EMOCOMPONENTI:
CARATTERISTICHE E
CORRETTO IMPIEGO
Donatella Lajolo
S.Luigi 15/12/2006
STORIA
 1200
ac - segnalazione su papiri egizi
 577 ac - segnalazione di Plinio di trasfusione
a una donna
 I s. dc - sangue da giovane ad anziano da
art. a vena con taglio di spada (Ovidio)
 II s. dc - Galeno ipotizzò circol. arter. da
cuore sx e venosa dal fegato
STORIA
 1492
- tentativo di trasfusione a papa
Innocenzo III (sangue di 3 giovani
Ebrei)
 1628
- prima descrizione attendibile
di circolazione sang. (P.Sarpi, W.
Harvey)
Richard Lower (1631-1691)
La prima vera trasfusione è attribuita
a Richard Lower nel 1665, da cane a cane,
effettuata utilizzando la carotide del donatore
e la vena giugulare del ricevente
Trasfusione da animale a uomo
XVII secolo
Jean Baptiste Denis
Denis e Emmerez effettuarono
la prima trasfusione
di sangue di agnello nella carotide
di una giovane donna nel 1667.
Denis riferì che la donna emise, a seguito
della trasfusione, urine nere “come la fuliggine”,
osservazione indicativa di una reazione
trasfusionale emolitica.
La paziente riuscì a sopravvivere.
James Blundell
Nel 1818
James Blundell
tentò una trasfusione
da uomo a uomo in un
paziente affetto da
carcinoma gastrico
James Blundell
Blundell’s transfusion device
TERAPIA TRASFUSIONALE
CENNI STORICI
Blundell J. : Experiments on the transfusion of
blood by the syringe. Med. Chir.Trans.
1818;9:56
 Hoghmore W.: Practical remarks on an
overlooked source of blood supply for
transfusion in post-partum haemorrage.
Lancet 1874; 1:89
 Duncan J. On reinfusion of blood in primary
and other amputations. Br Med J 1886; 1:89

Karl Landsteiner
Premio Nobel per la medicina, 1930
Nel 1900, Landsteiner,
scoprì il sistema
gruppo-ematicoAB0,
attraverso esperimenti
di agglutinazione.
Denominò le tre
caratteristiche
individuate “A, B, C ”
ora A, B e 0.
TERAPIA TRASFUSIONALE
CENNI STORICI
1900: SCOPERTA DEI GRUPPI SANGUIGNI
AB0 (Landsteiner)
1911: Scoperta che il citrato era un efficace
anticoagulante (Agote - Argentina /HustonBelgio) e che sangue + citrato poteva
essere conservato per parecchi giorni in
frigo (Weil)
premessa per la nascita di una “banca del
sangue”

1917
Terapia trasfusionale
Cenni storici
1a moderna banca del sangue sul fronte Occidentale
Francese costituita da un capitano dell’esercito degli US
trasporto sangue nelle zone di guerra

1930

II GUERRA MONDIALE
possibilità di
messa a punto di soluz. Citrato+destrosio (600 ml di
soluzione +400 ml di sangue) : possibilità di trasporto mediante treni e camion
NECESSITA’ DA PARTE DEGLI USA DI
TRASPORTARE DI UNITA’ DI SANGUE VIA AEREA IN EUROPA
riduzione
peso , messa a punto rapporto anticoagulante/sangue = 1/4
 ANNI ‘50 ancora riduzione rapporto: 1/7 per necessità di trasporto da
parte delle forze armate
SACCHE DI PLASTICA!!!!

ANNI ‘60
ANNI’90 sviluppo delle soluzioni additive
adenina (conserv. 35gg)
raccolta SI in CPD
separazione plasma e PLTS
ADSOL PAGGS) +GR (conservaz. 42gg)
CPD +
soluzione additiva (SAG-M,
Terapia trasfusionale
Cenni storici
1915
anni ‘50 sviluppo e messa a
punto di soluzioni anticoagulanti-conservanti
fino al CPD (conservaz. 21gg
2,3DPG nei GR)
 ANNI ‘50

SACCHE DI PLASTICA!!!!

