CLASSIFICAZIONE DELL’INSUFFICIENZA
CARDIACA
STADIO A
Paziente a rischio di evoluzione verso
l’insufficienza cardiaca senza segni di
cardiopatia strutturale
NYHA I
STADIO B
Paziente con cardiopatia strutturale che
non ha ancora sviluppato sintomi di
scompenso
NYHA I, II, III
STADIO C
Paziente con sintomi pregressi o attuali di
scompenso associati a cardiopatia
strutturale
STADIO D
Stadio terminale che richiede strategie e
centri specializzati
NYHA IV
Background
Mortality & Morbidity of LV Systolic Dysfunction
According to Presence and Severity of CHF
70
Annual Mortality
Annual Hospitalisation
for HF
Annual Hospitalisation
- all cause
60
50
%
40
30
Pazienti < 65-70 aa
20
10
0
I
II
III
IVa
NYHA Class
Data derived from active therapy groups of
SOLVD prevention (I), Val-HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV)
IN CHF Population
1 year all-cause hospitalizations by NYHA class
50
(%)
37,0
40
31,4
30
22,5
19,8
20
13,1
10
0
NYHA class
I
Adjusted risk
1.00
II
III
IV
1.41
2.19
2.31
[1.17-1.69] [1.79-2.66] [1.71-3.10]
Total
50
IN CHF Population
1 year all-cause mortality by NYHA class
(%)
40
30,0
30
18,2
20
11,2
8,5
10
3,8
NYHA class
I
Adjusted risk
1.00
0
II
III
1.70
2.92
[1.26-2.29] [2.15-3.96]
IV
4.22
[2.94-6.05]
Total
Peculiarità del paziente NYHA III-IV
candidabile a trapianto cardiaco
• Relativa numerosità (se rapportata a NYHA III-IV anziani e
NYHA I-II)
• Estrema complessità clinica (diagnosi eziologia, screening
genetico, gestione instabilità, ottimizzazione terapeutica,
stratificazione SD, indicazione CRT, CCH tradizionale e non
tradizionale, VAD)
• Potenziale forte impatto dell’intervento sull’outcome
(mortalità e morbidità)
• Importanza della gestione multidisciplinare (infermiere,
psicologo, dietologa, internista, genetista)
• Screening familiare
• Intensità dei controlli per verifica stabilità clinica (clinici,
telefono, telemedicina)
• Controlli ambulatoriali frequenti e programmati
Organo di Controllo (Distretto?)
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Paziente
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Medico di Famiglia
Cardiologo ExO
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Diagnosi e Terapia
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ogn
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Dia
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Di
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tic
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Struttura di Ricovero di Riferimento
Con Ambulatorio SC integrato
res
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ADI
Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche
–Medico di Famiglia come responsabile unico del Ricovero Domiciliare
–Medico di Famiglia richiede prestazioni diagnostiche e terapeutiche a Home Care Service
–Home Care Service espleta a domicilio le prestazioni diagnostiche e terapeutiche prescritte
–Medico di Famiglia è supportato dagli specialisti della Struttura di Ricovero di Riferimento del
Territorio
Coinvolgimento del MMG nella gestione dello
scompenso cardiaco
D
scomp.
refrattario
Cardiologo
C
scompenso
sintomatico
B
disfunzione sistolica
Cardiopatia strutturale asintomatica
A
soggetti ad alto rischio
ipertensione diabete obesità fumo potus
MMG
Il ruolo del Cardiologo
• Diagnosi eziologica e valutazione clinicostrumentale; corretta stadiazione; Impostazione ed
ottimizzazione terapia
• Indicazione ad impianto di devices
• Discussione su indicazione ad interventi di
cardiochirurgia convenzionale e non/inserimento in
lista TCO
• redazione di relazione clinica circostanziata
• Controlli ambulatoriali frequenti e programmati (ogni
1-3 mesi)
• Rivalutazione/ristratificazione periodica
La struttura dedicata
• Ambulatorio SCC (idealmente) ma anche ambulatorio
cardiologico con caratteristiche adeguate
– Accesso facilitato in caso di instabilità clinica
– Continua interazione con struttura degenziale/DH
– Possibilità di controllo clinico/telefonico/telematico
intensivo (medico/infermieristico)
– Continuità assistenziale, Gestione multidisciplinare
– Intervento educazionale
– Stratificazione/indicazione per procedure complesse
– Organizzazione adeguata per la gestione di problematiche
specifiche (gestione device, screening genetico, rapporti
con CCH e con Centro TCO, ...)
