Scompenso cardiaco e dispositivi impiantabili
Dispositivi impiantabili:indicazioni, metodi e risultati
Terapia di resincronizzazione
ventricolare
Diego Tarricone
Milano, 11 Ottobre 2008
Laboratorio di Elettrostimolazione
Unità Operativa di Cardiologia
Ospedale San Paolo – Università degli Studi di Milano
Eventi Avversi nello Scompenso Cardiaco
Fattori Indipendenti Predittivi
Classe NYHA
(III-IV)
FEvs Ridotta
(< 35%)
90%-95%
80%-90%
50%-70%
Class II
Class III
Class IV
Mortalità a 6/ mesi
Sopravvivenza ad 1 anno
FEvs
Durata QRS
( > 120 msc)
Conseguenze delle Dissincronie
3 tipi di dissincronie
Intraventricolare
↓ dP/dt, ↓ EF, ↓ CO
(↓ Pulse Pressure)
↑ VTSVs
Atrioventricolare
↑IM
↑ Press.
Atrio sn
Interventricolare
↓Riempimento
diastolico Vsn
↑ VTDVs
Remodeling
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
↓ Stroke
Volume Vdx
Benefici Clinici della CRT
Numerosi studi randomizzati* hanno dimostrato che, nei pz con
scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica
ottimizzata, CMD, FE35% e dissincronia ventricolare,
la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT):
Aumenta la capacità funzionale
(migliora QoL, Classe NYHA, capacità di esercizio)



Limita la progressione della malattia
(determina rimodellamento inverso, aumenta funzione
cardiaca:  FE,  DTD,  VTD,  IM)
Riduce le ospedalizzazioni totali (-76%) * e quelle per
scompenso (- 52%) **
* (Companion) Bristow, NEJM 2004
** (Care-HF) Cleland, NEJM 2005
*MUSTIC
(NEJM ‘01)
MIRACLE
(NEJM ‘02)
MIRACLE ICD (JAMA ‘03)
CONTAK CD (JACC ‘03)
COMPANION (NEJM ‘04)
Benefici Clinici della CRT
Lo studio Care HF ha dimostrato che, nei pz con scompenso
cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata,
CMD, FE35% e dissincronia ventricolare,
la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT):
• Riduce la mortalità
- 40%
- 36%
CARE-HF Extension Study
Effect of CRT on All-Cause Mortality
All-Cause Mortality
0.75
0.50
Medical
Therapy
0.25
Mean Follow-up 29.4 months (range 18
HR 0.60
(95% CI 0.47 to 0.77; P<0.0001)
0.75
CRT
P = .0019
to 42)
CRT
Mean Follow-up
0.50
0
CRT
409
Medical Therapy 404
500
376
365
351
321
1000
213
192
89
71
1500 Days
8
5
(CARE-HF - NEJM 2005)
Medical
Therapy
0.25
Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6)
CRT Deaths = 82 (20%)
Medical Therapy Deaths = 120 (29.7%)
0.00
Number at risk
1.00
HR 0.64
(95% CI 0.48 to 0.85)
Survival
Event-free Survival
1.00
0.00
CRT Deaths = 101 (24.7%)
Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%)
0
400
CRT
409
Medical therapy 404
800
1200
1600
Time (days)
Number at risk
383
372
358
331
338
298
209
178
85
63
(CARE-HF - ESC 2005)
9
6
Il Razionale della CRT
Obiettivo
della CRT
Come
Determinare un “ reverse remodeling ” ventricolare
Correzione persistente delle Dissincronie
-Setto Interventricolare
Ripristino sincronia elettromeccanica
Dove
-Apparato valvolare mitralico
Riduzione insufficienza telediastolica
-Funzione diastolica
Incremento del DFT
Dai Trials alle Linee Guida
Internazionali
End Point funzionali
Path-CHF
Vigor-CHF
End Point anche di Mortalità
ESC on HF
Guidelines
PAC-MAN
CONTAK-CD
MUSTIC
Miracle
ESC on CP & CRT
Guidelines
CARE-HF
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
2008
Companion
AHA/ACC/NASPE
PM-ICD Guidelines
AHA/ACC
Update CHF
Guidelines
AIAC
Linee Guida
PM-CD e CRT
AHA/ACC/HRS
Guidelines
ACC/AHA/NASPE 2002 Indications for
Cardiac Resynchronization Therapy

Class IIa Indication for Permanent Pacing
in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy

Biventricular pacing in medically refractory,
symptomatic NYHA Class III/IV patients with
idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy,
prolonged QRS interval (130 msec,), LV end
diastolic diameter 55mm, and LVEF 35%
(Level of Evidence A)
Indicazioni Classe I
Trials Clinici di Supporto
MIRACLE: Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.
