Ospedale
Territorio
A cura della U.O. Integrazione Ospedale-Territorio
Premessa Epidemiologica
1.
VITA ATTESA (DATI NAZIONALI)
2.
DATI OSPEDALIERI (REGIONALI)
3.
DATI ISTAT AREE INTERNE
ANNO
MASCHI
FEMMINE
1838
39,9
41,8
1900
44,1
1974
69.6
1994
74.4
2014
80.2
Fonte: DH-NHS, ISTAT
29,7
47,8
34
75.8
10,6
80.8 9,1
84.9
REGIONE ABRUZZO
ANNI 2005 – 2013
COMPRESA MOBILITÀ PASSIVA
VERSO ALTRE REGIONI
Tassi di ospedalizzazione per classi di età e Asl
Ospedalizzazioni per anno e classi di età
(2005=100)
Quota ricoveri impropri per età
Quota ricoveri Medici e Chirurgici per età
Quota ricoveri Urgenti per età
Modalità di dimissione ospedaliera e età
Distretto di Guardiagrele
Distretto Alto- Vastese
n. Fragili 1489
Distretto Sangro - Aventino
n. Fragili 3737
n. Fragili 1769
Aree Interne
BASSO SANGRO-TRIGNO
Modello Fragilità
1.
LETTURA DEL BISOGNO ATTRAVERSO I
DATI DEI FRAGILI;
- QUADRO EPIDEMIOLOGICO -
22.593 abitanti
1351 soggetti (5,6%) fragili
Alta
Fragilità
78%
Tasso grado di fragilità
6%
16%
Soggetti
fragili
Lettura Offerta
1.
MODELLO PRO-ATTIVO;
- QUADRO EPIDEMIOLOGICO -
L’ 88% ha un’età
superiore a 80 anni;
un tasso di mortalità 3 volte
superiore al resto della popolazione;

Il 79% presenta una o
più patologie croniche;
- QUADRO EPIDEMIOLOGICO -
Hanno la probabilità di fare più
di 2 accessi al Pronto Soccorso 14
volte superiore rispetto alla pop.
non fragile;
la probabilità di ricoverarsi più
di 20 volte di più rispetto alla
popolazione non fragile;
- QUADRO EPIDEMIOLOGICO -
Questi ricoveri ospedalieri sono
10 volte più in urgenza rispetto al
resto della popolazione e per il
32% risultano ricoveri impropri;
Assorbono il 38% delle risorse
assistenziali della popolazione
di questi distretti;
- QUADRO EPIDEMIOLOGICO -
Hanno
la
probabilità
di
percorrere più di 30 km per
raggiungere l’ospedale 7 volte
superiore rispetto alla pop. non
fragile;
Hanno probabilità avere una
poliprescrizione di farmaci 3 volte
superiore rispetto alla popolazione
non fragile;
Ospedale
30% dei ricoveri potrebbero essere
trattati diversamente:
 10% Ordinari  Day Hospital
ADI
MMG/PLS
Ambulatori
Specialistici
10% Day Hospital  Ambulatorio
10% Ospedale  T e r r i t o r i o
Residenze
Sanitarie
Continuità
Assistenziale
Usual Care
 Attività Spec. Ambulatoriali
RA-RSA-Hospice
New Care
Ospedale di Comunità
Telemedicina
ADI
Case Management
UVM
Disease Management
Ospedale per Acuti
Servizi Sociali
Farmacie dei Servizi
BISOGNO ACUTO - Ospedale
BISOGNO CRONICO:
Territorio
POTENZIAMENTO AUTOCURA
ADERENZA TERAPIA
MONITORAGGIO CLINICO
TELEMEDICINA
Focalizzare l’assistenza
popolazione fragile per:
sulla
 migliorare le loro condizioni
di salute;
 Ridurre sensibilmente i costi
dell’assistenza non appropriata
per reinvestirla nel territorio.
Identificare i soggetti fragili
Modello epidemiologico
predittivo
utilizzo dei servizi sanitari degli ultimi
3 anni (visite specialistiche, farmaci,
SDO, accessi al PS, cronicità,
solitudine)
PRESA IN CARICO
PROATTIVA
Infermiere della fragilità
DIMISSIONE PROTETTA
MMG
SERVIZI SOCIALI
IDENTIFICAZIONE DEL
PAZIENTE “FRAGILE”
Telemedicina
Integrazione
• MMG
•ADI
•Residenze
•Ospedale
Stato - Regioni
n. 98 del 05/08/2014
Stato - Regioni
n. 82 del 10/07/2014
Stato - Regioni
n. 36 del 07/02/2013
DCA Regione
Abruzzo
n. 149/14 e n.57/15
• Definizione standard qualitativi, strutturali,
tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza
ospedaliera
• Patto della Salute per gli anni 2014-2016
• Linee di indirizzo per la riorganizzazione del
sistema emergenza urgenza in rapporto alla
continuità assistenziale
• Regione Abruzzo recepisce la riorganizzazione
delle UCCP e AFT e ne sancisce la realizzazione
“in via sperimentale” .
Programma Assistenza Sanitaria
1.
INTERVENTI INNOVATIVI;
1.Ambulatorio Infermieristico della fragilita’
2.Servizio di teleSalute e teleAssistenza
3.Protocollo dimissione programmata
4.Protocollo tra pronto soccorso e mmg
5.Emergenza a bassa criticità - H16 mmg/Mca
6.Rete emergenza (118)
7.Ospedale di comunita’
8.Farmacia dei servizi
9.Centro Socio-Sanitario della fragilità
10. Corso di Formazione Infermieri e OSSF
11. Registro epidemiologico della fragilità

