DALLA PREVENZIONE AL DISEASE MANAGEMENT
DELLO SCOMPENSO CARDIACO :
interazione ospedale territorio
ANGELA MAGLIARO
AZIONI PRIORTARIE PER RIDURRE IL RITARDO
DECISIONALE ED ORGANIZZATIVO
:
• Campagne di informazioni capillari e
ripetute sui fattori di rischio (ed in
particolare informazione/educazione mirata
e strutturata verso i soggetti ad alto rischio
cardiovascolare).
• Predisposizione di percorsi diagnosticoterapeutici e protocolli pre-,intra-ed
interospedalieri.
• Identificazione di indicatori di qualità di
outcame e loro monitoraggio nel tempo.
Lo Scompenso Cardiaco: Situazione in Italia
Prevalenza totale di Scompenso Distribuzione nelle classi NYHA
Cardiaco: ca. 1.350.000 pazienti
580.000 pazienti
NON diagnosticati
69000
246000
231000
769.000 pazienti
Diagnosticati
223000
NYHA I NYHA II NYHA III
NYHA IV
Comparative Survival From Common
Cancers and Heart Failure
Survival
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Breast
Prostate
Heart Failure
Colon
0
1
2
3
4
5
Years after diagnosis
McMurray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)
AHA strategies to further awareness and education from general health awareness to specific patient
education tools, personal health records, and disease management tools
Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350
Copyright ©2009 American Heart Association
“BUILDING
HEALTHIER LIVES FREE OF
CARDIOVASCULAR DISEASE AND STROKE”
The Get With the Guidelines (GWTG) Continuity of Care Record (CCR) is a flexible document that
contains core health information for both patient and physician
Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350
Copyright ©2009 American Heart Association
Assess and Improve Individual’s
Supports
HEALTH-CARE
PROVIDERS
Dietitian
Clinical psychologist
Social worker
Speech pathologist
Pharmacist
Non-medical agencies
(to assist disease management)
G.P.
Nurse/respiratory
educator
Physiotherapist/
Occupational therapist
COPD. Australian and New Zealand management guidelines and the COPD handbook.
Available at URL: http://www.lungnet.org.au/COPDHandbook.pdf
VECCHIO PARADIGMA
Approccio “individuale”
Terapia dei singoli eventi clinici
Frammentazione di interventi
Raccolta manuale dei dati
Informazioni aneddotiche, esperienza clinica
Miglioramento clinico
NUOVO PARADIGMA
Approccio “population-based”
Prevenzione e promozione della salute
Rete di servizi ( Ospedale – Territorio)
Sistema informativo
Protocolli di cura evidence-based
Misure di esito sanitario
Il Sistema Home Monitoring
• Riceve
– Informazioni diagnostiche, terapeutiche,
tecniche.
• Monitorizza
– Nuove terapie, programmazioni e trattamenti
farmacologici.
• Rileva
– Le variazioni nei parametri dello stato cardiaco.
Home Monitoring : The Concept
To seamlessly capture, move and act upon critical patient information, from an
implantable device and other patient data sources, allowing discretionary, lowurgency clinical review as well as timely intervention
WWW
Device
Patient
External
Device Company
Hospital
Patient
Home
Clinician
Anche la geografia… può rivelarsi una sfida
Schematic of the HeartRx program, a partnership between AHA and Krames
Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350
Copyright ©2009 American Heart Association
Rete per il trattamento dello
scompenso cardiaco
Dipartimento di
Medicina
D’urgenza
Dipartimento di
cardiologia
Ambulatori
generali
Strutture di cura
Primaria
Unità per lo scompenso
cardiaco
Dipartimento
di
Nefrologia
Dipartimenti di
geriatria
Durante il ricovero i pz con scompenso e/o i loro conviventi
vengono informati su :
necessita' di periodici
controlli clinici
21%
necessita' del
monitoraggio
del peso
19%
tipo di terapia
utilizzata
15%
attivita' fisica
consigliata
15%
appropriato
apporto idrico
16%
effetti collaterali
dei farmaci
14%
I Peptidi Natriuretici: Rilascio dal Cuore
 Cuore Normale
 Cuore
Scompensato
ANP
NT-proANP
ANP
NT-proANP
BNP
NT-proBNP
BNP
NT-proBNP
Ipertrofia
Il cuore normale produce (NT-pro)
ANP e, in quantità minore, anche
(NT-pro)BNP.
