Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Scuola di Specializzazione in Geriatria
Mortalità a 12 anni in soggetti anziani con
insufficienza cardiaca cronica: ruolo della
fragilità-mortalità
D. D’Ambrosio, A. Cristofanini, B. Migliaccio, C. Visconti, G. Gargiulo, F. Picaro, M. Rossetti,
G. De Rosa, M.G. Mastrullo, A. Mauro, F. Cacciatore, D. Della Morte, F. Mazzella, D. Fiorillo, P.
Abete, F. Rengo ( Napoli, Telese)
INTRODUZIONE
! L’insufficienza cardiaca è una patologia di frequente
riscontro nella popolazione anziana il cui aumento di
incidenza e prevalenza, nelle decadi di età più avanzate,
si accompagna ad un’elevata mortalità.
Levy D et al. N Engl J Med. 2002
! Una più alta mortalità potrebbe essere legata alla
presenza di “fragilità”, condizione clinica complessa
caratterizzata da disabilità, deficit cognitivo e
neurosensoriale e mancanza di supporto sociale.
Lachs MS et al. Ann Intern Med 1990
RAZIONALE E SCOPO DELLO STUDIO
Scopo dello studio è stato quello
di valutare il ruolo predittivo sulla
mortalità
alcune
a
lungo
termine
caratteristiche
di
socio-
demografiche e cliniche, inclusa
la fragilità, in una popolazione
randomizzata di soggetti anziani
affetti da insufficienza cardiaca
cronica.
MATERIALI E METODI - 1
! Lo studio è stato condotto su 120 soggetti ultra65enni con insufficienza cardiaca cronica arruolati
nell’ “Osservatorio Geriatrico Regione Campania”
! Lo studio è iniziato nel 1991 su un campione
randomizzato di 1332 ultra-65-enni, residenti in 60
comuni della Regione Campania.
(24 persi al follow up)
Valutazione Mortalità 2003
640 sopravvissuti (49.8 %)
668 morti (50.2 %)
MATERIALI E METODI - 2
! La diagnosi di scompenso era
considerata possibile quando un
soggetto riportava:
• diagnosi fatta da un medico e/o
• trattamento farmacologico specifico
con diuretico, digitale o vasodilatatore.
! La diagnosi era successivamente confermata da
una valutazione clinica e dalla revisione delle
cartelle cliniche.
! Tutti i casi positivi sono stati classificati secondo la classe
di severità della New York Heart Association (NYHA).
MATERIALI E METODI - 3
I soggetti sono stati stratificati in classi di fragilità da
1 a 3 in relazione al numero di compromissioni
funzionali nei seguenti domini:
! deficit delle funzioni cognitive (MMSE<24/30);
! mobilità;
! disabilità;
! incontinenza urinaria;
! deficit visivo;
! deficit uditivo;
! scarso supporto sociale.
ANALISI STATISTICA
!
Tutti i risultati sono espressi come media ±
deviazione standard. I dati categorici sono stati
confrontati con il test χ2 mentre quelli continui
con l’ ANOVA.
!
Le curve di sopravvivenza sono state costruite
con l’analisi multivariata di COX corretta per età,
sesso, punteggio del MMSE, disabilità nelle
ADL, numero di farmaci, cardiopatia ischemica,
diabete, pressione arteriosa sistolica, distolica,
media e differenziale.
Caratteristiche cliniche dei 120 soggetti con insufficienza
cardiaca cronica stratificati in sopravissuti e deceduti
Variabili
VIVI
(28)
MORTI
(92)
P
value
78.6
54.1
0.027
Età
73.8±7.1
76.4±6.6
0.007
Frequenza cardica
81.3±13.5
78.5±12.6
0.320
PA sistolica
152.1±22.4
146.8±20.6
0.244
PA diastolica
87.5±9.9
81.4±10.7
0.008
PA di polso
64.6±15.5
65.5±18.4
0.826
PA media
109.0±13.4
103.2±11.9
0.028
Comorbilità
4.8±1.3
4.8±1.1
0.941
Numero di farmaci
4.5±2.0
4.8±2.2
0.578
MMSE
22.3±7.1
23.7±5.1
0.247
7.7
22.7
0.070
NYHA
1.96±0.96
2.33±1.01
0.086
Fragilità
1.03±1.0
1.51±1.1
0.038
Sesso femminile (%)
BADL (%)
Legenda: PA = pressione arteriosa; MMSE = Mini mental State Examination; BADL= Basic Activity Daiily Living
