Aggiornamento in Malattie Cardiovascolari
Scompenso cardiaco cronico:
diagnosi e terapia
Giovanni Pulignano
I UO Cardiologica/UTIC
Ospedale S.Camillo Roma
1
Introduzione
Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica
complessa caratterizzata da disfunzione
ventricolare sinistra, segni di congestione
venosa sistemica e/o polmonare e attivazione
compensatoria dei sistemi neurormonali.
Le principali manifestazioni sono rappresentate
da ridotta tolleranza allo sforzo, ritenzione di
liquidi e diminuita spettanza di vita
(M. Packer)
2
Classificazione ACC/AHA dell’IC
• Fase A: pazienti ad alto rischio di sviluppare IC
– 60 milioni di pazienti con Coronaropatia Aterosclerotica (CAD),
Ipertensione (HTN) Diabete Mellito (DM)
• Fase B: pazienti con malattia cardiaca
strutturale (bassa Frazione di Eiezione)
– 10 milioni di pazienti
3
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Classificazione ACC/AHA dell’IC
• Fase C: pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra e sintomi che
rispondono al trattamento terapeutico
• 5 milioni di pazienti
• Fase D: pazienti con sintomi che non
rispondono alla terapia massimale
• 200.000 pazienti
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
4
Classificazione funzionale dello Scompenso Cardiaco
Classe NYHA
Grado di Weber
I Nessuna limitazione
Asintomatico nelle abituali attività quotidiane
A MVO2 > 20 ml/Kg/min
II Limitazione lieve
Sintomi lievi nelle abituali attività quotidiane
B MVO2 16-20 ml/Kg/min
III Limitazione moderata
Sintomi avvertiti per attività minime
C MVO2 10-15 ml/Kg/min
IV Limitazione severa
Sintomi anche a riposo
D MVO2 <10 ml/Kg/min
5
Fisiopatologia
• Alterazioni emodinamiche
• Anomalie Neuro-ormonali
• Rimodellamento
• Malattia aterosclerotica coronarica
6
Lesione cardiaca-disfunzione miocardica
Ridotta gittata cardiaca
Sistema adrenergico
AVP
Cardiotossicità
diretta
Prostaglandine
ANP
Sistema RAA
Aumento
frequenza
e contrattilità
Vasocostrizone
ET+ NO -
Ritenzione
sodio e acqua
Vasodilatazione
Sovraccarico
di volume
Aumento
MVO2
Aumentato stress
parete
Danno miociti
BNP
Ipertrofia
Riduzione della contrattilità
7
Scompenso cardiaco : Epidemiologia
Incidenza di SC nello studio di
Framingham in rapporto all’età
Prognosi severa dello SC in
rapporto a pazienti con CAD
stabile e buona funzione Vsx
8
Storia naturale dell’insufficienza cardiaca
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
9
Storia naturale dell’insufficienza cardiaca
100%-
Progressione
Stress della parete
% di sopravvivenza
0%-
Danno da ischemia
Attivazione
neuro-ormonale
Morte improvvisa
IC progressiva
Altro
Asintomatica
Lieve
Fattori periferici
Forte
Severa
10
Fonte: Massie, 1990, Am J Cardiol
Diagnosi di Scompenso Cardiaco secondo le LineeGuida ESC
1) sintomi e segni di scompenso (criterio soggettivo)
2) dimostrazione obbiettiva di disfunzione ventricolare
(criterio obbiettivo)
3) reversibilità del quadro clinico dopo terapia (criterio
retrospettivo, accessorio).
11
Scompenso sistolico vs diastolico
Lo scompenso può essere causato da:
• Anormalità della funzione sistolica,
determinante una ridotta gittata
(s.sistolico)
• Anormalità della funzione diastolica che
causa un difetto nel riempimento
ventricolare (s. diastolico)
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
12
13
Mortalità a 1 anno nel Registro ANMCO-IN-CHF
(11,070 pts)
36.7%
Sudden death
24.8%
Non sudden mortality
11.7%
18.4%
13.0%
4.1%
2.8%
NYHA I
1
Adjusted RR
95%CI
6.4%
NYHA II
2.14
[1.33-3.44]
NYHA III
3.77
[2.32-6.12]
NYHA IV
5.54
[3.23-9.48]
14
Severità dello scompenso e modalità di morte
NYHA II
NYHA III
12%
15%
NYHA IV
11%
33%
24%
64%
26%
59%
56%
N = 103
Sudden death
HF
Other
N = 232
N = 27
MERIT-HF Study Group et al. Lancet 199915
Storia naturale dell’insufficienza cardiaca
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
16
Pathophysiology of Heart Failure: Left
Ventricular Remodeling
Left-ventricular (LV) remodeling is defined as a change in LV
geometry, mass and volume that occurs over a period of time
Obiettivi nella diagnosi di scompenso cardiaco
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
E’ presente scompenso cardiaco?