ANNI ‘60
ANNI’90 sviluppo delle
soluzioni additive
CPD + adenina
(conserv. 35gg)
raccolta SI in CPD
separazione plasma e
PLTS
soluzione additiva (SAG-M, ADSOL
PAGGS) +GR (conservaz. 42gg)
EVOLUZIONE DELLA
TECNICA TRASFUSIONALE
 Donazione
braccio a braccio
 Flaconi di vetro a caduta:
 Flaconi sotto vuoto (dopoguerra)
 Sacche di plastica multiple
(anni ‘70)
 Prelievi in aferesi (anni ‘90)
CENTRIFUGAZIONE
 gli elementi del sangue sedimentano
rapidamente in un campo gravitazionale
generato in una centrifuga secondo la
loro densità
PLATELET
1.04 - 1.08
LYMPHOCYTE
1.06 - 1.08
MONOCYTE
1.07 - 1.09
GRANULOCYTE
1.08 - 1.10
EMOCOMPOENENTI DA SACCA
SANGUE INTERO
EMAZIE
CONCENTRATE
Vol. 280ml+/-50
contiene leucociti e piastrine
PLASMA
250ml+/-10%
FFP
EMAZIE CONCENTR.
PRIVE DI BCsospese in
soluzione additiva
buffy-coat
buffy-coat
buffy-coat
buffy-coat
buffy-coat
fattori della coagulaz
labili
vol 250ml +/-50
leuocociti e piastrine = - 15/20%
pool plts
n°PLTS 3x10E11 +/-10%
filtrate
lavate
irradiate
congelate
emoderivati
EMAZIE PRIVE DI B.C. SOSPESE IN SOLUZIONE
ADDITIVA (SAG-M, PAGGS-S, ADSOL ecc)
CARATTERISTICHE
MIGLIORE QUALITA’ DELLE EMAZIE
 ALLUNGAMENTO DEL PERIODO DI
CONSERVAZIONE (42gg)
 DIMINUITA VISCOSITA’(Ht55-60%)
 MIGLIORE TRASFONDIBILITA’
 BASSA QUANTITA’ DI MICROAGGREGATI
 RIDOTTA INCIDENZA DI REAZIONI
TRASFUSIONALI

LEUCODEPLEZIONE
VANTAGGI







Rimozione di microaggregati,
citochine,
chemochine,
complemento
Prevenzione di reazioni febbrili
Rimozione di batteri
Riduzione di immunizzazioni HLA
Riduzione di trasmissione virale
(CMV)
Immunomodulazione (filtrate)
GVHD (Irradiazione)
LEUCODEPLEZIONE
LEUCOCITI RESIDUI < 10E5
 IN
LABORATORIO
 AL
LETTO
 “PRESTORAGE”
EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI
EMOCOMPONENTI DA SACCA
2003 - TERAPIA TRASFUSIONALE: RESPONSABILITA’ E ASPETTI CLINICI
4
2
AFERESI: NUOVE POSSIBILITA’ PER LA
TERAPIA TRASFUSIONALE
AFERESI PRODUTTIVA
PIASTRINE
leucodeplete
plts>3,5x10E11
PLASMA
inattivazione virale
MULTIPRODOTTO
PLASMA-PIASTRINE
Piastrine leucodeplete
DOPPIAUNITA' DI PIASTRINE
leucodeplete
ROSSI-PIASTRINE
leucodepleti
sospesi in soluzioni additive
ROSSI-PLASMA
GR leucodepleti
sospesi in soluzione additiva
DOPPIAUNITA' DI GR
170-180cc
sospesi in soluzione additiva
leucodepleti
TERAPIA TRASFUSIONALE
OTTIMALE
TRASFONDERE
SOLO SU PRECISA
INDICAZIONE
 FORNIRE AI PAZIENTI
SOLO
L’EMOCOMPONENTE
SPECIFICO PER IL
DIFETTO CHE SI
VUOLE
CORREGGERE
(terapia mirata)


SOMMINISTRARE
EMOCOMPONENTI
IN DOSE
TERAPEUTICA
RIDUCENDO AL
MASSIMO
L’ESPOSIZIONE A
DIFFERENTI
DONATORI
TERAPIA
TRASFUSIONALE
 TERAPIA
SOSTITUTIVA
 SANGUE
EMOCOMPONENTI
DERIVAZIONE UMANA
DISPONIBILITA’ NON ILLIMITATA
 TERAPIA
NON ESENTE DA RISCHI
OBIETTIVO DELLA TERAPIA
TRASFUSIONALE
FORNIRE AI PAZIENTI EMOCOMPONENTI
IDONEI
EFFICACI
SICURI
APPROCCIO TRASFUSIONALE
PAZIENTE
“CHIRURGICO”
• Ripristino della
volemia
• Mantenimento di un
adeguato apporto di O2
(ripristino della massa ematica)
• Correzione dei deficit
coagulativi
(apporto di piastrine e fattori
della coagulazione)
PAZIENTE
“MEDICO”
• Correzione delle
anemie di pertinenza
medica
• Trattamento delle
piastrinopenie e
piastrinopatie
• Difetti congenti e
acquisiti della
coagulazione
INDICAZIONI ALLA
TRASFUSIONE DI EMAZIE
NECESSITA’ DI AUMENTARE L’APPORTO
DI O2 AI TESSUTI NEI PAZIENTI CHE NON
SONO IN GRADO DI COMPENSARE
L’AUMENTATA DOMANDA TRAMITE I
MECCANISMI DI COMPENSAZIONE
IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!!
DANNI CEREBRALI- INFARTO MIOCARDICO - MOF
APPORTO DI O2 AI TESSUTI
gettata cardiaca x contenuto di ossigeno
arterioso
modificazioni nel microcircolo
anemia
Hb
ipovolemia
RISPOSTA FISIOLOGICA ALL’ANEMIA
 Cuore
aumento frequenza /volume circolante
aumento consumo di O2
aumento flusso coronarico
richiesta continua al cuore di fornire O2 a
fronte di anemia
anaerobiosi
INFARTO SUBENDOCARDICO
Tessuti periferici
aumento cessione O2
attivando più capillari aumento flusso in letto
capillare esistente
 aumento estrazione O2 (>50%)
ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE
 ANEMIA ACUTA
FATTORI CHE INFLUENZANO IL MECCANISMO
COMPENSATORIO DELLA GETTATA CARDIACA