COMPANION: Bristow M. N Engl J Med 2004;350:1140-1150.
CARE-HF: Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.
Linee Guida AIAC 2006 alla CRT
Terapia di resincronizzazione cardiaca
Indicazione Classe I
Indicazione Classe
II
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%)
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%)
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Ridotta FE ( 35%), QRS  120 ms
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%)
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla
stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione
primaria
Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE (
35%)
Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,A
I,A
I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B
IIa,C
(Abl.N
AV)
IIa,B
Ridotta FE ( 35%), QRS  120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla
stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione
primaria
II,B
NYHA
III-IV
IIa,C
(PM)
I,B
(ICD)
NYHA
I-II
IIb,C
NYHA
III-IV
IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica,
Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
(upgrade)
II,C
IIa,C
IIa,C
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,A
I,A
I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B
IIa,C
(Abl.N
AV)
IIa,B
Ridotta FE ( 35%), QRS  120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla
stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione
primaria
II,B
NYHA
III-IV
IIa,C
(PM)
I,B
(ICD)
NYHA
I-II
IIb,C
NYHA
III-IV
IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica,
Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
(upgrade)
II,C
IIa,C
IIa,C
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,A
I,A
I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B
IIa,C
(Abl.N
AV)
IIa,B
Ridotta FE ( 35%), QRS  120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla
stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione
primaria
II,B
NYHA
III-IV
IIa,C
(PM)
I,B
(ICD)
NYHA
I-II
IIb,C
NYHA
III-IV
IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica,
Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
(upgrade)
II,C
IIa,C
IIa,C
Indicazioni Classe II
Upgrading a BIV
Penalizzazione
del pacing Vdx
apicale
Trials Clinici di Supporto
1) DAVID Wilkoff BI et al. JAMA 2002,288: 3115-3123
2 ) MOST . Sweeney MO et al. Circulation 2003, 107: 2932-2937
3) MADIT II Moss AJ. N Engl J Med 2002; 346: 877-883
Effetti Negativi
del Pacing Apicale Destro
C’è una forte evidenza clinica che la stimolazione
ventricolare dall’apice del VD possa a lungo termine:
. Deteriorare la funzionalità cardiaca
. Innescare fibrillazione atriale
. Aumentare ospedalizzazione per HF e mortalità
Cause potenziali degli effetti nocivi del pacing
dell’apice del VD sulla funzione del VS includono:
1) La dissincronia VS indotta dal pacing
(“desincronizzazione iatrogena”) secondaria
all’anomala sequenza di attivazione
2) Rigurgito mitralico indotto dal pacing e/o anomalie
del flusso sanguigno miocardico
Effetti Negativi del Pacing Apicale Destro
DAVID Trial
MOST Trial
Wilkoff BL JAMA 2002;288:3115-23
Sweeney M, et al. PACE 2002;25:690
la
stimolazione
apicale
destra,
piuttosto
RV stimulation may be more deleterious in patients
(Mode selectionche
trial inla
sinus-node dysfunction)
with advanced LV dysfunction (ICD candidates);
mancanza di sincronia
A-V, è was not associated with mode but
Hospitalization
DDDR-70 was worse 1.