Quali sintomi sono presenti?
Quali segni sono presenti?
E’ possibile identificare l’eziologia?
E’ presente disfunzione sistolica o diastolica?
Sono presenti patologie associate?
Sono presenti fattori precipitanti?.
Quale è la severità dello scompenso?
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
18
Diagnosi: sintomi ed esame obiettivo
SINTOMI
ESAME OBIETTIVO
* Dispnea
* Attivazione simpatica
* Tosse
* Aumento ponderale
* Intolleranza allo sforzo
* Astenia
* Edemi e stasi polmonare
* Cianosi
* Polso arterioso
* Polso venoso
* Sudorazione
* Sintomi gastrointestinali
* Sintomi neurologici
* Reflusso addomino-giugulare
* Obiettivita’ cardiaca-Galoppo
* Cachessia cardiaca
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
19
Sensibilita’ e specificita’ dei reperti clinici dello
scompenso cardiaco
Segni e sintomi
Dispnea
Ortopnea
Disp.par.Nott.
Storia di edemi
FC a riposo >100
Rantoli
Riscontro edemi
Terzo suono card
Dist.vene collo
Sensiblita’%
66
21
33
23
7
13
10
31
10
Specificita’%
52
81
76
80
99
91
93
95
2
20
H.Krumholz et al, Ann.Intern.Med., 1977
Dispnea di origine cardiaca e polmonare:
diagnosi differenziale
Pneumopatia cronica
Asma bronchiale
Cardiopatia
Storia di dispnea
Lunga
Lunga e ricorrente
breve
Cardiopatia
Di solito assente
Di solito assente
Presente
Insorgenza
Lenta e graduale
Periodica
Acuta/subacuta
Sudorazione
Modesta/assente
Modesta/assente
Presente
Percussione torace
Iperespansione
Iperespanso
Non iperespanso
Ascoltazione
Ronchi/sibili
Sibili esp/ronchi
Rantoli/ronchi
Cianosi
Presente/marcata
Modesta
Assente
Impegno mm respiratori
Presente
Marcato
Modesto
Rx torace
Rinforzo trama
Enfisema
Edema interst/alveo
Efficacia broncodilatatori
Si
Si
No
Efficacia diuretici
possibile
No
si
21
Criteri di Boston per la diagnosi di Scompenso Cardiaco
Criteri
Categoria I: Anamnesi
Dispnea a riposo
/ ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Dispnea camminando in piano
Dispnea camminando in salita
Categoria II: Esame obiettivo
Anormalità della frequenza cardiaca (FC 91-110, 1; FC>110 b/m, 2)
Aumento della pressione venosa giugulare
Rantoli polmonari (basali, 1; medio-basali/diffusi,2)
Sibili
Terzo tono
Categoria III: Radiografia del Torace
Edema alveolare
Edema interstiziale
Versamento pleurico bilaterale
Rapporto cardiotoracico >0.50
Ridistribuzione del flusso
Punti *
4
3
2
1
1-2
2-3
1-2
3
3
4
3
3
3
2
22
Diagnosi:
esami cardiologici strumentali
* Elettrocardiogramma
* Radiografia del torace
* Ecocardiografia
* Test cardiopolmonare
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
23
Diagnosi:
esami cardiologici strumentali
Elettrocardiogramma
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
24
Diagnosi:
esami cardiologici strumentali
* Radiografia del torace
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
25
Diagnosi:
esami cardiologici strumentali
PA >Pa>Pv
Pa >PA >Pv
Pa >Pv>PA
PA= Pressione alveolare
26
Diagnosi:
esami cardiologici strumentali
* Ecocardiografia
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
27
Diagnosi: esami ematochimici
•Dosaggio dei peptidi natriuretici (ANP/BNP)
* Esame emocromo-citometrico completo
* Esame delle urine
* Creatinina sierica (Creatinina clearance)
* Albumina sierica
* FT3, FT4, TSH
Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC
28
1 of 4
Using brain natriuretic peptide (BNP)
to diagnose congestive heart failure
97 subjects referred for echocardiography
BNP levels were significantly lower in subjects with normal heart function than in
those with dysfunction (p <0.001)
BNP levels (pg/mL)
Normal heart
function
Diastolic
dysfunction
Systolic
dysfunction
38  4
416  31
480  48
Koon and colleagues, 49th Annual Scientific Session of
the American College of Cardiology
29
Classificazione funzionale dello Scompenso Cardiaco in base
