La FRAGILITA’
come criterio di identificazione
dei soggetti eleggibili per il
case management
Di Tommaso F, Bianchin M, Rimini E., Falasca P
Azienda Usl di Ravenna
Razionale
Problema:
•
•
Invecchiamento della popolazione
Intensificarsi della complessità
assistenziale
– Aumenterà la gravità e il numero di anni con
disabilità
– Aumenterà la probabilità di non
autosufficienza
•
•
Riduzione della rete familiare
Legge inversa dell’assistenza (black list)
Necessità:
•
Individuare i soggetti bisognosi/eleggibili
per gli interventi
•
Conoscere quali bisogni di base
presentano, di quali risorse dispongono
•
In modo da farli afferire nel luogo di cura
più idoneo alle loro necessità, tramite una
gestione integrata (case manager)
Esperienza di
Ravenna
per gli anziani fragili
SDO PS
AFT ASA
SM
Rilevazione ad
hoc
Sociale
Anagrafe
Assistiti
ADI
Provincia
Modello statistico combinato:
•
•
•
•
Misura il rischio di fragilità (intesa come
rischio di progressione sfavorevole verso la
non autosufficienza)
Indice di rischio di fragilità individuale (0100)
Permette di stratifica i pazienti in base
livello di rischio
Interventi diversificati in base al livello di
rischio
I bisogni dei soggetti fragili
Sig.ra Franca
Rischio di fragilità = 80
•
•
•
•
85 anni, residente nel Distretto di Lugo, vive sola
Scompenso cardiaco, diabete e BPCO
assume più di 5 tipi di farmaci al giorno
nessun servizio sociale usato nel 2009 (non seguita dai
servizi)
• 22 visite spec., 4 accessi al PS e 3 ricoveri
urgenti nel 2010
•
•
•
•
abita in una zona deprivata,
reddito basso,
solitudine
problemi vista e udito (rischio cadute)
Piramide di rischio di fragilità
Residenti over 64
Classi di rischio
Popolazione > 64 anni per classe di Rischio di Fragilità
N°
%
A - altissimo rischio (>80)
1.695
1,9%
B - alto rischio (51-80)
4.309
4,9%
C - medio rischio (21-50)
10.207
11,7%
D - basso rischio (< 20)
70.871
81,4%
Totale
87.082
100%
Rischio A
(1,9)
Rischio B
Numero
soggetti
Rischio C
1695
4309
10207
Rischio D
70871
I primi interventi
1. Ondate di calore
Contattare gli anziani > 74 anni ad alto rischio non inseriti nei servizi
Anziani NON CONOSCIUTI dai servizi
sociosanitari
Rischio A
(10,4)
Rischio B
(26,5%)
Rischio C
(61,8%)
169
1054
5548
Rischio D
(93%)
34263
Esito della telefonata:
Dopo verifica della situazione :
• Essere inserito in appositi servizi socio
assistenziali (telemonitoraggio, pasti, etc)
• Essere ricontattato a distanza di tempo
• Segnalati al medico di famiglia/volontariato
• Fornire informazioni sui servizi
• Nessuna attivazione
2. Dimissioni programmate
Concludendo
• Sappiamo individuare gli
anziani più fragili,
utilizzando in maniera
integrata i dati sanitari e
sociali
• Siamo in grado di
“tracciarli”: sappiamo chi
sono, quali bisogni di
base presentano, di
quali risorse dispongono
•
Tra i fragili, sappiamo
individuare sia quelli
che seguiamo con
servizi sociali e
sanitari, sia quelli che
non hanno espresso
una domanda ai
servizi pubblici (black
list)
Sviluppo: Interventi differenziati
Alta %
cura
professionale
% cura
suddivisa
egualmente
Alta %
auto cura
Casi
complessi
co-morbilità
Casi ad
alto rischio
70-80%
pazienti
cronici
Nessuno di noi è
Konrad Lorenz…
ma seguire una
direzione comune
ha aiutato…e
aiuterebbe anche
in futuro
Grazie a…
•
•
•
•
•
•
•
Distretti
Servizi anziani
Servizio epidemiologia ricerca e sviluppo
Volontari
Operatori del Sociale e della Sanità
Osservatorio politiche sociosanitarie
Consulenti e formatori
Variabili Indipendenti
età
genere
istruzione
partecipazione
reddito
servizi commerciali e di trasporto
rete sociale
assunzione di farmaci
barriere architettoniche
servizi domiciliari
qualità dei servizi
funzioni cognitive
invalidità
accessi al PS
cronicità
precedenti ricoveri ospedalieri
depressione
assistenza ambulatoriale
salute percepita
solitudine
Variabile Dipendente
 Aggravamento Non
autosufficienza
Ricovero in emergenza
Mortalità