Convegno Dipartimentale “Sicurezza in reparto e in sala operatoria: applicazione delle procedure” 7 novembre 2009 IL RISCHIO TRASFUSIONALE Azienda Sanitaria Locale 4 “Chiavarese” S. C. Medicina Trasfusionale Dott. Federico Morelli “As soon as the blood began to enter into his veins, he felt the heat along his arm and under his armpits. His pulse rose and soon after we observed a plentiful sweat over his face. His pulse varied extremely at this instant and he complained of great pains in his kidneys, and that he was not well in his stomach, and that he was ready to choke unless given his liberty. He was made to lie down and fell asleep, and slept all night without awakening until morning. When he awakened he made a great glass full of urine, of a color as black as if it had been mixed with the soot of chimneys.” Jean Denis,1668 Landsteiner K: Uber agglutinationserscheinungen normalen menslichen blutes. (Sulle caratteristiche agglutinanti del sangue umano normale) Wien Klin Wochenschr 1901; 14: 1132-1134. Scopo della Medicina Trasfusionale è rendere possibile e sicura la trasfusione di sangue tra individui della stessa specie Esperimento di Landsteiner 1 - Reazioni trasfusionali gravi 2 - Indagine immunoematologica casuali e inspiegabili scoperta del sistema ABO 3 - Terapia trasfusionale ABO compatibile Routine quotidiana 3 - Immunizzazione 4 - Indagine immunoematologica e post-trasfusionale assegnazione sangue compatibile 1 - Tipizzazione gruppoematica all’ingresso (type & screen) 2 - Evento trasfusionale compatibile PAZIENTE TRASFUSIONE DIRETTA SICUREZZA QUALITÀ PRIVACY DONAZIONE ANONIMA IMPERSONALE M D M D M P D = Donatore Volontario P = Utente Destinatario M = Medico Trasfusionista M = Medico Curante P D P SINTESI DELLE FASI DELL'ITER TRASFUSIONALE Selezione del Donatore Raccolta Sangue Produzione Emocomponenti Validazione Emocomponenti Conservazione Emocomponenti Richiesta di Gruppo Sanguigno Richiesta di Trasfusione di Emocomponenti con Consenso Assegnazione Emocomponenti compatibili Consegna Emocomponenti Trasporto Emocomponenti Trasfusione Emocomponenti Restituzione dell’Emocomponente non trasfuso e sua Riammissione al SIT Controllo dell'efficacia clinica della trasfusione Documentazione e Registrazione Follow-up clinico-laboratoristico del Paziente ESPOSIZIONE AL RISCHIO TRASFUSIONALE Prevenzione: quality management Trasfusione appropriata Trasfusione efficace approccio quantitativo approccio qualitativo – Linee guida – MSBOS – Autotrasfusione Produzione emocomponenti – GMP – controllo di qualità UNA TRASFUSIONE NON INDICATA È UNA TRASFUSIONE CONTROINDICATA IL SANGUE È UN FARMACO Linee guida per il Buon uso del sangue Ministero della Sanità Commissione nazionale per il ServizioTrasfusionale Roma 1993 Convegno nazionale sul Buon Uso del Sangue ISS Roma 25-26 Febbraio 2003 Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e dei plasmaderivati 1a Edizione Settembre 2008 ESPOSIZIONE AL RISCHIO TRASFUSIONALE Protezione dagli eventi avversi Non infettivo Infettivo – – – – – – (prioni) virus batteri spirochete protozoi miceti – – – – – – – – – – reazione emolitica acuta e tardiva reazione febbrile non emolitica reazione allergica e anafilattica TRALI TA-GVHD sovraccarico circolatorio (TACO) sovraccarico marziale immunodepressione refrattarietà porpora post-trasfusionale Estimated risks in transfusion per unit transfused in the USA (Lancet Febrile reaction Urticaria or other cutaneous reaction RBC alloimmunisation Mistransfusion Haemolytic reaction Fatal haemolysis TRALI HIV1 and HIV2 Hepatitis B Hepatitis C HTLV I and II Bacterial contamination Malaria Anaphylaxis TA-GvHD Immunomodulation 370, 415, 2007) 1 in 300 1 in 50-100 1 in 100 1 in 14 000-19 000 1 in 6000 1 in 1 000 000 1 in 5 000 1 in 2 000 000-3 000 000 1 in 100 000-200 