al test cardiopolmonare
Classi di Web
MVO2 ml/Kg/m
Soglia anaerobica(ml/min/Kg)
A
> 20
>14
B
16-20
11-14
C
10-15
8-11
D
<10
<8
30
Eziologia dello Scompenso Cardiaco
Ischemica
Non ischemica
Eziologia imprecisata
Eziologia nota
Idiopatica
Valvolare
Ipertensiva
Alcoolica
Virale
Post-partum
Amiloidosi
Altra/non specificata
%
50,3
49,7
13,3
36,4
18,2
4,0
3,8
1,8
0,4
0,4
0,1
7,6
Teerlink et al
31
Scompenso cardiaco: Cause precipitanti
• Aritmie
24%
»
»
»
»
Tachiaritmie (FA, aritmie ventricolari)
Bradicardia
Perdita della coordinazione AV
Anomalie della conduzione IV
• Infezioni
• Ischemia
• Farmaci
23%
14%
10%
» Alle norme igienico-dietetiche
» Ai farmaci
• Altro (anemia, Embolia polmonare, Disfunzione tiroidea, 5%
Infarto cerebrale, Disfunzione di protesi,
15%
• Ridotta compliance
9%
• Non definito
32
Prognosi 1
•
•
•
•
•
•
•
Fattori demografici: età, sesso, razza
Sintomi (CF NYHA)
Segni (FC>100, ipotensione, BMI ridotto, T3)
Aritmie (TVS, FA) e sincope
Eziologia (ischemica)
Comorbidità (Diabete, arteriopatia periferica, ipertensione?)
Terapia farmacologica (idralazina+ISDN, ACE-i, betabloccanti,
spironolattone, amiodarone?)
• ICD (AVID, MADIT I e II)
• Iponatriemia (<130 mEq/l), linfocitopenia (<1000)
• Noradrenalina, ANP-BNP, endotelina-1, ICAM-1, TNF-a
33
Sinergia terapeutica ACEi - Beta-Bloccanti
SOLVD
death (%)
20
CIBIS II
MERIT+HF
†
***
19.6
10
13.6*
11.9
7.4
0
Diuretic
Digoxin
McMurray J Circulation 2002
Diuretic
Digoxin
ACEI
Diuretic
Digoxin
ACEI
Diuretic
Digoxin
ACEI
Betablocker
34
Prognosi 2
•
–
–
–
–
–
–
ECG:
Ipertrofia Vsx-donne; BAV e BBS
Potenziali tardivi
Dispersione del QT
Ridotta variabilità RR
TVS, TVNS (?)
Ridotta sensibilità barocettoriale
• Rx torace (RCT>50)
• Ecocardiogramma :FEVs, Disfunzione-dilatazione VDx,
Pattern restrittivo persistente con TDE<140 msec;
FE<25%+TDE<130 prognosi peggiore=sopravvivenza 35% a 2
anni
35
Prognosi 3
• Cardiologia nucleare: FE con scintigrafia all’equilibrio;
decremento o mancato incremento da sforzo;
• Test da sforzo cardiopolmonare: VO2 max <14 ml/Kg/min o
VO2<50% del valore predetto
• Test del cammino per 6 min (<150 m grave; 150-425 m
moderato)
• Variabili emodinamiche/CVG
– Pressione wedge>16 mmHg nonostante vasodilatatori;
– Resistenze polmonari >2,5 U Wood nonostante vasodilatatori
(NTP)
– ridotta FE e malattia trivasale: indicazione cardiochirurgica
36
Sopravvivenza in funzione della classe
NYHA
Placebo
Terapie convenzionali
(diuretici, digossina)
Classe NYHA IV
(CONSENSUS)
Mortalità
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Classe NYHA II–III
(SOLVD Treatment Trial)
0
6
12
18
24
Mesi
CONSENUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987; 316: 1429
The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293
The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327: 685
30
Classe NYHA I–II
(SOLVD Prevention Trial)
36
42
48
37
38
39
Terapia dello Scompenso Cardiaco
Obiettivi
Prevenire l’insorgenza e la progressione dello
scompenso cardiaco
Migliorare i sintomi e migliorare la qualita’ di vita
 Migliorare la sopravvivenza
40
Terapia dello scompenso cardiaco
The cardiovascular continuum
NYHA
Risk factor
Class
0
I
II
III
LV dysfunction
Prevention
ASA
Statins
 blockers
ACE inhibitors
Ca antagonists
Heart Failure
Treatment
Diuretics
ACE inhibitors
 blockers
AT-1 blockers
Potassium-sparing
Spironolactone
Digitalis
IV
Time
Mild
Moderate
Severe
41
Modelli interpretativi dell’insufficienza cardiaca e Terapia
Modello
• Disordine cardiorenale
• Depressione contrattile
• Disordine cardiocircolatorio
Disordine neuroormonale
• Malattia infiammatoria
Terapia
diuretici, digitale
inotropi
vasodilatatori
ACE-inibitori
beta-bloccanti
spironolattone
sartani
BNP
inibitori endotelina
anti-TNF, IgG,
immunoadsorbimento
42
Suggested Pharmacological
