TERAPIA TRASFUSIONALE
Somministrazione di Emocomponenti
o Emoderivati
ottenuti dal sangue umano
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Definizioni
• prodotti del sangue
gli emocomponenti e gli emoderivati
• emocomponenti
i prodotti ricavati dal frazionamento del sangue con
mezzi fisici semplici o con aferesi
• emoderivati
i farmaci plasmaderivati ovvero le specialità
medicinali estratte dall’emocomponente plasma
mediante processo di lavorazione
industriale
Legge 21/10/2005, n° 219: Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della
produzione nazionale degli emoderivati
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Obiettivi della
Terapia Trasfusionale
Sicura
Mirata
Efficace
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Principali disposizioni legislative Italiane
Legge n. 219 /2005
“Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano
ed ai suoi componenti...”
Decreto del Ministero della Sanità del 3 marzo 2005
“Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue
e di emocomponenti”.
Decreto del Ministero della Sanità del 3 marzo 2005
“Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore
di sangue e di emocomponenti”.
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La Trasfusione di emocomponenti equivale
ad un trapianto di cellule
DONATORE
RICEVENTE
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Prevenzione delle complicanze
trasfusionali
• Errori trasfusionali
• Reazioni Emolitiche
Acute e Ritardate (HTR)
• Reazioni non Emolitiche (NHTR)
• Alloimmunizzazione
• TRALI e TR-GVHD
• Infezioni
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REAZIONI EMOLITICHE ACUTE
•ETIOPATOGENESI:
Incompatibilità di gruppo maggiore
(A,B,O, Rh,)
•CLINICA:
Febbre con brivido,
Dolori lombari e toracici
Ipotensione, Shock
Sindrome emorragica -DIC
Emoglobinuria
IRA fino ad anuria
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REAZIONI EMOLITICHE ACUTE
•PROGNOSI:
Variabile
•TERAPIA:
Interrompere la Trasfusione
Idratazione alcalina
Controllo dei parametri vitali
Controllo dell’ipotensione
Trattare la CID
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Cause di errore nella morte dovuta a
reazione emolitica acuta
• Sangue trasfuso alla persona sbagliata
• Errori nelle procedure di identificazione
– Campione prelevato alla persona sbagliata
– Prelevato ad una persona omonima
– Errore di etichettatura del campione
• Errori nella banca del sangue
– Errori di identificazione
– Il sangue testato è di un altro paziente
– Errori sierologici
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29%
49%
REAZ. EMOLITICHE RITARDATE
•ETIOPATOGENESI:
Dovute ad alloanticorpi (K, Fy, Kidd,)
> Frequenza nelle Donne
Emolisi Extravascolare, 5-20 gg
dopo Trasfusione
•CLINICA:
Febbre
Anemia
Ittero
Rara Insufficienza renale
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Anticorpi antieritrocitari irregolari
Naturali
- Anti-Hi, P1, E
Immuni
Gravidanza/ Trasfusioni
- Kell, Fya ,JKa
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REAZ. EMOLITICHE RITARDATE
•LABORATORIO:
Iperbilirubinemia
Anemia
•TERAPIA:
Corticosteroidi
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REAZ. TRASF. NON EMOLITICHE
•Sovraccarico Circolatorio
( Velocità > 2-3ml/kg/hr)
•Reazioni Cutanee da Ipersensibilità
•Reazioni febbrili non emolitiche
•Complicanze Metaboliche (ipocalcemia,
iperpotassiemia)
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SICUREZZA DELLA DONAZIONE
Indagini sul Donatore
Selezione del donatore
Idoneità alla visita medica
Indagini preliminari (Hb,ALT, PA)
Test di legge: HCV, HBV, HIV 1-2
Ab e NAT, LUE,
Gruppo sanguigno
TAD, TAI
Ricerca anticorpi irregolari
antieritrocitari nel siero
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Rischio Trasfusionale
Trasmissione Virale
Effetti della esposizione a donatori multipli
VIRUS
HIV
HBV
HCV
1 DONATORE
1/493.000
1/63.000
1/103.000
10 DONATORI
1/49.300
1/6.300
1/10.300
Altri virus: CMV HTLV, Parvovirus B19, HHV 6,
HHV 8, Virus epatitici
Schreuber GB et al. N Engl J Med 1996
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Immunomodulazione associata alla trasfusione
allogenica (TRIM)
 Downregolazione del sistema immune del
ricevente
 L’effetto TRIM è mediato da proteine del plasma
allogenico, WBCs, citochine
(Blajchman HA et al, Transfusion 1997)
 Microchimerismo a lungo termine in pazienti
politraumatizzati (WBCs Ag allogenici >1 anno)
( Lee TH et al, BLOOD 1999)
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Immunomodulazione associata alla trasfusione
allogenica (TRIM)
 aumento del 10% di rischio di infezione
batterica postoperatoria
 aumento di recidiva nelle neoplasie
resecabili
 riattivazione dell’infezione da CMV o HIV
 riduzione di recidiva nella m. di Crohn
Vamvacas EC and Blajchman MA, BLOOD 2001
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Transfusion Related Acute Lung Injury
(TRALI)
•
•
•
•
•
•
3a causa di morte per trasfusione
89% Ab anti granulociti or HLA del donatore
Ab del donatore reagiscono con i GB del ricevente
Aggregati nel distretto polmonare
Condizioni predisponenti: neoplasie, cardiopatia
Si verifica dopo trasfusione di plasma, piastrine,
GR non leucodepleti.
