SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
TERAPIA INVASIVA
Pistoia 28/5/2011
Marina Parigi
Terapia “invasiva”: i devices e la
chirurgia dello scompenso cardiaco
RESINCRONIZZAZIONE VENTRICOLARE
PRESUPPOSTI TEORICI
DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA
Normale
Desincronizzato
Longer
Relaxed
Shorter
Curry CW, et al.
Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular
conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging.
20-25%
dei pazienti hanno una durata del
QRS > 120 msec.
15-27%
presentano BBsx (dissincronia
interventricolare e intraventricolare)
Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo
di conduz. AV (dissincronia AV)
Il
ritardo
di
conduzione
AV
e
intraventricolare compromettono ulteriormente
la funzione ventricolare sx
Valore prognostico del QRS
(Durata e sopravvivenza)





VEST study analysis
NYHA Class II – IV
patiens
3654 ECGs digitally
scanned
Age, creatinine, LVEF,
heart rate, and QRS
duration found to be
indipendent predictors of
mortality
Relative risk of widest
QRS group 5X greater
than narrowest
20-25%
dei pazienti hanno una durata del
QRS > 120 msec.
15-27%
presentano BBsx (dissincronia
interventricolare e intraventricolare)
Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo
di conduz. AV (dissincronia AV)
Il
ritardo
di
conduzione
AV
e
intraventricolare compromettono ulteriormente
la funzione ventricolare sx
DESINCRONIZZAZIONE
CARDIACA
Che cos’è?
E’ un’eterogenea propagazione dell’attività
elettrica cardiaca, che determina vari gradi di
incoordinazione nel riempimento e nella
contrazione delle camere atriali e ventricolari.
Dissincronia
interventricolare
CHE COS’E’?
E’ il ritardo dell’attivazione del ventricolo
sinistro rispetto al ventricolo destro.
Dissincronia interventricolare
e intraventricolare
Esempio di Dissincronia
Inter-Ventricolare nel BBS
Ritardo Meccanico Interventricolare
Paziente stimolato in DDD
con AV ottimale.
Flusso
Aortico
a. Il ritardo tra l’inizio del
QRS e l’inizio del flusso aortico
equivale a 216 ms.
216ms
b. Il ritardo tra l’inizio del
QRS e l’inizio del flusso polmonare
equivale a 176 ms.
Questi 2 valori sono circa 3 volte
superiori ai valori normali. Ci sono 40 ms
di ritardo tra il flusso aortico e quello
polmonare.
Flusso
Polmonare
(Q - Flusso Aortico)
216ms
- (Q - Flusso Polmonare)
176ms
Ritardo Meccanico Interventr. 40ms
176ms
Ritardo Meccanico Interventricolare  = 216-176 = 40 ms
Ciò può essere corretto dalla
Stimolazione biventricolare.
Dissincronia intraventricolare
(dissincronia meccanica)
CHE COS’E’?
E’ l’attivazione ritardata della parete
laterale rispetto alla parete settale.
Contrazione massima della
parete laterale libera del VS
TDI
(dissincronia intraventricolare)
Dissincronia intraventricolare
(dissincronia meccanica)
Non soltanto causa di per se’ inefficienza
della pompa cardiaca, ma comporta un
anormale allungamento della parete e il
rimodellamento del ventricolo sx che
ulteriormente compromettono la
performance sistolica
RESINCRONIZZAZIONE

CRT permette un pacing simultaneo dei due
ventricoli.
 Il pacing biventricolare così riduce la durata
del QRS, migliora la performance sistolica,
permettendo una più coordinata contrazione
del ventricolo dx e sx così come del setto e
della parete libera del ventricolo sx senza
incrementare il consumo di ossigeno
RESINCRONIZZAZIONE
DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA
Normale
Desincronizzato
I favorevoli effetti della CRT
1.Miglioramento degli indici di funzione
sistolica.
2.Processo di reverse remodelling
3.Riduzione attivazione neuroormonale
Tutto ciò si traduce nel miglioramento dei
sintomi, classe funzionale, capacità di
esercizio, qualità della vita, riduzione delle
ospedalizzazioni, riduzione della mortalità.
Indicazioni attuali alla CRT
Al fine di ridurre la morbilità e la mortalità
nei pazienti in classe NYHA III / IV che
rimangono sintomatici dopo terapia
medica ottimale, con una ridotta FE
(35%), allungamento della durata del
QRS (QRS > 120 msec)
(Classe I, livello di evidenza A)
LG ESC 2008
Indicazioni attuali alla CRT