Treatments for Symptomatic CHF:
ESC Guidelines
For Symptoms
NYHA
I
NYHA II
reduce / stop diuretic
+/- diuretic depending on
fluid retention
For Survival/Morbidity
mandatory therapy
For Symptoms if Intolerance to
ACE inhibition or -blockade
continue ACE inhibitor if
asymptomatic, add -blocker if
post MI
ACE inhibitor as first-line
treatment
add -blocker if still symptomatic
NYHA
III
+ diuretics + digitalis
if still symptomatic
+ nitrates / hydralazine
if tolerated
ACE inhibitor and -blockade
add spironolactone
NYHA
IV
diuretics + digitalis
+ nitrates / hydralazine
if tolerated
+ temporary inotropic
support
ACE inhibitor
-blockade
spironolactone
ARB if ACE inhibitor intolerant
or ACE inhibitor + ARB if
-blocker intolerant
ARB if ACE inhibitor intolerant
or ACE inhibitor +ARB if
-blocker intolerant
ARB if ACE inhibitor intolerant
or ACE inhibitor +ARB if
-blocker intolerant
43
ACC / AHA Guidelines
Stage B
Structural heart disease
No CHF symptoms
Stage A
High risk for CHF
No structural
heart disease
or CHF symptoms
Structural
heart failure
eg, Patients with:
hypertension,
coronary artery
disease, diabetes
mellitus, or patients using
cardiotoxins or with
FHx CM
Therapy:
treat hypertension, encourage
smoking cessation, treat lipid
disorders, encourage regular
exercise, discourage alcohol
intake and illicit drug use, ACEinhibition in appropriate patients
Stage C
Structural heart disease
Prior or current
CHF symptoms
Development of
Stage D
Refractory CHF
requiring special
interventions
Refractory symptoms
CHF symptoms
eg, Patients with:
previous MI
LV systolic dysfunction
asymptomatic valvular
disease
Therapy:
All measures under Stage A,
ACE inhibitors in appropriate
patients,  blockers in
appropriate patients
of CHF at rest
eg, Patients who have marked
eg, Patients with:
symptoms at rest despite
known structural
maximal medical therapy (eg,
heart disease,
those who are recurrently
shortness of breath
hospitalised or cannot be
and fatigue
safely discharged from the
reduced exercise tolerance
hospital without specialised
interventions)
Therapy:
All measure under stage A,
drugs for routine use
(diuretics, ACE inhibitors,
 blockers, digitalis),
dietary salt restriction
Therapy:
All measures under Stages
A, B and C, mechanical assist
devices, heart transplantation,
continuous iv inotropic
infusions for palliation,
44
hospice care
Fase A
Classe I
• Livello di evidenza A
– Controllare l’ipertensione
• Livello di evidenza B
– Trattare le dislipidemie
– Usare ACE-inibitori nei pazienti con DM, HTN, associati a fattori di
rischio cardiovascolari e storia di malattia aterosclerotica vascolare
– Controllare la frequenza ventricolare nel caso di tachiaritmie
sopraventricolari
45
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Fase B
Classe I
• Evidenze di livello A (in pazienti con storia di IMA)
– ACE-inibizione e  bloccanti
• Evidenze di livello B
- ACE-inibizione e -bloccanti nei pazienti con ridotta IC
– Sostituzione o riparazione valvolare in pazienti con stenosi o insufficienza
valvolare
Raccomandazione di Classe I per la Fase A
• Gli agenti antiaritmici NON dovrebbero essere prescritti nel caso
di aritmie ventricolari asintomatiche
• La Digitale NON dovrebbe essere somministrata nei pazienti in
ritmo sinusale
46
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Fase C
Classe I
• Livello di evidenze A
– Diuretici nei pazienti con ritenzione di fluidi
– ACE-inibizione, a meno di controindicazioni
 -bloccanti in pazienti stabili, a meno di controindicazioni
– Digitale, a meno di controindicazioni
• Livello di evidenze B
– Sospensione di farmaci responsabili di possibili effetti avversi sullo
status clinico del paziente
Raccomandazioni di Classe I per le Fasi A e B
47
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Fase C