dei
pazienti fragili (pazienti affetti da patologie
croniche, in età avanzata, con situazioni
familiari e sociali disagiate);
PRESA
IN
CARICO
PROATTIVA
L’infermiere
della
fragilità,
previa
condivisione con il MMG del paziente:
1. Contatta i pazienti e valutare la
condizione di fragilità;
2. Propone loro un percorso di presa in
carico infermieristica;
3. Promuove l’aderenza alla terapia;
4. Sostiene il self-care;
5. Verifica e promuovere l’adozione di
corretti stili di vita;
6. Integra la propria attività con gli altri
servizi Distrettuali, l’Ospedale e i Servizi
sociali;

Attualmente: un’infermiera della
Fragilità a Casoli, un Coordinatore degli
Inf. Della Fragilità e un Infermiere che si
occupa del sistema informativo;

7 infermieri: 2LDP, 2VSM, 1TPE, 2CMM
 Servizio a supporto dell’Ambulatorio
Infermieristico: nuove tecnologie e
programmi di telemedicina e teleassistenza
utili per la gestione integrata tra ospedale e
territorio di alcune condizioni cliniche, tra le
quali lo scompenso cardiaco, le bronco
pneumopatie croniche, il diabete;
Approvata delibera n.229 del 12/08/2015
“Telesalute”;
100 kit +centrale infermieristica H12 6
giorni su 7 che si integra con i servizi di
Assistenza Domiciliare e i Servizi Sociali dei
Comuni (da attivare entro il 2015) +
piattaforma di governo della presa in carico;
Gara per braccialetti elettronici per la
misura dell’assistenza ai pazienti in ADI da
parte di tutte le figure professionali;
Nuovo
modello
mirato
alla
pianificazione della dimissione di
pazienti portatori di alcune patologie
croniche
(Scompenso
Cardiaco,
BPCO, Diabete) nelle Geriatria ,
Medicina
e
Lungodegenza
e
definizione del percorso extraospedaliero.
 I Pazienti a bassa intensità
assistenziale in fase di
ospedalizzazione possono
avvantaggiarsi con soluzioni di
continuità di cura per la fase post
acuta (PUA, Ambulatori
Infermieristici della Fragilità,
Ambulatori H16 MMG/CA);
 Il cittadino contatta il 118 o 116117:
1. per condizioni tempo-dipendenti
 previsto il trasporto al PS;
2. per condizioni a bassa complessità
 previsti interventi dell’equipe
territoriale
(ambulatorio
H16
MMG/CA dell’UCCP);
3. Probabilità
maggiore
di
inappropriatezza dell’accesso al PS
(Codici bianchi e in parte verdi) ;
4. E’stata stilata una lista di sintomidisturbi-motivi di presentazione
corrispondenti a questi codici, che
dovrebbero
essere
trattati
nell’ambulatorio MMG/CA H16,e
una definizione dei percorsi
assistenziali concordata con il
DEA.
 Costituzione Aggregazione
Funzionale Territoriale (AFT)
Ambulatorio H 24 MMG/CA per
codici bianchi e verdi. Qualora l’Amb.
non venga direttamente contattato
dall’utente, eroga le prestazioni in seguito
a:
Ricezione richiesta 118 116117;
Contatto telefonico con PS;
Rinvio del cittadino da parte del PS per la
successiva presa in carico da parte del MMG;
Delibera Istituzione Ambulatorio MMG
a Gissi
116117 H 24
Esami diagnostici a bassa intensità
Specialistica di base (cardiologia,
medicina, ortopedia)
Servizio
di
emergenzaurgenza (postazione 118) per le
risposte
immediate
e
il
trasporto tempestivo presso il
PS/DEA, attivo 24 ore al giorno
per 7 giorni alla settimana;
attualmente
Auto medica: Casoli, Gissi,
Atessa
Auto infermiere (H12): Villa
Santa Maria, Castiglione
programma
regionale
(deliberato)
Auto medica: Villa Santa
Maria, Torricella, Lama dei
Peligni, Castiglione, Celenza sul
Trigno appoggio Carunchio e
Torrebruna (H12)
Ambulanza
Pronto Soccorso
MMG/PLS
116117
Distretto Sanitario
Centro Socio-Sanitario
FILTRO
Infermiere della fragilità
L’infermiera
risponde al
telefono
Il MCA viene
contattato per
un “consiglio
telefonico”
Farmacia dei servizi
 personale medico: MMG e
specialisti territoriali;
 personale infermieristico e
OSS dedicato;
10 posti letto a Casoli
(Delibera);
10 posti letto previsti a:
Villa Santa Maria
 Atessa
 Guardiagrele;
 Oltre la metà dei pz fragili non
assume tutti i farmaci prescritti;
 Le
farmacie
rurali
possono
sostenere le aderenze alla terapia,
limitare errori e danni di una
cattiva gestione dei farmaci e
migliorare la salute;
 Accordo
Regione-ASLFederpharma per attivare nelle
farmacie rurali delle aree interne la
presa in carico dei pazienti fragili
per favorire l’aderenza alla terapia;
 Gara per “dispencer elettronico” per
controllare e favorire l’assunzione
di farmaci;
 Garantire i Bisogni Assistenziali
al cittadino e ai suoi familiari che lo
richiedano;
Accesso alla rete integrata dei servizi;
Valutazione dei Bisogni Complessi
(DCA 107/2013);
Integrazione socio – sanitaria con i
Comuni
Istituzione di un gruppo di lavoro
inter-istituzionale per definire un
sistema informativo socio-sanitario
comune (con dati sociali e dati sanitariPUA/UVM) collegati con il REFA;
Attivazione strutture volontariato;
 Riqualificazione
dedicati
alla
programmata
management);
degli infermieri
presa
in
carico
(care
e
disease
Istituzione della nuova figura dell’
Operatore Socio Sanitario
delle
Fragilità con corsi di formazione in
loco gratuiti;
Corso di formazione biennale per la
fragilità con partenza nel mese di
Ottobre;
Corso Epi-Info per infermieri della
fragilità (gestione dati);
Viaggio-studio in Inghilterra dove
stanno sperimentando la presa in
carico di fragili;