Le indicazioni attuali prevedono la CRT ai paz con
scompenso cardiaco di grado moderato/severo
(classe NYHA III / IV) che rimangono sintomatici
dopo terapia medica ottimale e che presentano
dissincronia ventricolare sx (QRS > 120 msec).
 Stanno emergendo indicazioni anche nei confronti
di paz con CHF meno avanzato (classe NYHA II):
miglioramento della frazione di eiezione,
attivazione
processo
reverse
remodeling.
Obbiettivo di arrestare la progressione dello
scompenso.
Questioni aperte
Questioni aperte
CRT in NYHA II:
REVERSE & MADIT
CRT
2009
CRT in NYHA II:
REVERSE
CRT in NYHA II:
REVERSE
CRT in NYHA II:
REVERSE
CRT in NYHA II:
REVERSE
CRT in NYHA II:
MADIT CRT confirms REVERSE
CRT in NYHA II:
MADIT CRT confirms REVERSE
CRT in NYHA II:
MADIT CRT confirms REVERSE
CRT in NYHA II:
REVERSE&MADIT CRT
L’evidenza che la
“CRT profilattica” migliori
outcome clinico e struttura
ventricolare è convincente
e solida
Questioni aperte
CRT in pts con indicazioni
convenzionali al pacing
CRT in pts con indicazioni
convenzionali al pacing
CRT in pts con indicazioni
convenzionali al pacing
Questioni aperte
CRT e FA
CRT e FA
CRT e FA
I dati delle casistiche pubblicate
mostrano come i pazienti in FA
beneficino della CRT almeno
quanto i pazienti in ritmo
sinusale
Questioni aperte
Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months
Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471
Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an
increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class,
shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score
(Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120
msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25
patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence
intervals.
Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months
Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471
Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an
increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class,
shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score
(Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120
msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25
patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence
intervals.
Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months
Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471
Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per
kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition
improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from
baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120
msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.
I dati disponibili non
consentono di affermare che i
pazienti con sola dissincronia
meccanica beneficiano della
CRT quanto i pazienti con QRS
largo.
EVIDENZE ESTREMAMENTE FORTI
EVIDENZE MOLTO FORTI
EVIDENZE MOLTO FORTI
AL MOMENTO NESSUNA EVIDENZA
ICD (Internal Cardiac
Defibrillators)

Aumento esponenziale del numero di impianti
ICD
– Riduzione delle dimensioni
– Impianto più facile e meno invasivo
– Peso dell’evidenza clinica

Grande numero di pazienti HF rientrano nei
criteri attuali per l’impianto di ICD
– Prevenzione secondaria
– Prevenzione primaria


Rischio di SCD 6-9 più alto nei paz. HF
95% della popolazione non sopravvive al primo arresto
cardiaco
SCD in heart failure
SCD–a prominent mode of death
NYHA II
NYHA III
12%
64%
26%
CHF
Other
24% Sudden Death
Deaths = 103
59%
NYHA IV
33%
CHF
Other
Sudden Death
Deaths = 232
15%
CHF
Other
56% Sudden Death
Deaths = 27
11%
Reprinted with permission from Elsevier Science (The Lancet, 1999;353:2001-2007). MERIT-HF study group.
Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERITHF). LANCET. 1999;353:2005.
ICD
L’efficacia dell’ICD è dimostrata
Evidenze nella Prevenzione
primaria

MADIT
– DCM Isch, EF<35%, VT inducibile
– OMT vs ICD
– Mortalità ridotta nel braccio ICD 15.8% vs 38.6%

MADIT II
– DCM Isch, EF<30%
– OMT vs ICD
– Mortalità ridotta nel braccio ICD 14.2% vs 19.8%

SCD-HeFT
– Isch e Nonisch, uguale beneficio
MADIT-II Survival Results
Probability of Survival
1.0
0.9
Defibrillator
0.8
0.7
P = 0.007
Conventional
0.6
0.0
0
No. At Risk
Defibrillator742
Conventional490
1
2
3
4
110 (0.78)
65 (0.69)
9
3
Year
502 (0.91)
329 (0.90)
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
274 (0.94)
170 (0.78)
Indicazioni attuali a ICD in
prevenzione primaria
Per ridurre la mortalità nei pazienti con
disfunzione V sin secondaria a
pregresso IM (> 40 giorni), EF  35%,
classe NYHA II-III, in terapia medica
ottimale e con una ragionevole
aspettativa di vita ed un buono stato
funzionale per almeno un anno.
(classe I, livello di evidenza A)
LG ESC 2008
Indicazioni attuali a ICD in
prevenzione primaria