Classe IIb
• Livello di evidenza B
– Aggiunta del blocco recettoriale dell’inibizione dell’ACE
– Aggiunta di un nitrato (solo o in combinazione con
idralazina) all’ACE-inibizione nei pazienti che già
ricevono -bloccanti, digitale e diuretici
48
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Fase C
Classe IIa
• Livello di evidenza A
– Allenamento fisico nei pazienti ambulatoriali
– Antagonisti recettoriali dell’Angiotensina possono essere somministrati nei
pazienti che ricevono -bloccanti, diuretici e digitale, ma non in chi riceve ACEinibitori (per tosse severa ed angioedema)
• Livello di evidenza B
– Spironolattone nei pazienti con funzione renale preservata, normale
concentrazione di potassio e recente o attuale classe sintomatologica NYHA IV
– Combinazione di Idralazine e di nitrati in pazienti che hanno ricevuto -bloccanti,
diuretici e digitale ma che non possono assumere ACE- inibitori (a causa di
ipotensione o insufficienza renale)
49
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Fase D
Classe I
• Livello di evidenza A
– Inviare il paziente ad uno specialista per il trattamento di IC refrattaria
• Livello di evidenza B
– Seguire attentamente eventuale ritenzione di fluido
– Inviare i pazienti elegibili alla valutazione per trapianto cardiaco
Raccomandazioni di Classe I per le Fasi: A B e C
50
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Diuretici
1. Riduzione del volume telediastolico e della PCWP
2. Riduzione delle resistenze vascolari sistemiche
3. Aumento dello stroke volume e della portata
4. Miglioramento della capacità di esercizio e dei sintomi causati
dalla congestione polmonare o periferica
Indicazioni: pazienti con sintomi e segni di sovraccarico di
volume
Principali diuretici:
tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone metolazone)
diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide)
Effetti collaterali : ipotensione posturale, iperuricemia,
ipokaliemia, ipoglicemia, disturbi della sfera sessuale
51
Abraham and Schrier. 1994
Diuretici
• Diuretici dell’Ansa nei pazienti con CrCl < 30
• Dovrebbero essere somministrati 2 volte al giorno per
evitare il rebound di assorbimento del Na
• Si può ricorrere ai tiazidici se CrCl > 30
• Bisognerebbe usare combinazioni di farmaci (come
furosemide + metolazone), per somministrazione in bolo o
continua endovena
• Metolazone ha una lunga emivita: può essere usato una
volta al giorno o anche una volta ogni due o tre giorni
52
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Digitale
1. Effetti sull’inotropismo cardiaco
2. Riduzione della frequenza ventricolare media in corso di
fibrillazione o di flutter atriale
3. Effetti extracardiaci a livello della muscolatura liscia
vascolare e del sistema nervoso autonomo
Indicazioni Possono essere candidati tutti i pazienti con
scompenso cardiaco sintomatico dovuto a disfunzione
sistolica e specificatamente in corso di fibrillazione atriale
a risposta ventricolare rapida
Controindicazioni
Bradicardia, sick sinus syndrome, WPW
Blocchi AV II o III grado
Ipokaliemia, ipercalcemia
Digossina: DIG Study
54
N Engl J Med 1997; 336:525-33
Lesione cardiaca
Disfunzione miocardica
Sovraccarico cardiaco
Ridotta perfusione sistemica
Segnali neuro-ormonali, infiammatori,
Meccanici- stiramento
Alterazione dell’espressione
dei geni
Tossicità, Ischemia,
Deplezione energetica
Crescita e Rimodellamento
Apoptosi
Necrosi
Morte Cellulare
55
ACE-inibitori
1. modulazione dell’attivazione neurormonale
2. riduzione della ritenzione idrosalina
3. effetti emodinamici favorevoli
4. effetti su morbilita’ e mortalita’
5. effetti su sintomatologia e tolleranza allo sforzo
Indicazioni:
Pazienti con scompenso cardiaco da
disfunzione Vsx in assenza di controindicazioni all’uso (es.