than VVI-40;
more pacing
prevalence of more then 40% RV pacing
un
importante
predittore di with
disfunzione
(60%) was seen in DDDR-70; however, only 30.8%
sinistra nei soggetti con FE
of the patients had aventricolare
QRS>130ms
iniziale conservata e
MADITindipendente
II trial
2. un predittore
di
Moss AJ, NEJM
2002scompenso
; 346: 877-883
reospedalizzazione
per
e di morte
Hospitalization Rate ICD-DDD 70/min > ICD-VVI lower rate 40/min
cardiaca
nei pz che già presentavano una FE
Continuous RV apical pacing in pats with LV dysfunction is
independent predictor ofdepressa
HF, re-hospitalization, cardiac death
Danish Pacemaker Study
Andersen HR, et al. Lancet 1997;350:1210-16
AAI vs. VVI for SSS
Danish pacemaker study: AAI had slightly better
survival and was associated with lower
occurrence of CHF (native AV conduction is
better)
Pacemaker Selection in the
Elderly
Lamas GA, et al. NEJM 1998;338:1097-1104
VVI vs. DDD for Sinus Node Dysfunction or AV
block; no difference in quality of life or outcome
(CV or death)
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,A
I,A
I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B
IIa,C
(Abl.N
AV)
IIa,B
Ridotta FE ( 35%), QRS  120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla
stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione
primaria
II,B
NYHA
III-IV
IIa,C
(PM)
I,B
(ICD)
NYHA
I-II
IIb,C
NYHA
III-IV
IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica,
Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
(upgrade)
II,C
IIa,C
IIa,C
Inclusion Criteria
• Conventional indication for pacemaker implant
(permanent ventricular stimulation >2/3 of the time)
• LVEF without any limitation
• Any QRS-width
Primary Endpoints
• higher survival rate (at 3-5 years)
• longer distance covered in 6-minutes walk test
• better QoL (Minnesota LwHF questionnaire)
Funck et al., Europace 2006
BioPace : disegno dello studio
Patient Selection / Informed Consent
( Registry)
Randomization 1:1
Implantation CRT
device
Implantation DR/VR
device
Pre-discharge, 1, 3 (optional), 6 ,12 months
and every 12 months thereafter
Termine
dell’arruolamento:
28 settembre 2007.
Telephone contact (survival,
hospitalizations, complications..)
at 18 months and every 12
months thereafter
Più di 1800 pz arruolati!
Funck et al., Europace 2006
Inclusion Criteria
• Class I/IIa IPG indication (AV block or long PR interval)
• LVEF ≤ 50%
• Any QRS-width
Primary Endpoints
Superior time for first event (all cause mortality, HF urgent care or
significant increase (>15%) in LVESV Index) for CRT vs RV pacing
Curtis et al., J Cardiov Electr 2007
Indicazioni Classe II
Classe NYHA II con indicazione al Pacing Vdx
Benefici del reverse
remodeling disgiunti
dalla Classe NYHA
Studi e Trials Clinici di Supporto
MIRACLE St Jhon Sutton et al . Circulation 2003 ;107: 1985-1990 .
MUSTIC Linde C ,Leclercq . J Am Coll Cardiol 2002;40: 111-118.
YU MC . Circulation 2005; 112:1580-1586
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,A
I,A
I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B
IIa,C
(Abl.N
AV)
IIa,B
Ridotta FE ( 35%), QRS  120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla
stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione
primaria
II,B
NYHA
III-IV
IIa,C
(PM)
I,B
(ICD)
NYHA
I-II
IIb,C
NYHA
III-IV
IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica,
Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
(upgrade)
II,C
IIa,C
IIa,C
Indicazioni emergenti alla CRT
1. Scompenso pauci-sintomatico (NYHA
I-II) e/o disfunzione VS “moderata”
2. QRS “stretto”
La CRT può rallentare la progressione della
malattia o addirittura dare “remissione di
malattia”?
