Linee guida all’impianto di ICD per
la prevenzione primaria della morte
cardiaca improvvisa nei pazienti
con grave disfunzione ventricolare
Dr Calogero Puntrello
UOC Cardiologia ASP Trapani
L’evento finale responsabile della MI è nel 90%
dei casi un’aritmia
Aritmie causa di Morte Improvvisa
FV
8%
TdP
13%
Bradicardia
17%
TV
62%
Bayes de Luna: Am Heart J 1989
CAUSE DI MORTE e CLASSE NYHA NELLO SCOMPENSO
CARDIACO
11%
24%
12%
56%
64%
NYHA II
33%
NYHA IV
26%
59%
15%
SD
HF
NYHA III
Merit-HF Study Group: Lancet 1999
Others
La Morte Improvvisa nello scompenso cardiaco
Nella popolazione di pazienti scompensati, la M.I. avviene dalle 6
alle 9 volte più frequentemente che nella popolazione generale.
In tale popolazione è inoltre la causa più frequente di morte.
44%
44%
38% 38%
18%
18%
HF progression
SCD
Other
(American Heart Association. Heart disease and Stroke Statistics-2005 Update)
Left ventricular ejection fraction for the risk
stratification of sudden cardiac death:
friend or foe?
P. Santangeli et al: Internal Med 2011
Out-of-hospital cardiac arrest the relevance of heart failure.
The Maastricht Circulatory Arrest Registry
(Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)
(Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)
(Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)
Adjusted Survival Curves for Patients with Heart Failure
with Reduced or Preserved Ejection Fraction over the Year
after the First Hospital Admission.
P=0,18
(Sacha Bahita et al NEJM 2006)
All cause mortality %
P<0,0001
LVEF<30%
40
30
20
LVEF>30%
10
0
1
2
3
4
5
Sudden cardiac death
Follow-up (years)
40
30
LVEF<30%
LVEF>30%
10
0
Prediction of Sudden Cardiac Death at five years
P<0,0001
20
1
2
3
Kaplan–Meier curves of all-cause
mortality, and sudden cardiac death for
all patients (n = 2343) stratified by left
ventricular ejection fraction (LVEF
4
Follow-up (years)
5
% mortalità/anno
La FE del ventricolo sinistro è la principale
variabile predittiva di rischio di Morte Improvvisa
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<20%
20-39%
40-59%
>60%
FE
(Gorgels PMA: Eur. Heart J. 2003)
Epidemiologia della Morte Improvvisa
in Italia






Incidenza
1 x 1000 Abitanti
Numero casi x anno
57.000
Numero casi x giorno
156
1 caso ogni 9 minuti
10% di tutte le cause di morte
40% dei decessi x causa cardiaca
(Dati ISTAT 2000)
Trials di prevenzione primaria
della Morte Improvvisa
MADIT-I
DINAMIT
MUSTT
CABG Patch
MADIT- II
SCDeFT
MADIT I (Moss AJ: N Engl J Med 1996)
Probabilità di
sopravvivenza






ICD profilattico vs Terapia convenzionale
Criteri di inclusione:
Pregresso IMA
N° paz ICD=95
FE VS<35%
N° paz terap conv=101
TVNS (3-30 battiti)
Inducibilità/Non soppr
F U=27 mesi
Defibrillatore
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
00
Terapia
convenzionale
P=0.009
0
1
2
3
4
5 anno
MORTALITA’ TOTALE
ICD
15,8 %
Terap conv 38,6%
Mortalità 54%
NB: maggiori benefici
nei paz con FE<25%
Madit II (Moss AJ: N Engl J Med 2002)
Probabilità di sopravvivenza
ICD profilattico vs Terapia convenzionale
 Criteri di arruolamento (1232 paz):
 Pregresso IMA > 4 settimane
 FE VS < 0.30
Defibrillator 742 paz
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.0
Defibrillator 364 paz
QRS>120ms
-31% mortalità
P=0.007
0
1
Terapia conv 490 paz
2
3
4 anno
-64% mortalità
The Duration of QRS Complex in Resting Electrocardiogram is a
Predictor of Sudden Cardiac Death in Men (Kurl S. et al: Circulation 2012)
10 ms increase in QRS duration is associated with a 27% higher risk
for SCD
1,00
Cumulative survival
N° 2049 pts 42 to 60 years; F.U. 19 years
0,98
Q1
QRS < 96 ms
0,95
Q2
0,93
0,90
Q3
Q4
P= 0.002
0
5
10
15
Follow-up time, years
25
Q5 more CHD, MI, CMP, Diabetes
Q5
20
QRS=96-100
QRS=101-105
QRS= 106-110
QRS> 110 ms
MADIT II – LONG-TERM
NNT= 17
NNT=6
P= 0,001
Conv
ICD
- 37%
- 41%
- 31%
22
Ilan Goldenberg, Arthur J. Moss et al : CIRCULATION 2010
DINAMIT (N Engl J Med 2004)
332 ICD+OPT
Criteri di reclusione (674 pz)
342 OPT
 Recente IMA (entro 40 gg)
 F U 2,5 anni
MORTALITY OUTCOME
ICD deaths
CONTROL deaths
All cause mortality
62
58
p=0.66
Arrhythmic death
12
29
p=0.0094
Nonarrhythmic death
50
29
p=0.016
NO BENEFIT WITH ICD IMMEDIATELY AFTER MI
SCD-HeFT(2521 pz)
Criteri di inclusione :
Classe NYHA II (70%)- III (30%)
Cardiomiopatia ischemica (52%) e non ischemica(48%)
LVEF < 35%
Amiodarone vs. Placebo p= 0,529
ICD Therapy vs. Placebo p= 0,007
Mortality
-23%
0
ICD
Amiodarone
Placebo
6
12
18
24
30
Months of follow-up
36
42
48
54
60
Bardy: N.Engl.J.Med 2005
MADIT-CRT –Results Primary Endpoint
Kaplan-Meier Estimate of Heart Failure Free Survival Probability
1.0
Heart Failure
Free Survival
Probability
0.9
CRT-D
CRT-D
0.8
0.7
ICD
-41%
N=1820
p<0.001
0.6
0.0
0
1
Patients at risk
ICD-only
CRT-D
731 (1.00)
621 (0.89)
1089 (1.00)
965 (0.92)
2
3
4
379 (0.78)
173 (0.71)
43 (0.63)
651 (0.86)
279 (0.80)
58 (0.73)
Years from
Randomization
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.