potassio>5,5 mEQ/L, ipotensione sintomatica) e che non
siano intolleranti al farmaco (storia di reazioni avverse)
CONSENSUS
Probabilità cumulativa di morte
Mortalità cumulativa nel gruppo placebo e nel gruppo enalapril
pazienti >70 anni in CF avanzata (prevalentemente IV )
0.7
0.6
31%
0.5
Placebo*
40% Riduzione
N=126
0.4
Riduzione
del rischio
del rischio
Enalapril*
0.3
N=127
0.2
0.1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Placebo
102
78
63
59
53
47
42
34
30
24
18
17
Enalapril
111
98
88
82
79
73
64
59
49
42
31
26
*In Concomitanza con Terapia Convenzionale
Mesi
The CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med,57
1987
SOLVD trattamento
Pazienti prevalentemente in II-III CF NYHA
Mortalità per tutte le cause
% di mortalità
50
40
16 %
30
Riduzione
del rischio
Placebo
(n=1284)
Enalapril
20
(n=1285)
10
p=0,0036
0
0
6
12
18
24
mesi
30
36
42
48
58
SOLVD Treatment Trial, N Engl J Med, 1991
ATLAS
All-Cause Mortality + Hospitalisation for Any Reason
% Event-Free Survival
100
75
p=0.002
50
High-dose lisinopril
25
Low-dose lisinopril
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Months
59
La “Triplice terapia”: PROVED AND RADIANCE TRIALS
Modificazioni nella durata massima di esercizio
40
20
Triple
Dig+Diur
Diur
ACE+Diur
nS
0
-20
0
2
6
12
P<0.01
P<0.01
-40
-60
-80
-100
-120
Weeks post randomization
Young JB, et al J Am Coll Cardiol 1998; 32: 686-92
60
ACE-Inibitori
• I pazienti non dovrebbero essere troppo ”asciutti”
• Iniziare a bassa dose, usare ACE-I a breve emivita,
raggiungere la dose target o la massima dose tollerata
• Se vi è bassa pressione arteriosa, controllare le variazioni
ortostatiche. Se non vi sono cambiamenti, OK per
somministrazione di ACE-I
• Bassa pressione arteriosa ed insufficienza renale cronica non
sono controindicazioni per gli ACE-I
• Se l’azotemia e la creatinina aumentano, modificare la dose
del diuretico
• La maggior parte dei pazienti tollera gli ACE-I
61
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Betabloccanti
1.Effetti favorevoli a livello miocardico (tossicità
catecolamine)
2. Effetti antiaritmici
3. Effetti a livello neuroendocrino
4. Effetti a livello emodinamico
5. Effetti su sintomi, morbilita’ e mortalita’
6. Effetto antiossidante (carvedilolo)
Indicazioni:
da
pazienti con SC sintomatico in CF NYHA
II-III (e anche IV secondo i criteri COPERNICUS) che siano
stabili in terapia con digitale, diuretici e ACE-inibitori e che
non abbiano controindicazioni all’uso
 blockade in HF –
All-cause mortality
US Carvedilol Programme
Survival
1.0
Carvedilol
(n=696)
0.9
Placebo
(n=398)
0.8
Risk reduction = 65%
p<0.001
0.7
Survival
CIBIS-II
1.0
0.6
Bisoprolol
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Days
0.8
Packer et al (1996)
Mortality %
20
Risk reduction = 34%
p<0.0001
0.6
0
0
200
400
MERIT-HF
Placebo
600
Placebo
15
Metoprolol CR/XL
800
10
Time after inclusion (days)
Risk reduction = 34%
p=0.0062
5
CIBIS-II Investigators (1999)
0
0
3
6
9
12
15
18
21
Months of follow-up
The MERIT-HF Study Group (1999)
63
COPERNICUS trial
Pz con Sc severo (NYHA IV)
All-cause mortality
100
% Survival
90
80
Carvedilol
70
Placebo
p=0.00013
35% risk reduction
60
0
0
3
6
9
12
Months
15
18
21
Packer, NEJM 200064
–Bloccanti
• Usare solo farmaci approvati: bisoprololo, carvedilolo e
metoprololo CR/XL
• Iniziare a basse dosi, aumentare ogni 2 settimane fino alla dose
target o alla dose massima tollerata
• Non iniziare la terapia in chi è in trattamento con inotropi positivi
