Morfologia, funzioni e
impiego clinico dei
componenti del sangue
Dr.ssa M. De Palma
Seminario “ Conoscere il sangue “
Bologna, 11 marzo 2006
IL SANGUE 1




E’ il mezzo di correlazione umorale tra gli organi,
che negli animali superiori è assicurato dal
sistema circolatorio
provvede al trasporto sia di O2 e CO2 che dei
prodotti metabolici, delle secrezioni, dei
meccanismi di difesa
Attraverso le proteine che contiene e la loro
pressione regola la distribuzione dell’H2O
nell’organismo
E’ il mezzo di convezione del calore tra parti più
interne ed esterne del corpo
IL SANGUE 2
Non è una soluzione omogenea ,
ma una sospensione di una fase
solida corpuscolata ( globuli rossi,
globuli bianchi, piastrine ) in una
fase liquida, costituita da proteine,
ormoni, lipidi, zuccheri, elettroliti,
enzimi in mezzo acquoso

Aspetto del sangue prelevato in
provetta
Precentrifugazione
Postcentrifugazione
Il SANGUE 3


Le perdite di sangue e le variazioni del
rapporto cellule/plasma tendono ad essere
ridotte al minimo da meccanismi
autoregolatori preposti a mantenere
costante la massa sanguigna
la diminuzione delle cellule può, entro
certi limiti, essere compensata dalla loro
immissione in circolo dalla milza, mentre
sulle alterazioni plasmatiche intervengono
il passaggio da / negli spazi interstiziali e
la secrezione urinaria
Emopoiesi 1



Emopoiesi prenatale :comprende la genesi
delle cellule circolanti e dei tessuti emopoietici
Emopoiesi post-natale :rigenerazione degli
elementi sanguigni , che sono labili e a vita
breve. Dal 5° mese oltre al fegato viene espletata
dal midollo e dalla milza . Nell’adulto vertebre,
teca cranica, sterno e bacino producono globuli
rossi, granulociti, piastrine e mielomonociti, le
formazioni linfatiche i linfociti adulti
nell’adulto il tessuto emopoietico è il 3,5 -6 % del
peso corporeo
EMOPOIESI 2



Normalmente tra l’elaborazione della
I° cellula differenziata di ogni serie e
l’immissione nel sangue circolante
passano 3-5 giorni
Data la durata limitata delle cellule
ematiche, l’emopoiesi è un processo
continuo
In condizioni normali ogni giorno
vengono immessi in circolo circa 20
cc di globuli rossi
L’inizio di tutto : la cellula staminale
EMOPOIESI
Cellule del sangue :
durata e funzione
EMOPOIESI 3



La regolarità del passaggio in circolo delle
cellule nuove , che mantiene sempre il loro tasso
ematico a livelli costanti , è un fenomeno
importantissimo
E’ controllato dal grado di ossigenazione
periferica e dall’eritropoietina ( ormone
sintetizzato dal rene che stimola il midollo alla
produzione di G.R.)
una emopoiesi armoniosa richiede inoltre un
apporto costante di proteine, vitamine, ferro e
rame
I globuli rossi
LA RESPIRAZIONE




Le esigenze energetiche di ogni tipo di cellula
sono assicurate da processi di combustione che
necessitano di O2 e producono CO2
Il rifornimento di O2 e l’eliminazione di CO2 in
eccesso sono mediati dal sangue e dall’apparato
respiratorio
A livello polmonare ( respirazione esterna ) viene
assicurato dal ricambio dell’aria attraverso i
movimenti respiratori
A livello cellulare ( respirazione interna ) l’O2
viene utilizzato nei processi di ossidoriduzione
che producono energia ( ATP ) e acqua
TERAPIA TRASFUSIONALE




E’ una terapia sostitutiva ad efficacia
temporanea
E’ una risorsa terapeutica limitata
Comporta rischi limitati ma misurabili
Pertanto va utilizzata secondo
precise indicazioni e ricorrendo
selettivamente all’emocomponente
specifico per il difetto che si intende
correggere


E’ evidente che il sangue è un
prodotto biologico e, in quanto
tale,
non
potrà
essere
mai
assolutamente privo di rischi.
Poichè, però, al momento
sono
disponibili poche forme di terapie
alternative all’utilizzo di sangue e
derivati omologhi, non rimane che
farne un utilizzo oculato e imparare
a conoscere e curare le numerose
complicanze
soprattutto
quelle
potenzialmente mortali.
OGNI ANNO 75 MILIONI DI
UNITA’ DI SANGUE SONO
RACCOLTE DA CIRCA 30
MILIONI DI PERSONE
Il BUON USO DEL SANGUE.
“ Primum, non nocere”