000 1 in 1 000 000-2 000 000 1 in 641 000 1 in 5 000 000 1 in 4 000 000 1 in 20 000-50 000 Uncommon Unknown Se utilizziamo i dati di prevalenza ed incidenza dei più significativi markers infettivi, possiamo ritenere che oggi il rischio trasfusionale residuo è valutabile in • 1,4 x milione di unità per l’HIV • 0,2 x milione di unità per l’HBV • 1,6 x milione unità per l’HCV *Velati C, Baruffi L, Fomiatti L, et al. “Progetto di sorveglianza nazionale per lo screening delle donazioni di sangue con tecniche NAT in Italia : aggiornamento 2006”. INFEZIONI EMERGENTI West Nile Virus (WNV) Flavivirus RNA patogeno nuovo ed emergente in Nordamerica (nel 2002 4156 casi con 284 morti) rischio trasfusionale 3 x 100.000 da luglio 2003 in USA nat WNV in pool Hantavirus Anaplasma phagocytofilum Ebola and Marburg Virus febbri emorragiche HHV-8 (o KSHV) individuato in donazioni trasmissibile con trapianto d’organo Plasmodium spp. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus RNA al maggio 2003 7053 casi con 506 morti in USA sospensione per due settimane per viaggiatori e 4 sett se malati Borrelia burgdorferi Trypanosoma cruzi Erlichia chaffeensis Babesia spp. Encefalopatie spongiformi trasmissibili Influenza aviaria Febbre Chikungunya COMPLICANZE DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE COMPLICANZE IMMEDIATE IMMUNOLOGICHE reazione emolitica acuta reazione febbrile non emolitica reazione allergica e anafilattica edema polmonare non cardiogeno o TRALI NON IMMUNOLOGICHE shock e ipertermia da contaminazione batterica insufficienza cardiaca congestizia da sovraccarico circolatorio emolisi sintomatica da distruzione termica o fisica Raccomandazione per la Prevenzione della Reazione Trasfusionale da Incompatibilità ABO Procedura di richiesta esami immunoematologici ed emocomponenti PO/CTr/03 Identificazione al letto del paziente al momento del prelievo: Paziente cosciente Chiedendo al paziente di dire il proprio nome e cognome e la propria data di nascita (“Come si chiama? Quando è nato?”) Controllando libretto sanitario, documento d’identità, braccialetto identificativo Leggendo la Cartella Clinica o altra documentazione clinica Paziente non cosciente Domandare a un parente o a un altro membro del personale di verificarne l’identità Controllando libretto sanitario, documento d’identità, braccialetto identificativo Leggendo la Cartella Clinica o altra documentazione clinica Procedura di richiesta esami immunoematologici ed emocomponenti PO/CTr/03 Compilare la richiesta per emotrasfusione (medico) Compilare etichetta provetta scrivendo cognome e nome del paziente in stampatello e data di nascita Raccogliere il campione: prelevare 1 provetta da 6 ml tappo viola (EDTA) Apporre su provetta la firma di chi ha eseguito il prelievo Verificare i dati identificativi di: paziente, etichetta, provetta, richiesta (“Come si chiama? Quando è nato?”) Inviare richiesta e provetta a S.C. Medicina Trasfusionale Procedura di gestione e trasfusione degli emocomponenti nei reparti PO/CTr/04 Prima di iniziare la trasfusione si procede come segue: Verifica dell’identità del paziente (infermiere e medico in due tempi diversi) • Chiedendo al paziente di dire il proprio nome e cognome e la propria data di nascita (“Come si chiama? Quando è nato?”) • Controllando libretto sanitario, documento d’identità, braccialetto identificativo • Leggendo la Cartella Clinica o altra documentazione Procedura di gestione e trasfusione degli emocomponenti nei reparti PO/CTr/04 Verifica della corrispondenza tra l’unita’ e il ricevente • Le informazioni di identità ricevute dal paziente devono corrispondere con i dati riportati sul modulo e sull’etichetta di assegnazione • Il Referto di gruppo del paziente deve corrispondere con il gruppo del paziente indicato sull’etichetta di