• Possibilità di iniziare il trattamento in pazienti ospedalizzati purchè
in assenza di congestione sistemica (IMPACT)
• Non interrompere i BB nei pazienti ospedalizzati che sono in
trattamento cronico con BB (l’IC potrebbe peggiorare)
• Bassa pressione arteriosa e IC severa non sono controindicazioni
per i BB
65
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101
Antagonisti Recettoriali dell'AII: razionale
ANGIOTENSINOGEN
(LIVER)
CHYMASE
RENIN
INHIBITOR
ANGIOTENSIN I
BRADYKININ
PEPTIDES
ACE
INHIBITOR
ANGIOTENSIN II
AT1 RECEPTOR
BLOCKER
AT1
AT2
66
ELITE II
Evaluation of Losartan In The Elderly trial II
Trattamento:Losartan 50 vs. captopril 150 ( digitale e diuretici)
3.152 pazienti classe NYHA II-IV, FE 40%,Età 60 anni (media 74)
Probabilità di sopravvivenza
Pazienti:
Mortalità per tutte le cause
1.0
0.8
0.6
Captopril
Losartan
(N=1.574)
(N=1.578)
250 eventi
280 eventi
0.4
Captopril / Losartan RR (95% C.I.):
0.88 (0.75, 1.05) p=0.16 (NS)
0.2
0.0
0
100
200
300
400
500
Giorni di follow-up
Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587
600
700
67
Val-HeFT:
Valsartan in Heart Failure Trial
mortalità totale
mortalità totale/ospedalizzazioni
1.0
P = 0.8 (ns)
13.3%
RISK REDUCTION
P= 0.009
0.9
0.8
0.7
0
VALSARTAN
PLACEBO
3 6 9 12 15 18 21 24 27 0
TIME(MONTHS)
VALSARTAN
PLACEBO
3 6 9 12 15 18 21 24 27
TIME (MONTHS)
68
Cohn J et al NEJM 2001
VASODILATATORI NON ACE-INIBITORI
• IDRALAZINA (Hy-C trial)
• NITRATI (V-HeFT I e II)
Efficacia vs placebo
di 2^ linea vs ACE-inibitori
• AMLODIPINA (PRAISE) e
• FELODIPINA (V-HeFT III) = nessun effetto sulla mortalità
69
POTENTIALLY ADVERSE EFFECTS OF
ALDOSTERONE IN CHF
ALDOSTERONE
Baroreceptor
dysfunction
Loss of
magnesium
Potentiation of
Catecholamines
Ventricular
arrhyrhmias
Myocardial
fibrosis
70
ANTIALDOSTERONICI STUDIO
RALES
• 1663 p età media 65+12; 73% maschi; NYHA III-IV
• dose SPIRONOLATTONE 12.5- 25 mg
1.00
0.95
Randomized Aldactone Evaluation
Study (RALES)
0.90
0.85
0.80
Probability
of survival
0.75
Spironolactone
0.70
0.65
0.60
0.55
Placebo
0.50
Risk reduction 30%
p<0.001
0.45
0.00
0
3
6
9
Pitt 24
B et27
al. N
Med 1999;10:709–717
12 15 18 21
30Engl
33 J 36
Months
Riduzione rischio di Morte 30%; ospedalizzazioni 35%
71
ANTICOAGULANTI orali
INDICAZIONI CERTE
•PREGRESSI EVENTI EMBOLICI
•FIBRILLAZIONE ATRIALE(mantenere INR 2.5-3.5)
INDICAZIONI POSSIBILI
•FE SEVERAMENTE DEPRESSA (<20-25%)
•TROMBI VENTRICOLARI
•ANZIANI: > RISCHI >BENEFICI (mantenere INR 1.8-2.0) : problemi: stato
cognitivo, problemi logistici, interazioni farmacologiche...
72
Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive
heart failure
Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA)
Controllo
pz
Amiodarone Rid.rischio
(95%CI)
260(100) 260(100)
Morti
106(41,4)
Morti e osped.
per CHF
149(58,2) 119(45,8)
87(33,5)
28(4-24)
p
0.024
31(13-46) 0.0024
Morte improvvisa 39(15,2)
32(12,3)
27(-17-54)
0.16
Scompenso ingravescente
44(16,9)
23(-15-48)
0.16
52(20,3)
Miglioramento della sopravvivenza e riduzione delle ospedalizzazioni in
pazienti con scompenso severo.
73
Doval HC et al. Lancet 1994;344:493-98
Amiodarone in patients with congestive heart failure and
asymptomatic ventricular arrhythmia
Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure (CHF-STAT)
Non miglioramento della sopravvivenza e dell'incidenza di morte
improvvisa nonostante una soppressione delle AIV e un miglioramento
della funzione VS (trend non significativo in pz con eziologia non
ischemica) .
