ritmo irregolare
n°di QRS compreso in intervallo definito in sec (es. 50
quadrati=10 sec) e moltiplicare per ottenere la freq. al min
Metodo rapido
300
100 60
150 75 50
Domande chiave
1. E’ presente attività elettrica?
2. Qual è la frequenza ventricolare?
3. Il ritmo è regolare o irregolare?
4. Il QRS è stretto o largo?
5. E’ presente attività atriale?
6. Qual è la relazione tra attività atriale e
ventricolare?
3) Il ritmo è regolare o irregolare ?
Valutazione intervallo R - R
irregolare
Irregolarmente
irregolare
Fibrillazione
atriale
Extrasistoli
Domande chiave
1. E’ presente attività elettrica?
2. Qual è la frequenza ventricolare?
3. Il ritmo è regolare o irregolare?
4. Il QRS è stretto o largo?
5. E’ presente attività atriale?
6. Qual è la relazione tra attività atriale e
ventricolare?
4) Il QRS è stretto o largo ?
Durata normale < 0,12 sec = 3 quadrati piccoli
Se QRS > 0,12 sec
• Origine ventricolare
• Origine sopraventricolare con conduzione
aberrante (es blocco di branca)
Domande chiave
1.
2.
3.
4.
E’ presente attività elettrica?
Qual è la frequenza ventricolare?
Il ritmo è regolare o irregolare?
Il QRS è stretto o largo?
5. E’ presente attività atriale?
6. Qual è la relazione tra attività atriale e
ventricolare?
5 ) E’ presente attività atriale ?
Ricerca delle onde P
visibili
Frequenza, regolarità, morfologia
(P pos in DII e AVF)
( DII e V1 )
Non visibili
Non presenti
Nascoste dal QRS
Nascoste da onde T
Ricorda che….
Onde F ( a dente di sega )
Flutter atriale
Domande chiave
1.
2.
3.
4.
5.
E’ presente attività elettrica?
Qual è la frequenza ventricolare?
Il ritmo è regolare o irregolare?
Il QRS è stretto o largo?
E’ presente attività atriale?
6. Qual è la relazione tra attività
atriale e ventricolare?
6) Qual è la relazione tra attività
atriale e ventricolare?
Ogni P è seguita dal QRS?
SI
Valutazione dell’intervallo P R
Durata normale fra 0,12 e 0,20 sec
> 0,20 sec
BAV 1°grado
6) Qual è la relazione tra attività
atriale e ventricolare ?
Ogni P è seguita dal QRS?
NO
Mai
Non sempre
BAV DI 3°
BAV DI 2°
Non vi è relazione tra onde P e QRS
Onde P non sempre seguite da QRS
Tipo Mobitz 1 :
ciclico allungamento progressivo del PR
sino a P non seguita da QRS.
Tipo Mobitz 2 :
onde P non seguite da QRS, ma intervallo PR costante
in tutti i battiti condotti
Domande chiave
1.
2.
3.
4.
5.
6.
E’ presente attività elettrica?
Qual è la frequenza ventricolare?
Il ritmo è regolare o irregolare?
Il QRS è stretto o largo?
E’ presente attività atriale?
Qual è la relazione tra attività atriale e
ventricolare?
7. Ci sono alterazioni del tratto ST o
dell’onda T?