% enrolled
CRT Studies: Over 90% NYHA III
Status at Enrollment
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
MIRACLE
InSync III
NYHA III
NYHA IV
MUSTIC SR COMPANION
MIRACLE ICD II e CONTAK CD
Considerazioni
Dai risultati del MIRACLE ICD II e Contak CD, che hanno
randomizzato pazienti in Classe Funzionale NYHA II,
emerge che la CRT:
•
non migliora la capacità di esercizio e la qualità di
vita
•
ma riduce le dimensioni del ventricolo sinistro
Conclusioni:
La CRT ha effetti simili in pz in classe NYHA II e in classe NYHA
III-IV in termini di resincronizzazione VS, aumento della FEVS e del
rimodellamento inverso del VS.
Bleeker, Am J Cardiol 2006
Am J Cardiol 2007; 100:1007-1012
188 pz Classe NYHA II
764 pz Classe NYHA III-IV
CRT induce miglioramenti simili nei 2 gruppi, mentre il miglioramento nello
stato funzionale è significativamente più basso per i pz in Classe NYHA II
rispetto a quelli in Classe III o IV.
Nei pz in Classe NYHA II un effetto positivo della CRT sulle dimensioni
cardiache è associato ad un effetto benefico a lungo termine sulla
progressione della malattia
CRT e CHF Classe I-II
• Nei pazienti con insufficienza cardiaca in Classe
Funzionale non avanzata, QRS largo e terapia medica
ottimizzata, la CRT determina rimodellamento inverso e
migliora in maniera significativa la funzione cardiaca.
• Questi risultati suggeriscono che la CRT possa
prevenire l’evoluzione della cardiopatia e la
progressione verso l’insufficienza cardiaca severa
• In ogni caso, questi risultati devono essere confermati
da futuri trials controllati e randomizzati prima di
estendere l’indicazione a CRT in questa tipologia di pz
REsynchronization reVErses Remodeling in
Systolic left vEntricular dysfunction
REVERSE CRT Off
Baseline
Evaluation
Successful
Implant
(CRT or
CRT-D)
Pre-discharge
Randomization
(OMT/OMT+ICD)
(1:2)
CRT On
12M (USA) CRT On
24M (EUR) FU 5 yrs
(CRT+OMT/
OMT+ICD)
NYHA Class I (previously symptomatic) II, QRS  120 ms, LVEF
Patients  40%, LVEDD  55 mm, w/o bradycardia, with or without ICD
indication, on optimal medical therapy (OMT)
Objective
Assess whether CRT will limit the clinical progression of heart
failure
Primary endpoint Clinical composite response1
Key Secondary Left Ventricular End-Systolic Volume index
Size & Locations 683 patients in 115 centers in US, Europe, Canada
Status IDE approved; First enrollment expected 9/2004
Sponsor Medtronic
1. Packer M. J Card Fail 2001;7:176-82
Multi-center Automatic Defibrillator Implantation
Trial Cardiac Resynchronization Therapy
MADIT CRT
CRT + ICD + OMT
Baseline
Evaluation
2-Year
Follow-up
Randomization
(3:2)
ICD + OMT
Patients NYHA Class I (previously symptomatic)/ II, QRS  130 ms,
LVEF  30%, post MI > 3 months or dilated cardiomyopathy with or
without non-sustained VT, on optimal medical therapy (OMT)
Objective Evaluate effect of CRT on the clinical progression of heart failure
Primary endpoint Reduction in all-cause mortality + heart failure event
Key Secondary Left-ventricular end-systolic volume index
Size & Locations 1,820 patients in multiple centers in US
Status IDE in process
Sponsor Guidant
Chi risponde alla CRT?
La risposta dipende da :
1. Presenza e/o estensione della dissincronia
cardiaca (a tutti i livelli)
2. Presenza di co-morbilità (severa insufficienza
renale, patologia polmonare avanzata)
3. Sostituzione della maggior parte dei miociti con
tessuto fibrotico, quindi non reclutabile dal punto
di vista contrattile (estensione del miocardio vitale)
4. Inadeguato posizionamento del catetere (vena non
target)
5. Inadeguata scelta o programmazione del device
Bleeker et al, Am J Cardiol 2006
Impianto CRT
Follow-up
Valutazione clinica
miglioramento
NYHA, QOL, 6MWT
Responder
Continua
Follow-up
Sono determinabili altre cause?
