28 maggio 2008
Determinanti di Salute e Proattività
MIB Ferdinandeo
Scompenso Cardiaco:
Ospedale, ambulatorio,
domicilio
ASS1 Distretto 2 - Giovanni Galimberti Carlo F. Rotelli
Modalità operative
1. Reclutamento paziente mediante segnalazione
diretta o da banca-dati sanitaria
2. Visita congiunta del Medico di Distretto e del
Medico di Medicina Generale
3. In casi selezionati: attivazione di un Piano
Assistenziale Individualizzato concordato con
il Medico di Medicina Generale
4. Follow-up e accertamento successivo
dell’adeguateza ed efficacia delle iniziative
intraprese
Finalità
- Individuazione dei possibili moventi di
riacutizzazione di malattia:
- educazione sanitaria carente
- stile di vita incongruo
- scarsa aderenza allo schema terapeutico
- degrado, solitudine o abbandono sociale
- Individuazione di nuove (o sottoutilizzate)
risorse diagnostico-terapeutiche
Risorse operative
-
Centro Cardiovascolare ASS1
Trieste ‘Heart Failure Project’
Ospedali Riuniti TS - SC Cardiologia
Ospedali Riuniti TS - DH Terza Medica
Strutture private accreditate
Medico di Medicina Generale
Servizio Infermieristico Domiciliare
UO Riabilitazione distrettuale
Volontariato - Terzo Settore
Obiettivi primari
- Riduzione del numero di ricoveri per SC
- Miglioramento della qualità di vita del paziente
Obiettivi secondari
- Miglioramento del livello di dialogo e
collaborazione con i Medici di Medicina Generale
- Coordinamento e adeguato sfruttamento delle
risorse territoriali di tipo diagnostico, terapeutico
e socio-assistenziale
- Accertamento della congruità dell’impiego
farmacologico
Risultati
n=185
MICROAREA
RIFIUTANO IL CONTATTO
55%
5%
NO SCOMPENSO
CLASSE NYHA II
CLASSE NYHA III
CLASSE NYHA III-IV
18%
45%
26%
10%
FOLLOW UP CCV
FOLLOW UP AOUTS
21%
20%
Risultati
DIFFICOLTA’ MOTORIE
DEGRADO AMBIENTALE
SOLITUDINE
PATOLOGIA PSICHIATRICA
MALATTIA TERMINALE
49%
24%
27%
11%
6%
ATTIVITA’ FISICA
DIETA IPOSODICA
CONTROLLO PRESSORIO
CONTROLLO PONDERALE
COMPLIANCE TERAPEUTICA
MODULAZIONE TERAPIA
TUTTE LE PRECEDENTI
24%
10%
57%
19%
90%
24%
4%
Risultati
ATTIVAZIONE PAI
RIABILITAZIONE
PRESA IN CARICO D2
DECEDUTO NEL BREVE TERMINE
49%
25%
20%
5%