Euripide aveva descritto già 25 secoli fa il
doppio potere del sangue, raccontando di
Esculapio, Dio della Medicina, che aveva
ricevuto da Atena due gocce di sangue
prelevate dalla Gorgone: una scacciava i mali
e tratteneva la vita, l’altra donava la morte.
ATTUALI PROBLEMATICHE DEL
SISTEMA SANGUE
•Trasfusione di emocomponenti:
 insostituibile
•Necessità di terapia trasfusionale :
in aumento
•Donatori disponibili :
costanti o in diminuzione
EVIDENCE BASED MEDICINE :
Evoluzione gestionale
Fare le cose bene
in economia
EFFICIENZA
Cercare di fare
meglio
QUALITA’
Fare le cose giuste
EFFICACIA
EBM
Fare bene le cose
giuste con corretto
utilizzo delle risorse
ANNI 80
ANNI 90
ANNI 2000
Rischio infettivo


Mai come in questo particolare
momento, nel mondo intero il sangue è
un farmaco a basso rischio
infettivologico.
Uno studio recente negli USA , mostra
come il rischio residuo per HIV sia
estremamente basso (1/500.000 unità
trasfuse) e circa 1/60.000 e 1/100.000
per epatite B e C rispettivamente.
Altri rischi...
CMV, batteri, protozoi, prioni………...
Rischio immunologico





trasfusione di unità ABO incompatibili
errori di laboratorio da mancata
identificazione di alloanticorpi anti
eritrociti.
Transfusion-associated-graft-versushost-disease (TA-GVHD)
Transfusion-related
lung-injury
(TRALI),
Porpora-post-trasfusionale (PTP)
REAZIONI TRASFUSIONALI

ACUTE
I segni e sintomi
appaiono durante o
entro 1-2 ore dalla
fine della
trasfusione

RITARDATE
I segni e sintomi
possono non
essere evidenti per
giorni, mesi o
addirittura anni
dalla trasfusione


E’ impossibile giudicare la severità di una
reazione trasfusionale dai sintomi di esordio
perché, sia le reazioni lievi che quelle severe si
presentano all’inizio con gli stessi sintomi
(febbre, brividi)
Tutte le reazioni trasfusionali dovrebbero
essere trattate come potenzialmente fatali
finchè l’osservazione clinica o i dati di
laboratorio non stabiliscono che non lo sono.
REAZIONI TRASFUSIONALI
REAZIONI TRASFUSIONALI
ACUTE
Immunomediate
RITARDATE
Non immunomediate
Immunomediate
Non immunomediate
emolitiche
contaminazione
batterica
emolitiche
emosiderosi
da
trasfusione
febbrili
non emolitiche
sovraccarico
di circolo
transfusion
associated
graft-versus-host
disease
trasmissione
di malattie
allergiche
emolisi
fisico / chimica
porpora
post-trasfusionale
polmonari
non cardiogene
DEFINIZIONE DI QUALITA’ PER
LA TRASFUSIONE DI SANGUE
La qualità nell’uso clinico degli
emocomponenti comporta la
somministrazione della corretta
quantità del corretto emocomponente
in maniera corretta nei tempi corretti
al paziente corretto, e l’appropriata
documentazione di tutto il processo
e delle eventuali conseguenze
Blood safety in the European Community: an initiative for optimal
use.Wildbad Kreuth, Germany 20-22 May 1999
La richiesta di emocomponenti DEVE essere
preceduta da alcune valutazioni indispensabili





Che miglioramento mi aspetto di ottenere ?
Posso ridurre le perdite ematiche in modo da
ridurre la necessità trasfusionale ?
Quale altro trattamento posso considerare prima
di decidere di trasfondere ?
Tenuto conto dei rischi ( infettivi e non ) legati
alla trasfusione, in questo paziente il beneficio
atteso compensa il rischio ?
Ho informato chiaramente il paziente sui benefici
e rischi in modo da ottenerne un consenso
consapevole ?
ANEMIE 1
Con inadeguata eritropoiesi
> da insufficienza primitiva ( aplasia ,
infiltrazione neoplastica )
> da insuff. di eritropoietina ( insuff.
Renale, malnutrizione, ipotiroidismo )
 Con adeguata proliferazione
> da eritropoiesi inefficace
(talassemie , intossicazione da Pb,
carenza di acido folico e B12,Fe)

ANEMIE 2

Da emolisi periferica :
>emoglobinopatie,
>difetti di membrana eritrocitaria
> anemie emolitiche autoimmuni o
immuni