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SICUREZZA DELLA TRASFUSIONE Indagini sul
Ricevente
Gruppo sanguigno (2 controlli)
TAI
TAD
Ricerca anticorpi irregolari
antieritrocitari
Prove di compatibilità
pretrasfusionali
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Controllo di Qualità dei processi
• Selezione del donatore
• Raccolta del sangue
• Frazionamento degli emocomponenti
• Indagini immunoematologiche
• Indagini infettivologiche
• Conservazione degli emopcomponenti
• Validazione biologica degli emocomponenti
• Test di compatibilità pre-trasfusionale
• Distribuzione degli emocomponenti
Trasporto al reparto di degenza
Uso clinico degli emocomponenti
Controllo della terapia trasfusionale
Registrazione di eventi avversi
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Tests pretrasfusionali
CT/Reparto
CT
Donatore
Patiente
•ABO & Rh typing
•Ricerca Ab
Donatore
•ABO & Rh
•Ricerca Ab
irregolari
Test di compatibilità (x-match)
GR donatore + siero paziente
Salina e LISS Coombs
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Crossmatching / Compatibilità
ABO Group
Crossmatch
Donatore e
ricevente sono
compatibili.
Unità da
trasfondere
a 37°C
SICURA
Patiente B
Positivo
Siero Ricevente
Emazie Donatore
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Concentrati Eritrocitari
•Emazie concentrate
•Emazie concentrate private del buffy coat
•Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni
additive
•Emazie concentrate private del buffy-coat e
risospese in soluzioni additive
•Emazie lavate
•Emazie leucodeplete/filtrate
•Emazie irradiate
•Emazie congelate
•Concentrato di emazie da aferesi
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Emazie concentrate
2-6 °C
Emazie concentrate private del buffy-coat
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35 gg
Emazie concentrate con
aggiunta di soluzioni additive
2-6 °C
Emazie concentrate private del buffy-coat
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e risospese in soluzioni additive
42 gg
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Concentrati eritrocitari leucodepleti
•Filtrazione - Leucociti < 1x106
2-6 °C
Stessa durata del prodotto corrispondente
(<24 h se apertura del sistema)
Concentrati eritrocitari irradiati
•25-50 Gy
2-6 °C
Irradiazione entro 14 gg dal prelievo
Trasfusione entro 28 gg dal prelievo
Trasfusione entro 48 ore dall’irradiazione
In neonati o iperpotassemia
Concentrati eritrocitari leucodepleti
•Riduzione alloimmunizzazione
•Riduzione infezioni post-operatorie
•Riduzione reazioni trasfusionali nonemolitiche
•Riduzione GVHD
•Riduzione trasmissione patogeni (CMV,
CJD)
•Riduzione mortalità post-operatoria
(cardio-chirurgia)
•Riduzione ospedalizzazione
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COMPONENTI del SANGUE
Per uso Trasfusionale
LABILI
Sangue Intero
Comp. Cellulari
GR
GB
Plts
STABILI
Plasma Fresco
Plasma Fresco
Congelato
CRIOPRECIPITATO
FVIII
VWF
Fibrinogeno
EMODERIVATI
PLASMA
Albumina
Fattori della Coagulazione
Immunoglobuline
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TERAPIA TRASFUSIONALE
Deve essere mirata
•SANGUE INTERO
•GLOBULI ROSSI (G.R.)
•PIASTRINE (Plts)
•GLOBULI BIANCHI ( G.B.)
•PLASMA
•CRIOPRECIPITATO
•CONC. dei FATTORI della COAGULAZIONE
•ALBUMINA
•IMMUNOGLOBULINE
•PLASMA EXCHANGE
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Terapia Trasfusionale
Obiettivi
• Correzione dell’anemia
acuta e cronica
• Correzione della
sindrome emorragica
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SANGUE INTERO (S.I.)