TRATTO ST
Cosa identificare:
quantità di sopra- o sottoslivellamento in millimetri
relativamente al tratto TP (dalla fine dell’onda T all’inizio
dell’onda P)
ST normale:
isoelettrico
da 0,5 mm al di sotto sino a 1 mm al di sopra della
linea di base
ONDA T
Cosa identificare:
Ampiezza in mm dalla linea di base al picco o valle
dell’onda T
ONDA T NORMALE
< 6 mm in arti
< 10 mm precordiali
Onda T
Cosa identificare:
Morfologia : positiva,invertita,bifasica,piatta,a tenda…
ONDA T NORMALE
POS IN I II V3-V6
INVERTITA IN aVR V1
può essere positiva, piatta o bifasica in III, aVL, aVF, V1, V2
Onda T
Cosa identificare:
Morfologia : positiva,invertita,bifasica,piatta,a tenda…
ONDA Q
Cosa misurare:
Durata in secondi dall’inizio alla fine dell’onda Q
Profondità
ONDA Q NORMALE
Durata < 0,03 sec eccetto
in aVRnV1 e V2
Profondità < 25%
dell’onda R
ONDA Q
ONDA Q
PATOLOGICA
Durata > 0,04 sec
Profondità > 25% dell’onda R
Modificazioni ST in ischemia acuta
• Nuovi ST , al punto J, in 2 derivazioni contigue
> 2 mm (0,2 mV) negli uomini
o
> 1.5 mm (0,15 mV) nelle donne V2 – V3
e/o
> 1 mm (0,1 mV) nelle altre derivazioni
• Nuovi ST orizzontali o discendenti > 0,5 mm in
almeno 2 derivazioni contigue
Modificazioni onda T in ischemia acuta
• Onde T invertite
> 1 mm in 2 derivazioni contigue con onda R
predominante o rapporto R/S > 1
• Onde T appuntite, giganti
• Positivizzazione di onde T precedentemente
negative (comparazione con ECG 12D
precedente)
ECG di un paziente con sindrome di Brugada in fase manifesta.
Si noti l’aspetto “convesso o a cupola” del J-ST seguito da T
negativa.
Tratta da Guevara Valdivia.
SEZIONE PUGLIA
V2
V2
Sindrome di Brugada
Aspetto a cupola del J-ST ( ST >2mm)
Con inversione dell’onda T
(tipo 1)
Sindrome di Brugada
Aspetto a sella del J-ST ( J >2mm)
( ST >1mm) (tipo 2)
Nel 1992 i Brugada hanno segnalato in soggetti “normali” il
rischio di morte improvvisa, sospettabile da certe alterazioni
nelle derivazioni V1-V3
la diagnosi differenziale più importante rimane quella
con la sindrome ischemica acuta con ST sopraslivellato
nelle prime derivazioni anteriori nei casi conclamati
e con varianti normali nei casi con piccole modificazioni del JST.
BRUGADA
ST + T pos ( a sella) in V1-V3
ST + T neg ( a cupola) in V1- V3
ISCHEMIA
ST tende a conglobarsi con T fino a
formare una specie di onda monofasica
T diventa neg mentre si riduce ST
QRS a volte simil BBDx
BBDx in genere non presente
Alterazioni smascherate da bloccanti canali
del Na o prova da sforzo
Non si conoscono correlazioni tra azione
dei bloccanti dei canali del Na e
modificazioni ST-T
trasmissione genetica autosomica dominante
Localizzazione ischemia con
ECG 12D
I LATERALE
aVR
V1 SETTALE
V4 ANTERIORE
II INFERIORE
aVL LATERALE
V2 SETTALE
V5 LATERALE
III INFERIORE
aVF INFERIORE
V3 ANTERIORE
V6 LATERALE
Bradicardia sinusale a freq di 50b/min. Singola ExVe.
Tratto ST sopraslivellato in D2,D3,aVF e da V3 a V6.
Tratto ST sottoslivellato in D1,aVL, V!1e V2.
..e se il paz ha un BBS preesistente?
Ecocardiogramma
Oppure???
Criteri di Elena B Sgarbossa (1996)
1. ST > or = 1mm e concordante con QRS.
2. ST > or = 1mm in v1,v2 or v3.
3. ST > or = 5mm and discordante con QRS.
Trappole ECG nella Diagnosi di IMA
Falsi Positivi
1. Ripolarizzazione Precoce
2. Blocco Branca Sinistra
3. Preeccitazione
4. Sindrome di Brugada
5. Peri – Miocarditi
6. Embolia Polmonare
7. Emorragia Subaracnoidea
8. Disturbi metabolici (es ipercaliemia)
9. Errore nel riconoscimento del normale distacco del punto J
10.Trasposizione di elettrodi
11.Colecistite
Falsi Negativi
1.Onde Q preesistenti e/o persistente
2.Pace maker
3.Blocco Branca Sinistra
ST
Ecg normale