Nota: Questa sarebbe la ragione
per cui (NT-pro)ANP e (NTpro)BNP vengono rinvenuti anche
nel sangue di individui sani.
In caso di scompenso (NT-pro)ANP e, in quantità
molto più elevata, (NT-pro)BNP vengono rilasciati
in circolo col risultato di una concentrazione
maggiore nei soggetti scompensati rispetto agli
individui sani.
(NT-pro)BNP, pertanto,
possiede una miglior sensibilità clinica rispetto a
(NT-pro)ANP.
Nota: In caso di scompenso cardiaco il ventricolo
risulta notevolmente ingrossato (ipertrofia).
Quando usare una misura di BNP :
• In Pronto Soccorso per la diagnosi di
dispnea da insufficienza cardiaca
• Nello studio del MMG per la diagnosi di
scompenso.
• In ambito cardiologico per stratificare la
prognosi,
• Nel guidare la terapia dello scompenso.
• Nella valutazione della efficacia di un
trattamento all’interno di un trial clinico.
Heart Failure Diagnostic Algorithm
Patients presenting with acute
dyspnea
Physical examination,
chest X-ray, ECG, BNP level
BNP < 100 pg/mL
CHF
very unprobable
(2%)
BNP 100 – 500 pg/mL
Clinical suspicion of HF or
past history of HF ? *
Underlyng or acute COPD?
Echocardiography
* CHF probable (90%)
Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13.
BNP > 500 pg/mL
CHF
very probable
(95%)
• Ogni paziente dovrebbe fruire di un programma
riabilitativo e preventivo, strutturato o meno in base
alla complessità clinica.
• Vanno ricercate nel mondo
reale le modalità più efficaci ed
efficienti per garantire questo intervento ,creazione di strutture
aperte e flessibili
• riqualificazione dell’area ambulatoriale e della continuità di cura,
e l’avvio della home care.
• l’uso “bidirezionale” della rete integrata in modo da dirigere il
paziente, in base alla sua complessità clinica, al “momento della
sua malattia” alla struttura più idonea a riceverlo e viceversa
Modalità di erogazione
• Degenziale: tutti i pz ad alto rischio o quelli
con instabilità clinica
• Ambulatoriale:
– dopo la fase degenziale post-acuta per i pz non complicati o
non complessi
– come intervento di supporto strutturato a quelli ad alto
rischio dopo la dimissione .
LLGG Nazionali in Cardiologia Riabilitativa 2005
E per i pazienti non complicati?
•
•
•
•
Adeguata stratificazione prognostica
Ottimizzazione della terapia
Counceling motivazionale
Impostazione del programma di
prevenzione secondaria
• Collegamento con il territorio
Criticita’ di sistema per il paziente
cronico
• Patologia cardiovascolare che persiste nel tempo con
rischio di riacutizzazioni
• Frammentazione nel tempo e nello spazio dei momenti
di diagnosi, prevenzione, terapia, riabilitazione, followup
• Frammentazione delle decisioni cliniche fra diverse
figure professionali (impatto sui tempi di assistenza
ed efficienza ed efficacia di diagnosi, terapia e
riabilitazione)
• Identificazione dei Medici ed Infermieri Responsabili
dei percorsi e protocolli
• Continuita’ assistenziale fra Ospedale e Territorio
LA CONOSCENZA E L’APPRENDIMENTO SONO DELLE PERSONE E
SOLO ATTRAVERSO LE PERSONE SI POSSONO REALIZZARE PERCORSI
DI CURA IN CUI SI REALIZZA L’INTEGRAZIONE FRA I DIVERSI
“PROVIDER”NEI DIVERSI LIVELLI DI TUTELA DELLA SALUTE
ALL’INTERNO DEL SISTEMA SANITARIO