Piattaforma informativa integrata che
permette l’identificazione dei pazienti fragili
 il REFA è in grado di connettere in rete
tutti gli attori dei Presidi Territoriale
Assistenziali ma anche gli ospedalieri;
 Fornisce i dati relativi all’utilizzo delle
prestazioni assistenziali degli ultimi tre anni;
Permette di praticare la programmazione
degli interventi pro-attivi individuali in base
al bisogno rilevato (rischio di fragilità);
Accordo con Patto Sangro-Aventino
“Mappa Epidemiologica georeferenziata delle
fragilità”;
Server dedicato per creare e rendere
disponibile il REFA;
Mappa della fragilità
Ambulatori H24
MMG/MCA
Ambulatorio
Infermieristico
OSPEDALI
Chieti
Ortona
118
Lanciano
Vasto
Casoli
Lama
d. P.
UCCP
Atessa
Torri
cella
Villa
Santa
Maria
Gissi
Celenza
s.T.
Castiglione
M.M.
PTA
a.
Avvio Sperimentale della cura alla fragilità nei PTA di Gissi e Casoli;
b. Centrale Operativa con 3 Unità Infermieristiche dedicate;
c. Condivisione e Approvazione con 15 MMG (per 380 fragili)
d. 124 pz presi in carico per la Patologia Diabetica (Disease Management)
e. 47 pz presi in carico per Condizioni Complesse (Case Management)
f. Misurazione, per ogni paziente, di tutte le scale IDA, MEWS e ICA (nei
reparti di Medicina, Geriatria e Lungodegenza)
g. Aggiudicazione gara 100 posti di TeleAssistenza entro l’anno
1 anno
1.Ambulatorio Infermieristico della fragilita’
2.Servizio di teleSalute e releAssistenza
3.Protocollo dimissione programmata
4.Protocollo tra pronto soccorso e mmg
5.Emergenza a bassa criticità - H16 mmg/Mca
6.Rete emergenza (118)
7.Ospedale di comunita’
8.Farmacia dei servizi
9.Centro Socio-Sanitario della fragilità
10. Corso di Formazione Infermieri e OSSF
11. Registro epidemiologico della fragilità
2 anni
3 anni
Risorse
Grazie per l’attenzione