•Esami ematici
Si
•ECG 12 d
Non
Responder
FALSO
•Rx torace
•Controllo device
Ischemia
AT/AF
Transitorio soglia pacing VD/VS
•Squilibrio elettrolitico
Permanente soglia pacing VD/VS
•Micro/macro-dislocazione VS (6-12%)
Trattare
le cause
Impianto CRT
Follow-up
Valutazione clinica
miglioramento
NYHA, QOL, 6MWT
Responder
Continua
Follow-up
miglioramento
No miglioramento o peggioramento
Non
Responder
VERO
Sono determinabili altre cause?
No
•Esami ematici
Si
•ECG 12 d
Non
Responder
FALSO
•Rx torace
ECOCARDIO
AV/VV OPT
•Controllo device
Ischemia
AT/AF
Transitorio soglia pacing VD/VS
•Squilibrio elettrolitico
Permanente soglia pacing VD/VS
•Micro/macro-dislocazione VS
Trattare
le cause
OTTIMIZZAZIONE CRT ECO-GUIDATA
L’ecocardiografia è la tecnica più frequentemente usata per
l’ottimizzazione della CRT, ma richiede tempo:
 Coordinazione temporale
Ecocardiografista/Elettrofisiologo
 Disponibilità contemporanea Ecografo/Programmatore
 Tempo tecnico esecuzione ECO alle varie programmazioni
del device
 Tempo complessivo (organizzazione, ottimizzazione
intervallo AV e VV), circa 30-40 min, solo intervallo AV circa
20-25 min
Attualmente, inoltre, non vi è ancora chiarezza su quale parametro vada
elaborato all’ECO perché possa essere utilizzato per una reale
ottimizzazione
METODICHE ALTERNATIVE IMPLEMENTABILI SUL
DEVICE ?
Ottimizzazione AV-VV
I ritardi ottimali subiscono variazioni nel tempo1




63 pts, EF < 35%
NYHA ≥ II, QRS > 150
ms
Catetere LV in vena
laterale o postero-laterale
Risultati:
 Solo 3 pts senza
modifiche
 18 pts hanno
necessitato correzioni
ad ogni FU
 VV 73 volte in 27 pts
 AV 43 volte in 21 pts
1O'Donnell,
24h
2W
6W
3M
et al. "Long-Term Variations in Optimal Programming of Cardiac
Resynchronization Therapy Devices" PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005).
6M 9M
Tecniche d’ottimizzazione CRT:
Algoritmi dei device capaci di effettuare questa ottimizzazione in
modo automatico. Essi possono essere basati
1. su valutazioni del timing dell’EGM intracavitario (Smart DelayBoston, QuickOpt-SJM).
Vengono eseguiti alcuni test di sensing
e stimolazione con l’obiettivo di temporizzare
l’attivazione ventricolare dx e sn così che
il fronte d’onda stimolato si incontri nel
setto ventricolare

RIGID AND HERMETIC
ELECTRONICS
CAN
PACING TIP
2. sulle variazioni dell’impedenza
intracardiaca durante la fase
MICROFORCE
MASS TRANSDUCER
sistolica (PEA-Sorin)
Sensore di accelerazione endocardica (PEA)
- riprogrammazione automatica di AVD / VVD ottimali
- monitoraggio battito-battito della contrattilità cardiaca
Ottimizzazione VV: a quanto
serve veramente?
Conclusioni di vari studi:
L’ottimizzazione del ritardo VV non ha fornito alcun beneficio
aggiuntivo rispetto alla stimolazione biventricolare simultanea
INTERVALLI AV e VV



Una temporizzazione appropriata dell’intervallo
AV, più che VV, è un fattore di ottimizzazione
della risposta emodinamica al pacing nei pazienti
scompensati sottoposti a CRT
Oggi esistono algoritmi capaci di effettuare questa
ottimizzazione in modo automatico ed efficace.