Per ridurre la mortalità nei pazienti con
cardiomiopatia non ischemica, EF 
35%, classe NYHA II-III, in terapia
medica ottimale e con una ragionevole
aspettativa di vita ed un buono stato
funzionale per almeno un anno.

(classe I, livello di evidenza A)
LG ESC 2008
ICD
L’efficacia degli ICD è
sovrastimata
nelle Linee guida
correnti
Considerare le complicanze
E’ necessario identificare meglio i
pazienti che possono beneficiare
di piu’ della terapia ICD
Rapporto rischio beneficio
migliore possibile !!!
Criterio
del 35% forse troppo elevato
Teniamo conto delle complicazioni
Soltanto il 20/25% dei pazienti riceve
shocks appropriati in prevenzione
primaria.
Pertanto in questi anni molti sforzi sono
stati fatti per ricercare elementi
stratificatori di rischio al di là della EF.
Combined Effect of MTWA and EPS Risk Stratification on 1-Year Actuarial Event Rates
Costantini, O. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-479
Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Beneficio più probabile
•EF ben al di sotto del 35%
•Con 1-2 fattori di rischio clinico, massimo 3
 QRS largo > 120 msec
 Fibrillazione atriale
 Classe NYHA > II
 Età > 70 a
 Bun > 26 mg/dl (creatinina > 1,3)
CRT-ICD: indicazioni

I paz. con indicazioni convenzionali a CRT
presentano quasi costantemente
un’associata indicazione a ICD.
 Nel futuro la stragrande maggioranza dei
dispositivi per CRT impiantato sarà
rappresentato da defibrillatori con
stimolazione biventricolare.
La Resincronizzazione Cardiaca –
Hardware AICD

La maggioranza dei
pazienti riceve
dispositivi
monocamerali
 Catetere in Vdx
– Sente
– Stimola
– Defibrilla (“Coil”)
Hardware AICD

Dispositivo bicamerale
– Riconoscimento
aritmia
– Stimolazione Brady
DISCRIMINAZIONE ARITMIE
AICD
VT

VF
400ms
320ms
120ms
150bpm
188bpm
500bpm
AICD: le zone di riconoscimento.
 Se il battito/intervallo cade in una data zona,
è classificato
 Se vi sono sufficienti battiti, generalmente 1624, allora viene diagnosticato VT/VF
Discriminazione SVT
VT
150bpm

VF
188bpm
500bpm
La Discriminazione aiuta l’AICD a distinguere fra
SVT and VT
– Onset:Insorgenza, controlla se l’inizio dell’aritmia è
graduale o rapido

Discrimina fra tach. sinus. e VT
– Stabilità, VT di solito stabile

Discrimina fra AF e VT
– Morfologia
Trattamento AICD ---) VT
VT
150bpm

VF
188bpm
VT
– Terapia più comune ATP
 Anti-Tachycardia Pacing
500bpm
ATP in azione
Il dispositivo stimola a frequenze
leggermente più elevate che VT
 Generalmente 8-12 battiti

– Burst
– Rampa
TRATTAMENTO AICD ---) VF
VT
150bpm

VF
188bpm
500bpm
VF
– Shock
– 30 o 36J

Con quale velocità?
– 1 sec. per riconoscere, 6,7 sec. per caricare
Rivascolarizzazione
coronarica
Rivascolarizzazione
coronarica
Rivascolarizzazione
coronarica
In passato pazienti con ridotta funzione
sistolica e assenza di angina non sono stati
considerati buoni candidati per l’intervento di
CABG, per una elevata mortalità operatoria (>
15%) e bassa sopravvivenza tardiva.
Rivascolarizzazione
coronarica
Le tecniche diagnostiche oggi disponibili ci
consentono di fare previsioni più accurate sui
pazienti che otterranno vantaggi dalla
rivascolarizzazione (verifica ibernazione
miocardica)
Ecocardiografia con dobutamin.
Scintigrafia con tallio
Tomografia con emissione di positroni
Rivascolarizzazione
coronarica
Negli ultimi anni il rischio operatorio
correlato al CABG in paziente con CHF è
diminuito dal 11-16% a meno del 6%.
L’intervento Off-pump abbassa il rischio di
complicazioni cardiache e cerebrali.
Rivascolarizzazione
coronarica