insuff. ventricolo sx - coronaropatie
farmaci anestetici (depresssione miocardica,
vascolari)
pressione art. Gettata cardiaca, resistenze periferiche
ipotermia
2
ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE (1)

ANEMIA ACUTA NORMOVOLEMICA
Limite tolleranza?
a.
trasporto O2 ai tessuti nella maggior parte dei
pazienti normovolemici in buone condizioni
cardiocircolatorie è adeguato con Hb = 7g/dl
b.
Ossigenazione è mantenuta con Ht 18-25%

ANEMIA CRONICA
meglio tollerata
aumento 2,3 DPG
FC
Hb<7g/dl
CLASSI DI EMORRAGIA
PERDITA
EMATICA
% TBV
FREQUENZA
CARDIACA
PAO
PERFUSIONE
TESSUTALE
ALTRI SEGNI
CLINICI
TERAPIA
SOSTITUTIVA
I
<15%
NORMALE O
AUMENTATA
NORMALE
NORMALE
NESSUNO
NESSUNA
II
15-30%
AUMENTATA
NORMALE
O
DIMINUITA
DIMINUITA
AGITAZIONE
CRISTALLOIDI
COLLOIDI
+/- SANGUE
III
30-40%
AUMENTATA
DIMINUITA
DIMINUITA
OLIGURIA
CONFUSIONE
CRISTALLOIDI
COLLOIDI
SANGUE
IV
>40
AUMENTATA
DIMINUITA
DIMINUITA
LETARGIA
COMA
CRISTALLOIDI
COLLOIDI
SANGUE
CLASSE
EMORRAGIA
(American College of Surgeons)
CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE
TRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI Hb
Hb >10g/dl
trasfusione raramente indicata
probabilità di deficit significativi molto bassa
 Hb 7-10g/dl
probabilità di deficit sigificativi bassa
necessaria valutazione delle condizioni
cardiocircolatorie del paz.
 Hb <7-6g/dl
probabilità di deficit significativi alta
Spesso è necessario trasfondere
valutare sempre le condizioni cardio-vascolari e
polmonari del paziente

INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE DI
EMAZIE NEL PAZIENTE CHIRURGICO
FATTORI DA CONSIDERARE OLTRE AL DATO DI
LABORATORIO
VOLUME INTRAVASCOLARE
 ENTITA’ DELL’INTERVENTO
 PREVISIONE DI PERDITE MASSIVE
 CONDIZIONI CLINICHE

insufficienza respiratoria

inadeguata gettata cardiaca

ischemia miocardica

vasculopatie cerebrali o periferiche

EMOCOMPONENTI INDICATI PER LE
CORREZIONI DELLE ANEMIE ACUTE E
CRONICHE
 EMAZIE
CONCENTRATE PRIVE DI BC in
sol. Additiva
280ml- Ht 55-65% -Hb tot >45g
leucociti <0,5 - 0,6x109
 SANGUE
INTERO?????
INDICAZIONE ALLA
TRASFUSIONE
PIASTRINICA
CONTROLLARE O PREVENIRE
EMORRAGIE ASSOCIATE A
DEFICIT PIASTRINICI SIA
NUMERICI CHE FUNZIONALI
PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA
TRASFUSIONE PIASTRINICA
TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITA
PRODUZIONE (chemioterapia, aplasia midollare),
DILUIZIONE (emorragie, trasfusioni massive)
 ALTERAZIONE
DELLA
FUNZIONALITA’
PIASTRINICA
 TROMBOCITOPENIE
SECONDARIE
AD
AUMENTATA DISTRUZIONE (solo in caso di gravi
sanguinamenti)
 CID