Ciò sembra migliorare le performance della CRT e
riduce il tempo di follow-up ambulatoriale.
Impianto CRT
Follow-up
Valutazione clinica
miglioramento
NYHA, QOL, 6MWT
Responder
Continua
Follow-up
miglioramento
No miglioramento o peggioramento
Sono determinabili altre cause?
Non
Responder
No
VERO
•Esami ematici
Si
•ECG 12 d
Non
Responder
FALSO
•Rx torace
ECOCARDIO
AV/VV OPT
No miglioramento
Non
Responder
VERO
Riconsiderare
dissincronia VS
•Controllo device
Ischemia
AT/AF
Transitorio soglia pacing VD/VS
•Squilibrio elettrolitico
Permanente soglia pacing VD/VS
•Micro/macro-dislocazione VS
Trattare
le cause
Riconsiderare
dissincronia VS
assente
presente
C’è concordanza tra elettrodo
VS/sede del ritardo ?
Non Responder
Riposizionamento elettrodo VS: cercare la concordanza
•
Chiave del successo della CRT è il posizionamento dell’elettrodo
VS in una zona che resincronizzi la sequenza di attivazione
elettrica e meccanica del VS
•
Attualmente si raccomanda che l’elettrodo in VS sia posizionato
nella parete libera che corrisponde alla regione anatomica della
vena cardiaca laterale o postero-laterale
•
La regione postero-laterale è raccomandata perché:
- dà luogo ai maggiori vantaggi in termini di emodinamica
.
Auricchio et al, Am J Cardiol 1999; 83: 136D-142D
Kerwin et al, JACC 2000; 35: 1921-7
- di solito (75%) rappresenta la sede di attivazione più ritardata
Butter et al, Circulation 2001; 104: 3026-3029
Ansalone, JACC 2002; 39: 489-499
Pazienti con discordanza tra area dell’ultima attivazione e
posizione dell’elettrodo VS rimanevano desincronizzati, senza
aumento della funzione VS.
Conclusioni:
Il posizionamento dell’elettrodo dal SC nei rami laterale e
posterolaterale è associato ad un miglioramento significativo
della capacità funzionale
e ad un maggior incremento della funzione VS in confronto alla
localizzazione nei rami anteriori.
Conclusioni:
La CRT non riduce la dissincronia VS in pz con tessuto
cicatriziale transmurale nei segmenti posterolaterali del VS
Conclusioni:
•Una cicatrice posterolaterale transmurale era il più forte predittore
indipendente degli endpoints morte cv e ospedalizzazione per
peggioramento HF.
• Responders: 83% no cicatrice PL – 47% cicatrice PL
•Il pacing sulla cicatrice era associato a una più alta mortalità e morbidità
rispetto al pacing al di fuori della cicatrice
Riconsiderare
dissincronia VS
assente
presente
C’è concordanza tra elettrodo
VS/sede del ritardo ?
No
Considerare il
riposizionamento
elettrodo VS
Non Responder
C’è un ramo del SC adatto
per la concordanza ?
No
Si
Si
APPROCCIO
APPROCCIO
CHIRURGICO
TRANSVENOSO
CONCLUSIONI
I miglioramenti della
funzione cardiaca
ottenuti con la
resincronizzazione
spiegano l’entusiasmo
crescente verso questa
nuova alternativa
terapeutica nel
trattamento
dell’insufficienza
cardiaca severa
resistente ad un
trattamento medico
ottimale
CRT-2008:
principali problemi non risolti

Ridurre la frequenza dei non-responders: 30-40%
1.
Criteri di dissincronia meccanici
Ottimizzazione del posizionamento degli elettrodi
2.

Prevenzione della progressione dello scompenso
nei pz in Classe I-II (Reverse e Madit-CRT)

QRS stretto?
Uno dei rischi attuali è rappresentato
senza dubbio da un’estensione
eccessiva delle indicazioni