Il rischio operatorio è più alto nei pazienti con
HF, e la decisione di rivascolarizzare deve
bilanciare il rischio di morte perioperatoria contro
i potenziali benefici della rivascolarizzazione del
miocardio ibernato.
 Pazienti accuratamente selezionati che presentino
ridotta funzione sistolica, segni di HF ed evidenza
di miocardio vitale possono ottenere benefici dal
CABG riguardo ai sintomi e potenzialmente alla
morbilità e alla sopravvivenza.
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA
Ferrao de Oliveira, J M et al. Heart 2006;92:275-281
Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA
MITRALICA
CARPENTIER
TIPO IIIB
Normale coaptazione (sx) e tethering dei lembi da dilatazione
anulare e da difetto di posizione del muscolo papillare (dx). AO, aorta;
Inf PM, muscolo papillare inf.; LA, atrio sx; LV, ventricolo sx; MR,
rigurgito mitralico. Levine et al.,2002
CORREZIONEDELL’INSUFFICIENZA
DELL’INSUFFICIENZA
CORREZIONE
MITRALICA
MITRALICA
La tecnica più frequentemente utilizzata è la
riduzione dell’anulus mitralico, con
posizionamento di anello (anulus).
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA
MITRALICA
Mortalità
chirurgica: 5-10%
Sopravvivenza a 5 anni: 50%
Ricorrenza IM a 5 anni: 30%
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA
MITRALICA
La fisiologia della riparazione della valvola
mitrale dipende essenzialmente dalla stabilità
della geometria del ventricolo sx. Un
ventricolo sx che mantiene attiva la fase di
dilatazione predispone alla ricorrenza
dell’insufficienza mitralica.
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA
MITRALICA
INDICAZIONI: pazienti con insufficienza
mitralica severa (grado 3 e 4), specialmente
quando la procedura può essere combinata
all’intervento
di
rivascolarizzazione
coronarica e di SVR (surgical ventricular
restoration).
Tecnica Alfieri
EDGE-TO -EDGE
Tecnica Alfieri
EDGE-TO -EDGE
Nei pazienti con DCM in fase avanzata, la
riparazione della MV è fattibile con bassa
mortalità ospedaliera ed importante
miglioramento dei sintomi.
L’associazione della tecnica edge-to-edge
all’anuloplastica può migliorare
significativamente la durata della riparazione.
SVR - Surgical ventricular restoration
Il termine “surgical ventricular restoration” (SVR) include un metodo operativo che
riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.
Rimodellamento ventricolare

Tardivamente, circa il 20% dei pazienti sviluppano
dilatazione del ventricolo sx dopo IMA. Le regioni
del miocardio non coinvolte dall’infarto vanno
incontro a cambiamenti di volume e di forma, il
cosiddetto “rimodellamento ventricolare”. Come il
ventricolo si allarga, la sua normale forma ellittica
si trasforma in sferica e la funzione sistolica
peggiora, portando a CHF. La prognosi dei paz.
con cardiomiopatia ischemica oltre ad essere
legata alla frazione di eiezione è strettamente
correlata al volume del ventricolo sx.
SVR
SVR“surgical ventricular restoration”: metodo operativo che
riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.
(A) incisione della cicatrice
(B) sutura che escluda il segmento cicatrizzato,
(C) completamento della riparazione con un patch endocardico.
SVR
Indicazioni: dopo IMA anteriore, se LVDd 6-6,5 cm,
EDV >150-200 cc, ESV > 60-70cc x cm².
Benefici: SVR riduce il volume, recupera una
normale forma ellittica in cuori dilatati dopo IMA
anteriore.
Esclusione: esteso assottigliamento di parete, Classe
NYHA IV. SVR dovrebbe essere evitata se sono
infartuate le regioni laterale e inferiore e risultano
asinergiche.
L’ipocinesia
non
è
una
controindicazione, la locale contrattilità può
migliorare con la rivascolarizzazione. La vitalità
dei segmenti remoti è utile nel determinare
l’operabilità.