VOLUME = 350-450 ml
EXANGUINOTRASFUSIONE
nella MEN
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TRASFUSIONE di GR
•Concentrati
•Lavati
•Leuco-piastrino depleti
•Irradiati
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Linee guida per la trasfusione di RBC
Anemia Acuta
• Hb < 7-8 g/dl
• rapida perdita ematica > 30-40% del VST
 riduzione dell’ossigenazione tissutale
 aumento significativo della frequenza cardiaca
 ipotensione arteriosa non rispondente ai colloidi
 natura del sanguinamento (attivo, controllato)
Anemia cronica Hb < 6-7 g/dl
• assenza di risposta alla terapia farmacologica
• presenza di sintomi legati ad anemia
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Linee guida per la trasfusione di RBC
La trasfusione di GR non e’ indicata:
 per la correzione della volemia
 in previsione di perdite ematiche acute
 per la profilassi dell’anemia
Trigger trasfusionale Hb <7-8 g/dl
L’ipertrasfusione non migliora
l’outcome dei pazienti
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PLASMA FRESCO CONGELATO
CARATTERISTICHE
Contiene tutti i Fattori della coagulazione
Da Aferesi di singolo donatore : 650 ml
Da Frazionamento di SI: 200ml
INDICAZIONI
•Emorragie da Coagulopatie Acquisite o
Congenite
•Emorragie gravi in corso di TAO
•CID acuta
•Trasfusioni Massive ( >10-15 U di GR in 24 hr)
FATTORI DELLA COAGULAZIONE
 Prodotti Commerciali da Pool di plasma di Donatori
 Prodotti commerciali ricombinanti
F VII, F VIII, F IX, AT III
Rispettive Carenze
 Complesso Protrombinico ( FII, FVII, FIX, FX):
Insufficienza Epatica Grave
Emorragie gravi in corso di TAO
Emofilia A con Inibitore
Deficit di FII e FX
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Linee guida italiane
per la trasfusione di PFC
Uso appropriato
• deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della
coagulazione in presenza di emorragia, in assenza
di concentrati specifici
• fase acuta della DIC
• sovradosaggio di anticoagulanti orali in presenza
di emorragia
• trattamento della PTT
Linee guida SIMTI 2008
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Linee guida italiane
per la trasfusione di PFC
Uso non appropriato
• espansione del volume plasmatico
•
•
•
•
apporto nutritivo
deficit congeniti o acquisiti senza emorragia
in profilassi nella CEC o nella Trasfusione massiva
in epatopatie croniche a scopo emostatico, se non
sono state messe in atto altre misure per il
contenimento dell’emorragia
Linee guida SIMTI 2008
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Uso clinico del plasma
Valore degli esami di laboratorio
L’esecuzione dei test di coagulazione è essenziale
per stabilire la correttezza dell’indicazione all’uso di
PFC e per valutare il risultato della terapia
Non esiste correlazione diretta tra alterazione dei
parametri coagulativi ed emorragia
 L’attività emostatica dei fattori della coagulazione è
mantenuta anche per livelli di fattori <50%
(PT INR e PTT <1.5 , Fibrinogeno 80 mg/dl)
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Uso clinico del plasma
NO alla terapia con Plasma
 PT e PTT alterati senza emorragia evidente o
clinicamente sospetta
 sepsi o shock senza alterazione dei parametri
coagulativi
SI alla terapia con Plasma
 Emorragia acuta > 30% del VST senza PT e PTT,
in attesa dei risultati dei parametri coagulativi
 PT INR e PTT > 1.5 con emorragia o
in paziente candidato ad intervento chirurgico o
manovre invasive
 epatite fulminante
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Linee guida SIMTI 2008
Alternative all’uso
del plasma
Concentrati di fattori della
coagulazione
virus inattivati o
ricombinanti
Indicazioni
selezionate

deficit singoli o
multipli dei fattori della
coagulazione
Albumina

albuminemia <2gdl
Soluzioni colloidi
e cristalloidi

Correzione dell’ipovolemia
Nutrizione parenterale
o enterale
Desmopressina,
aprotinina,
antifibrinolitici


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Deficit proteine
plasmatiche
sindrome emorragica
con PT INR <1.5
CONCENTRATI PIASTRINICI
CARATTERISTICHE:
Da Aferesi di singolo donatore = 6-10 Unità
Da Frazionamento di SI = 1 Unità
INDICAZIONI:
•Profilassi e Trattamento delle Emorragie da :
Piastrinopenie e Piastrinopatie
•DOSI:
1 unità di Plts / 10 Kg di peso corporeo
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Terapia con
concentrati piastrinici
Profilassi dell’emorragia
Paziente medico:
PLTS<10.000/ L
PLTS<20.000/ L se febbre,manovre invasive
Paziente chirurgico:
PLTS<50.000/ L fase preoperatoria
se TE > 10 minuti
Rebulla P, 2000
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Terapia con
concentrati piastrinici (CP)
Terapia dell’emorragia
Paziente medico:
PLTS< 10.000 / L
PLTS> 20.000/ L antifibrinolitici e/o CP
Paziente chirurgico:
PLTS<50.000/ L (postoperatorio 24-48 ore)
antifibrinolitici e/o CP
Barbui T, Finazzi G, 1999.
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ALBUMINA Umana
• Costituisce circa il 60% delle proteine plasmatiche
• in Commercio in Soluzione al 4-5% o al 20-25%
•Indicazione : Ipoalbuminemia ( < 2 gr/dl)
Drenaggio ascite> 4 litri
Edemi gravi generalizzati
•Dose terapeutica : 1-2 ml/Kg di soluzione al 20 %