MADIT-CRT – Results Primary Endpoint
34% reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event
 Benefit driven by 41% reduction in the risk of heart failure events
 Similar benefit for ischemic and non-ischemic patient
favors
CRT-D
Cox Analysis
favors
ICD
Death
or Heart Failure
HF only
Death at any time
0.2
0.4
0.6
0.8
Adjusted Hazard Ratio
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.
1
2
HR
p-value
0.66
0.001
0.67
0.003
0.62
0.01
0.59
< 0.001
0.58
< 0.001
0.59
0.01
1.00
0.99
1.06
0.80
0.87
0.68
All patients
Ischemic patients
Non-ischemic patients
Linee-Guida
Infezioni
Infezioni
Linee Guida
Benefici
Shocks
inappropriati
Benefici
Terapia Medica ottimale
Terapia
(15%)
Shocks (15%)
inappropriati
Comorbidità
Medica
Ottimale
Aspettativa
di vita
Comorbidità
Aspettativa di vita
Malfunzionamenti
Malfunzionamenti
Comorbilità e mortalità totale nei pazienti
portatori di ICD
Predittori di mortalità
Rischio di morte
MT 1 a
2a
-Età>80 a, NYHA III-IV, Cretinina>1,8, Fa
37-42%
-Età>70 a, AOP, BPCO,Insuff. Renale, SC,
Diabete Mellito complicato
20-50%
Parkash R-(Am Heart J 2006); Lee DS-(J Am Cardiol 2007)
35-65%
Curve di sopravvivenza in base alla presenza di 2 o piu’
fattori di rischio
1,00
Risk<2
SURVIVAL %
0,75
Risk>2
0,50
0,25
0.00
0
1
2
3
4
5
Time
Years
Parkash R : Am J Cardiol 2006
P=0.001
Lee et al. JACC Vol. 49, No. 25, 2007
Predictors of Survival After Defibrillator
Implant
ESC GUIDELINES 2015
Implantable cardioverter defibrillator implant in
patients with left ventricular dysfunction
ICD therapy is recommended to reduce SCD in patients with symptomatic HF
(NYHA Class II-III) and LVEFT <= 35%, after >3 months of optimal medical therapy,
who are expected to survive at least 1 year with good functional status.
 Ischaemic aetiology (at least 6 weeks after myocardial infarction)
 Non ischaemic aetiology
IA
IB
ESC GUIDELINES 2015
Implantable cardioverter defibrillator in patients
with NYHA Class IV listed for heart transplantation
ICD implantation should be considered for primary and secondary prevention
of SCD in patients who are listed for heart transplant
II C
ESC GUIDELINES 2015
(1)
Cardiac resynchronization therapy in the Primary
Prevention of sudden death in patients with sinus rhythm
and in NYHA functional Class III - ambulatory Class IV
CRT is racommended in patients with a LVEF <35% and LBBB, despite at least
3 months of optimal pharmacological therapy, who are expected to survive at least
1 year with good functional status to reduce all-cause mortality:
 With a QRS duration of >150 ms
IA
 With a QRS duration of 120-150 ms
IB
ESC GUIDELINES 2015
(2)
CRT should or may be considered in patients with a LVEF<35% without LBBB,
Despite at least 3 months of optimal pharmacological therapy, who are expected
to survive 1 year with good functional to reduce all-cause mortality
 With a QRS duration of >150 ms
II B
 With a QRS duration of 120-150 ms
II B
In conclusione quali sono oggi i
criteri per l’indicazione all’ICD ?
LINEE-GUIDA
COMORBIDITA’
(ASPETTATIVA DI VITA))