assegnazione posta sulla sacca e deve risultare compatibile con il gruppo dell’unità da trasfondere • Il gruppo ABO e Rh (D) e il numero della sacca devono corrispondere: sull’unita’ da trasfondere, sull’etichetta di assegnazione e sul modulo allegato Procedura di gestione e trasfusione degli emocomponenti nei reparti PO/CTr/04 Verificare le caratteristiche del kit da trasfusione Ispezionare la sacca da trasfondere per eventuale presenza di coaguli o altre anomalie Registrare in cartella clinica: numero di identificazione della sacca, gruppo sanguigno, tipo di emocomponente, ora di inizio e di fine trasfusione, parametri vitali del paziente (temperatura, polso, pressione arteriosa, frequenza del respiro), eventuali reazioni • Allegare il modulo di assegnazione della sacca riportante gli esiti delle prove di compatibilità COMPLICANZE DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE COMPLICANZE TARDIVE IMMUNOLOGICHE alloimunizzazione verso antigeni del donatore reazioni emolitiche tardive TA-GVHD immunomodulazione porpora post-trasfusionale NON IMMUNOLOGICHE emosiderosi infezioni virali e parassitarie Mutamento di paradigma MODELLO RELATIVO - perseguimento della sicurezza attraverso l’analisi di caratteristiche particolari (antigeni, patogeni, fattori di rischio) per la discriminazione a posteriori tra idoneo e/o compatibile e non (test di screening per malattie trasmissibili, tipizzazione, RAI...) ma è impossibile - risolvere tutte le incompatibilità - ricercare tutti i possibili patogeni - eliminare tutti gli errori umani MODELLO ASSOLUTO - perseguimento della sicurezza attraverso strategie o trattamenti preventivi (su larga scala) di uniformità/standardizzazione per rendere a priori idoneo e/o compatibile (filtrazione on-line, inattivazione dei patogeni, sistemi barriera, emazie universali...) Caratteristiche di un sostituto eritrocitario ideale • • • • • • • trasportare e cedere ossigeno causare scarsi effetti collaterali non richiedere esami di compatibilità rimanere stabile per un tempo di conservazione prolungato persistere in circolo essere facilmente sintetizzato essere disponibile a un costo contenuto Un tale prodotto ancora non esiste! Due classi generali • perfluorocarboni • soluzioni di emoglobina Emazie universali Inattivazione enzimatica (emazie O universali) Requisiti • blocco antigeni (inclusi ABO) • normale sopravvivenza in vivo • crossmatch negativo Mascheramento (emazie invisibili) Nac gal A2 A1 Nac gal 1 3 AO 1 3 Na c glu gal R Na c glu gal R Na c glu gal R Na c glu gal R f u c Nac gal gal gal gal f u c f u c gal B 1 3 gal BO f u c O gal f u c Goldstein et al.Group B erythrocytes enzymatically converted to group O survive normally in A, B, and O inviduals. Science, 215, 168, 1982. CONCLUSIONI E’ ancora di sicura rilevanza il rischio immunologico; meno rilevanti, anche se degni di nota, appaiono i problemi correlati alla contaminazione batterica dell’unità; pressoché trascurabili sembrano i rischi correlati alla possibile trasmissione di agenti virali. Oggi la maggior parte del rischio trasfusionale si evita mediante • • • Un’accurata selezione del donatore, volontario e informato sulle possibilità di trasmissione di malattie con il sangue La ricerca sulle unità di sangue, con metodiche sensibili e specifiche, di marcatori virali di malattie trasmissibili La corretta assegnazione di emocomponenti ed emoderivati appropriati e la certezza del riconoscimento del paziente trasfuso “Quality without safety is inefficient” Henry Ford 1920 Il livello di efficienza di un sistema azienda è anche determinato dal livello di sicurezza che tale sistema è in grado di raggiungere. Comunicazione, sicurezza, salute ed ergonomia in ospedale: una gestione integrata – Bologna 2001
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