Paziente NYHA III-IV candidabile a TCO
Misure di Processo
/Amb.Cardiologico
Il MMG ed il paziente con NYHA
III-IV candidabile a TCO
• Il MMG mantiene tutte le sue funzioni e
responsabilità nella gestione del paziente (pur
essendo i casi più avanzati in carico
“cardiologico” all’Ambulatorio dedicato)
• Conosce il paziente, la sua famiglia, l’ambiente
socio-culturale
• Collabora alla gestione intensiva con contatti
ripetuti nel tempo e verifiche periodiche
• Stretta interazione con l’Ambulatorio Cardiol.
Il MMG ed il paziente con NYHA
III-IV candidabile a TCO
• Necessarie competenze specifiche
• Il MMG usualmente non riesce a mantenere
l’intensità di monitorizzazione necessaria per
questi pazienti
• Il MMG non dispone della
tecnologia/strumentazione necessaria
• Il MMG non riesce a tenere i contatti con il
Centro CCH/TCO
Ruolo del MMG nel paziente con
scompenso cardiaco in III-IV classe
1. Iniziale riconoscimento, prima diagnosi di gravità
2. Avvio all’ Ambulatorio Cardiologico per conferma, diagnosi eziologica
e stratificazione
3. Gestione terapia, controllo efficacia, effetti collaterali
4. Controlli bioumorali
5. Verifica e stimolo dell’aderenza alle prescrizione
6. Prevenzione delle cause di instabilizzazione
7. Verifica stabilità e riconoscimento dei fattori precipitanti
8. Ricerca di altra causa per i sintomi in caso di mancata conferma
diagnostica
Continuità assistenziale nello SCC
Livello
Livello Territoriale
Territoriale
Livello
Livello Ospedaliero
Ospedaliero
Omogeneità riguardo a:
Aderenza alle linee guida
Algoritmo dell’intervento domiciliare
Algoritmo di comportamento per eventi inattesi (ricovero,
richiesta consulenza urgente o non urgente)
Valutazione di appropriatezza dei ricoveri
Indicatori di processo
Ruolo dell’infermiere nel paziente con
scompenso cardiaco in III-IV classe
•Collabora alla gestione, coordina gli appuntamenti e
prenota gli esami strumentali;
•si assicura che il paziente segua la terapia e il piano
dietetico come prescritto;
•prelievi per gli esami ematici e somministra le terapie
infusionali
•individua precocemente le instabilizzazioni (dispnea
ingravescente, nuovi sintomi di allarme, aumento del
peso)
•Monitorizza il paziente per via telefonica/telematica
•esercita una funzione di counseling generale e
rassicurazione
•avvia il paziente al controllo clinico
Paziente con NYHA III-IV candidabile a TCO
Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione
Misure di Esito
•
Gli elementi valutativi di outcome di un
programma di assistenza continuativa
dovrebbero essere rappresentati da:
– Mortalità
– Utilizzo di risorse (numero e tipo di
riospedalizzazioni, visite in DEA, visite
ambulatoriali, chiamate telefoniche)
– Qualità della Vita
– Conoscenza e attuazione dei comportamenti di
auto-cura da parte del paziente/caregiver
– Soddisfazione del Paziente
Centro Trapianti
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Struttura di Ricovero di Riferimento
Con Ambulatorio SC integrato
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Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche
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Diagnosi e Terapia
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