L’episodio di ricovero
Alunni
Misuraca, Mathieu, Brambilla, Ingrillì
• Paziente con nuova diagnosi di
Scompenso Cardiaco
• Paziente con instabilizzazione di
Scompenso Cardiaco Cronico
Obiettivi
Stabilire i percorsi più appropriati al fine di
• Realizzare un corretto impiego delle risorse dalla
diagnosi all’impostazione della terapia
farmacologica/non farmacologica
• Individuare il luogo e le modalità più appropriate di
ricovero e percorso diagnostico terapeutico
• Stabilire criteri e modalità per una corretta
dimissione che contribuisca a realizzare una
concreta continuità assistenziale
• Individuare gli indicatori di qualità del processo di
cura
Scompenso Cardio-circolatorio
in ambito territoriale
• Sospetto di scompenso cardiaco
– Quali casi proporre per la valutazione
ambulatoriale
– Quali casi proporre per il ricovero in
ospedale
Scompenso Cardio-circolatorio
in ambito territoriale
• Instabilizzazione di scompenso noto
– Quali pazienti vanno ricoverati
– Quando disporre un ricovero urgente
– In quali strutture ricoverare in relazione alla
tipologia clinica e alle caratteristiche del
paziente
Scompenso Cardio-circolatorio
in P.S./Accettazione
Anamnesi
Rx torace
Esami ematochimici
Cardiopatico
noto
Esame Obiettivo
Ecg
Emogasanalisi
Cardiopatico
non noto
Da: F Oliva, Insufficienza Cardiaca Avanzata e Sindrome da Bassa Portata,
Manuale di Terapia Cardiovascolare, S Savonitto, Il Pensiero Scientifico Editore 2002
SCOMPENSO “NON COMPLICATO”
Congestione venosa sistemica e/o polmonare
PA normale o poco elevata
Assenza di aritmie minacciose
SCOMPENSO “COMPLICATO”
Edema polmonare acuto + bassa portata
Anasarca+bassa portata, oligoanuria, iponatremia
Scompenso cronico in fase ipovolemica
PAs < 80 mm Hg persistente
Aritmie emodinamicamente destabilizzanti
Ischemia miocardica clinica o strumentale
Comorbilità che renda refrattario lo scompenso
Desaturazione arteriosa (< 90%) in assenza di BPC
Elevata probabilità di intubazione, DC-Shock
Elettrocatetere Stimolatore, Ultraf. IABP
SC
NON
COMPLICATO
Degenza Ordinaria
-Medicina/Geriatria
•Cardiologia deg. Comune
•ECG ingresso e
dimissione
•Ecocardiogramma
•Rx-Torace
•Profilo ematobioch.
- ingresso
- prima giornata
- dimissione
Terapia*
•boli ev
•infusionale < 6h
•per os entro 24h
osservazione
(almeno 48 ore)
Totale deg.~ 3 gg
(diuretici, nitrati, ace-i)*
Il percorso ospedaliero del paziente con SC
USI/UISC
SC
COMPLICATO
CARDIOLOGIA
persistente
instabilità
emodinamica
•Monitoraggio ECG
•Emod. non invasivo
Terapia
•Infusionale* 48-72 h
•solo diuretici ev 24-48 h
osservazione per os
(almeno 48-72 h)
Totale deg.~5-8 gg.
(Ino/vasodil, diur)*
UTI
•Monitoraggio
emodinamico invasivo
•Elettroc stim.
•Intubazione
•IABP Ultrafiltrazione
La dimissione
• Quando
– Definizione dei criteri di stabilità
• Come
– Lettera di dimissione
• Modalità di Follow-up
– Piano condiviso tra ospedale e medico di famiglia
– Programmi per la “continuità assistenziale”
• Ruolo della famiglia – Infermieri
• Necessità di definire modelli gestionali
flessibili
– Tipo di ospedale
– Risorse disponibili e criteri organizzativi
– Disomogeneità dei servizi che operano sul
territorio e grado di attivazione delle strutture
distrettuali
• Coinvolgimento MMG
• Figure infermieristiche
Note Prof. Mathieu
• Presenza di internisti anche in altri gruppo
–
–
–
–
–
–
–
Organizzazione e modelli
Epidemiologia
Prevenzione e screening
Ricovero
Classi NYHA (tutte)
Anziani – grandi anziani
Comorbilità
Note Prof. Mathieu
•
Problema ricovero
– Criteri di ricovero con possibilità di gestione
ambulatoriale “protetta”
– Triage tra reparto medico e cardiologico
• Fattore età non preminente
• Scelta spesso dettata da disponibilità di posti letto
• Profili:
– Internistico: soprattutto comorbilità
– Cardiologico: ischemia acuta, aritmie maggiori, necessità
di monitoraggio emodinamico, esami invasivi, apllicazione
di devices ….
Note Prof. Mathieu
Cardiopatico noto
TERAPIA
diuretico, O2, nitroderivati e/o antiaritmici
Ritorno al
domicilio se
clinicamente
stabile
Potenziamento
della terapia al
domicilio
Controllo a 7
gg dal medico
curante o dallo
specialista
Ricovero in medicina o cardiologia se
clinicamente non stabile
Terapia
secondo
linea
guida
scompe
nso
Identificazi
one e
correzione
di
eventuali
cause
scatenanti
DIAGNOSTICA
Ecocardiogramma
(se non eseguito
negli ultimi 6 mesi)
e/o Test provocativi
e/o Holter
Da: F Oliva, Insufficienza Cardiaca Avanzata e Sindrome da Bassa Portata,
Manuale di Terapia Cardiovascolare, S Savonitto, Il Pensiero Scientifico Editore 2002
M
Cardiopatico
non
noto
EDI
A
I
C IN
G
O
L
A
O
I
D
R
A
C
Età > 70 aa
Età < 70 aa
Valutazione
internistica
Valutazione cardiologica
Programmazione entro le 24 h
successive di ecocardiogramma
Dispnea
da
sforzo
NYHA II
Dispnea a
riposo e/o
ortopnea
NYHA III e IV
Percorso
ambulatoriale
cardiologico
preferenziale
Ricovero
preferenziale
in cardiologia
Da: F Oliva, Insufficienza Cardiaca Avanzata
Manuale di Terapia Cardiovascolare, S Savonitto,
Il Pensiero Scientifico Editore 2002
Classe NYHA
II-III-IV
Ricovero in medicina ad
eccezione di:
!
!
!
!
rottura corda tendinea
valvulopatia
emodinamicamente
significativa
Cardiopatia ischemica
Malfunzionamento di P.M.
Iter diagnostico e
terapeutico secondo linee
guida
Indicazioni al ricovero (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
EPA/Ortopnea, FC > 120/min (RS), PAS < 75
Disturbi mentali attribuibili a bassa portata
Riacutizzazione di comorbilità instabilizzanti
Sodiemia < 130 mEq/l, Creatinina > 2.5 mg/100ml/x2 il basale
Ingestibilità ambulatoriale, angina instabile
Sincope o pre-sincope, aritmie sintomatiche
Arresto cardiaco/ripetute scariche ICD
Iniziare ACE Inibitore o betablocco in ospedale
– Ipotensione, dosi elevate di diuretici