Caratteristiche cliniche dei 120 soggetti con insufficienza
cardiaca cronica stratificati per la fragilità
FRAGILITA’
Variabili
P
value
1
(55)
2
(47)
3
(18)
54.5
68.1
55.6
0.569
Età
72.8±5.5
78.0±7.0
80.0±5.5
0.000
Frequenza cardica
79.0±13.3
79.1±12.6
79.4±12.6
0.961
PA sistolica
144.6±22.7
150.8±20.1
151.6±17.3
0.129
PA diastolica
81.5±11.8
83.3±9.2
85.2±11.2
0.189
PA di polso
63.1±18.6
67.4±17.4
66.4±15.8
0.318
PA media
1.3±14.7
105.8±11.1
107.3±11.2
0.106
Comorbilità
4.3±1.1
5.1±1.1
5.4±1.0
0.000
Numero di farmaci
5.0±2.0
4.3±2.0
5.1±2.8
0.554
MMSE
25.6±5.0
22.4±5.2
18.7±5.4
0.000
0.0
15.2
83.3
0.000
2.1±1.1
2.4±1.0
2.4±0.9
0.197
69.1
78.7
94.4
0.027
Sesso femminile (%)
BADL (%)
NYHA
Mortalità
Legenda: PA = pressione arteriosa; MMSE = Mini mental State Examination; BADL= Basic Activity Daiily Living
Prescrizione di farmaci stratificata per classe NYHA e fragilità
NYHA
Farmaci (%)
Tutti
(120)
I
(32)
II
(43)
III
(28)
IV
(17)
P
per
trend
Diuretici
52.5
22.2
39.0
42.3
26.3
0.224
ACE-inhibitori
38.3
18.2
28.3
38.5
21.1
0.397
Digossina
65.0
78.1
60.5
53.6
70.6
0.199
Nitrati
29.2
31.3
27.9
25.0
35.0
0.886
Fragilità
Farmaci (%)
P
per
trend
1
(55)
2
(47)
3
(18)
Diuretici
52.7
53.2
50.0
0.884
ACE-inhibitori
36.4
40.4
38.9
0.757
Digossina
60.0
74.5
55.6
0.780
Nitrati
41.8
21.3
11.3
0.004
Sopravvivenza secondo Kaplan-Meier
stratificata per classe NYHA e fragilità
I
NYHA
II
III
IV
1
FRAILTY
2
3
Survival (%) (n=32) (n=43) (n=28) (n=17) (n=55) (n=47) (n=18)
1 year
90.6
90.5 100.0 82.4
97.5
94.9
99.3
6 years
46.9
50.0
32.1
22.5
59.3
52.2
12.6
12 years
34.4
17.1
21.4
7.5
26.1
12.9
0.0
Sopravvivenza secondo la regressione di Cox
stratificata per sesso ed età
B
1,0
maschi
femmine
tutti
,8
,6
,4
,2
1,0
65-75 anni
75-84 anni
≥85 anni
,9
Sopravvivenza cumulativa
Sopravvivvenza cumulativa
A
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Mesi
0,0
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Mesi
Sopravvivenza secondo la regressione di Cox
stratificata per classe NYHA e fragilità
B
1,0
I
II
NYHA
III
IV
Sopravvivenza cumulativa
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
1,0
1
2
3
,9
Sopravvivenza cumulativa
A
Fragilità
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,2
,1
,1
0,0
0
0,0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Mesi
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Mesi
Modello predittivo di Cox sulla mortalità a 12 anni
VARIABILI
Hazard
ratio
95 % Intervallo di
confidenza
P
Sesso (Female Vs Male)
1.653
1.060
2.577
0.027
Età
1.023
1.015
1.052
0.043
NYHA
1.315
1.019
1.695
0.035
Pressione arteriosa sistolica
1.003
0.990
1.016
0.701
Pressione arteriosa diastolica
0.961
0.936
0.986
0.002
Diuretici
1.231
0.756
2.004
0.403
Ace-inhibitori
0.733
0.439
1.223
0.234
Nitrati
0.906
0.519
1.579
0.727
Digossina
0.939
0.540
1.632
0.822
Etiologia (ischemica vs altre)
0.586
0.371
0.923
0.021
Diabete
0.677
0.386
1.188
0.174
Fragilità
1.284
1.051
1.569
0.014
CONCLUSIONI - 1
!
Si conclude che la mortalità a 12 anni in pazienti
anziani con insufficienza cardiaca cronica aumenta
progressivamente con l’età, con l’aumentare della
classe NYHA e con l’aumentare del grado di fragilità.
!
La classe NYHA e la fragilità, insieme all’età ed al
sesso maschile, rappresentano i fattori predittivi di
mortalità in pazienti anziani con insufficienza cardiaca.
!
L’eziologia ischemica dell’insufficienza cardiaca ha una
migliore prognosi.
CONCLUSIONI - 2
La fragilità,
pertanto, si
aggiunge agli altri
fattori predittivi di
mortalità per
insufficienza
cardiaca cronica
già presenti in
letteratura.