74
Singh SN et al. NEJM 1995;333:77-82
TERAPIA CHIRURGICA dello scompenso
• RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA
• CORREZIONE MITRALICA
• CARDIOMIOPLASTICA
• DISPOSITIVI DI ASSISTENZA MECCANICA
PORTATILI (LVAD)
• TRAPIANTO CARDIACO
(FE < 20%, VO2 max < 14 ml/kg/min, età < 60aa)
• TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI
• DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE
• RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA
75
Rivascolarizzazione miocardica
• 60-80% dei pz con SC hanno una cardiopatia
coronarica
• Occorre valutare la presenza di ischemia miocardica,
miocardio vitale e il potenziale beneficio della
rivascolarizzazione
• La sopravvivenza è migliorata, rispetto alla terapia
medica da sola, anche in assenza di angina (Duke
database)
76
ICD: studio MADIT 1
0.78
0.69
0.69
P=0.007
(probabilityofofsurvival)
survival)
(probability
77
Trials con ICD
Hazard Ratio
N=196
MADIT-I
[EF<0.35, NSVT, EP+]
0.46
1996
N=1016
AVID
[Aborted Cardiac Arrest]
0.62
1997
N=704
MUSTT
[ EF<0.40, NSVT, EP+]
0.45
1999
N=1232
MADIT-II
[Prior MI & EF<0.30]
0.69
2002
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
78
ICD Better
Resincronizzazione cardiaca : MIRACLE STUDY
Miglioramento di Classe NYHA con TRC
P < 0.001
100%
13%
27%
80%
60%
90%
93%
40%
52%
Class
I
II
III
IV
64%
20%
32%
0%
Baseline 6-Months
Control (N = 117)
Baseline 6-Months
CRT(N = 124)
Chi-square test
79
Effetto della Resincronizzazione sulla Mortalità
nei pazienti con ICD
• ICD indication
• Cardiac arrest
• VT/VF
• MADIT/MUSTT
• NYHA Class III
• Optimal medical
therapy
• Sinus rhythm
80 2000
Contak CD/Ventak CHF Study - NASPE
Trapianto cardiaco
•
•
•
Sopravvivenza 60%-90% at 1
anno, 70% at 5-anni
Criteri Inclusione:
– escludere ischemia
miocardica curabile
– Scompenso cardiaco
refrattario a terapia medica
ottimizzata
– EF <20%
– VO2 max  14 mL/kg/min
Problemi:
– rigetto , aterosclerosi del
graft, neoplasia, costo/
disponibilità
81
Terapia non farmacologica
dell’insufficienza cardiaca
Educazione sanitaria e
counselling
Esercizio fisico
* Migliore efficacia della terapia
farmacologica
* Migliore adesione del paziente
allo schema terapeutico
* Migliore qualita’ della vita
Terapia dell’insufficienza cardiaca avanzata
83
Prospettive
•
•
•
•
•
Terapia antiinfiamatoria
Terapia genica
Cellule staminali
Devices
Terapia metabolica
84
Conclusioni 1
•Lo SC rappresenta uno dei maggiori problemi di sanità pubblica
e interessa prevalentemente soggetti di età avanzata, in cui è la
prima causa di ricovero ospedaliero
•Incidenza e prevalenza sono in aumento per l’invecchiamento
della popolazione e per il miglioramento della sopravvivenza
dopo IMA e altre cardiopatie
•La diagnosi di SC è un processo dianmico e complesso in cui un
ruolo importante è svolto dalla identificazione della disfunzione
ventricolare e di una eziologia potenzialmente curabile
•Una percentuale consistente (30-50%) dei soggetti con SC
presenta una FE conservata e disfunzione prevalentemente
diastolica
85
Conclusioni 2
•La terapia deve essere individualizzata in base alle caratteristiche del
paziente, l’eziologia, lo stato di progressione della malattia e deve
essere organizzata in un piano di cura strutturato e continuativo, che
coinvolge diverse strutture e professionalità
•Gli ACE-inibitori rimangono la base della tp farmacologica, con un
effetto sinergico con i betabloccanti
•Gli antagonisti recettoriali dell’AII rappresentano una alternativa agli
ACE-i (quando questi non sono tollerati) e possono essere associati in
assenza di trattamento betabloccante in atto
•Lo spironolattone è efficace in associazione con ACE-i + BB
•Gli anticoagulanti orali sono indicati in caso di rischio embolico,
previa una accurata valutazione del rischio emorragico nel singolo
paziente.
•L’amiodarone rappresenta l’unico antiaritmico efficace e sicuro in
pazienti con SC
•I tattamenti non farmacologici (chirurgia, ICD, stimolazione
biventricolare) si sono dimostrati efficaci in pazienti selezionati
86