TRASFUSIONE PIASTRINICA
CONTROINDICAZIONI



TROMBOCITOPENIA AUTOIMMUNE
PORPORA TROMBOTICA
TROMBOCITOPENICA
PORPORA POST-TRASFUSIONALE
A scopo profilattico
in caso di trasfusione massiva o circolazione
extracorporea
TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICA
(VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI)
PAZIENTE MEDICO
PLTS <5000/l: alta probabilità di
sangunamento con pericolo per la vita.
Trasfusione quasi sempre indicata
 PLTS 5000-10000/l: aumento della probabilità
di sanguinamento. Trasfusione di solito indicata
 PLTS >10-15000/l: condizioni cliniche
stabili,sistema vascolare indenne, funzione
piastrinica normale. Trasfusione di solito non
indicata

TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICA
VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI
PAZIENTE CHIRURGICO
 Valore soglia:50000/l
Se il conteggio è compreso fro 50000 e 100000/l
la trasfusione piastrinica può essere indicata:
 procedure a cielo coperto, neurochirurgia,
campi operatori altamente vascolarizzati
 alto rischio di sanguinamento per concomianti
disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità
piastrinica
 CID
TRASFUSIONE PIASTRINICA
(emocomponente indicato)
POOL DI PLTS DA BC:
n° 3x1011
sospesi in plasma o soluz. additiva

reaz. allergiche da plasma
pazienti per cui non è previsto un trattamento
prolungato nel tempo
pazienti chirurgici - emergenze
filtrati
irradiati
TRASFUSIONE PIASTRINICA
(emocomponente indicato)
CP DA PIASTRINOAFERESI:
 n°plts: >3,5x1011
 leucodepleti (GB<105) “prestorage”
 sospesi in plasma o soluzione additiva
reaz. allergiche al plasma

pazienti politrasfusi o candidati a trasfusioni
multiple
(trapianti di midollo, paz. onco-ematologici,
aplasie midollari)

pazienti refrattari
CP da donatore HLA
compatibile
TRASFUSIONE PIASTRINICA
CONTROLLO DELL’EFFICACIA TRASFUSIONALE
VALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTO
a 1h e 24h dall’infusione
(N°PLTS POST - N°PLTS PRE) x SUPERFICIE CORPOREA m2
CCI =
N° PLTS TRASFUSE X 1011
Risposta accettabile: incremeto di 10.000 -20.000
dopo 1h
TRASFUSIONE PIASTRINICA
cause di mancato incremento





FEBBRE
SEPSI
SPLENOMEGALIA
CID
SANGUINAMENTO IMPORTANTE
CCI= 10.000
IMMUNIZZAZIONE
CCI < 6.000
TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO
INDICAZIONI (1)
(Il Buon Uso del Sangue - Ministero della Sanità-Giugno ‘93
Consensus Conference - Spagna 1992-1994
American Association Society of Anesthesiologists Task Force on
Blood Component Therapy 1994-1996)

deficit congeniti o acquisiti di fattori della
coag., quando non disponibili concentrati dei
singoli fattori
 rapida neutralizzazione degli anticoagulanti
orali
- IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA
- PRIMA DI INTERVENTI CHIRURGICI
TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO
INDICAZIONI (2)
IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA
 CID acuta
 CEC
 trapianto di fegato
 epatopatie gravi (deficit multipli di fattori della
coagulazione)
 terapie trombolitiche (se l’emorragia persiste
dopo somministrazione di un inibitore della
fibrinolisi)
PT e/oPTT = 1,5 volte il valore di controllo - INR>1,7
Tasso di fibrinogeno <1,5g/L
TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO
INDICAZIONI
IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA
CON TEST DI COAGULAZIONE ALTERATI
 TTP
 porpora
fulminante del neonato per deficit
congenito di proteina C o S se non disponibile
il concentrato specifico
 exanguinotrasfusione se non disponibile il
sangue intero
TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO
CONTROINDICAZIONI
Ripristino della volemia, mantenimento
della pressione arteriosa o oncotica
profilassi in epatopatici cronici con test
della coagulazione alterati
mezzo nutrizionale, correzione di
ipoproteinemia
aspecificamente nel paziente settico
come liquido di sostituzione nel PEX
(solo nella TTP)

LA SICUREZZA TRASFUSIONALE
COMPITI DEL MEDICO
 PRESCRIVERE IL PRODOTTO IDONEO TENENDO
CONTO DELLA STORIA TRASFUSIONALE DEL
PAZIENTE
 VERIFICARE SEMPRE L’IDENTITA’ DEL PAZIENTE
 PROGRAMMARE, QUANDO POSSIBILE, LE
TRASFUSIONI CON IL SERVIZIO TRASFUSIONALE
 NON DIMENTICARE MAI CHE LA TRASFUSIONE E’ UN
ATTO TERAPEUTICO DELEGATO ALLA
RESPONSABILITA’ DEL MEDICO
 SORVEGLIARE IL PAZIENTE (in particolare durante i
primi 10 ‘)
 stare attenti alla comparsa di segni di
intolleranza alla trasfusione