Da perdita emorragica
INDICAZIONI E CRITERI DI VALUTAZIONE PER LE RICHIESTE
TRASFUSIONALI
EMAZIE CONCENTRATE
(EC)
Razionale ed
indicazioni
Aumentare l’ossigenazione tessutale e
Correzione di anemie in assenza di ipovolemia
Parametri
1.
2.
3.
Valori soglia
e condizioni
per l’uso
Hb = 6 g/dL
[Hct = 20%]
anemia cronica
circolazione extracorporea
emodiluizione intraoperatoria
Hb = 7-8
g/dL
[Hct = 25%]
pazienti non sintomatici e con buon compenso
cardiocircolatorio
pazienti intra- e post-chirurgici senza FRDI con parametri
vitali
stabili se anestetizzati
Hb = 10
g/dL
[Hct = 25%]
sintomi di anemia
pazienti con FDRI
ventilazione assistita
talassemia
per l’uso
Dosaggio ed
efficacia
Controindic.
a
Clinica dell’anemia: modalità di insorgenza, durata
Fattori di rischio per danno ischemico
[FRDI]a
Valore Emoglobina (Hb) e/o Ematocrito (Hct)
1 unità per incrementare Hb di circa 1 g/dL e/o Hct circa 3% in
assenza di perdite ematiche
Profilassi di eventuali perdite ematiche future
FRDI : età avanzata, patologie cardiache, polmonari, vascolari
INDICAZIONI E CRITERI DI VALUTAZIONE PER LE RICHIESTE
TRASFUSIONALI
CONCENTRATI PIASTRINICI
(PLTs)
Razionale ed
indicazioni
Ripristinare l’emostasi e
Riduzione del sanguinamento da disordine piastrinico
Parametri
per l’uso
1.
2.
3.
Valori soglia
e condizioni
per l’uso
PLTs
 50 x 109/L
Emorragia in atto o fattori di rischio emorragico [FRE]b
Conta piastrinica
Patologia di base
PLTs
= 10-20 x
109/L
PLTs
ogni valore
Dosaggio ed
efficacia
Controindic.
emorragie maggiori
profilassi in chirurgia
trasfusioni massive
CID acuta
rischio emorragico
emorragie minori nelle piastrinopenia iporigenerative
emorragie nelle piastrinopatie
profilassi in chirurgia nelle piastrinopatie
1 unità incrementa conta piastrinica di 5-10 x 109/L;
1 unità/10 Kg peso ricevente
Porpora trombotica trombocitopenica
FRE : disfunzioni dell’emostasi anche iatrogena, splenomegalia, iperpiressia >38°C,
convulsioni, infezione
b
INDICAZIONI E CRITERI DI VALUTAZIONE PER LE RICHIESTE
TRASFUSIONALI
PLASMA FRESCO CONGELATO
(PFC)
Razionale ed
indicazioni
Ripristinare l’emostasi e
Riduzione del sanguinamento da disordine piastrinico
Parametri per
l’uso
Valori soglia e
condizioni per
l’uso
1. Emorragia in atto
2. Test della coagulazione
3. Patologia di base
PT e/o PTT > 1,5 volte valori normali oppure fibrinogeno < 50% del
normale in caso di grave epatopatia con sanguinamento
Antidoto per iperdosaggio del Warfarin
Coagulazione intravasale disseminata (CID)
Porpora trombotica trombocitopenica
Trasfusione massiva
Deficit di fattori coagulativi in assenza dei concentrati specifici
Dosaggio ed
efficacia
Controindic.
1 unità incrementa 1 UI fattori coagulativi;
12-20 mL/Kg peso ricevente
Plasma-expander ed incremento protidemia
FATTORI PREDITTIVI di ELEVATE PERDITE
INTRAOPERATORIE
nel trapianto di fegato









Età del ricevente (> 50 aa, o < di 20 mesi)
Epatopatia di base
Ascite
Encefalopatia (nei bambini)
Stato generale scadente
Stato nutrizionale scadente (nei bambini)
Pregressi
interventi
di
chirurgia
addominale
Insufficiente
produzione
di
fattori
coagulativi
Bassa conta piastrinica
STRATEGIE PER INCREMENTARE
LA PERDITA TOLLERATA
La perdita tollerata dipende da :
valore min. Hb / Ht tollerabile per paziente
Massa eritrocitaria basale
Perciò occorre :
fissare per consenso il “ trasfusional trigger “
aumentare la massa circolante basale
(correzione anemia preop.,
attivazione predepositi,
rHUEPO)
CALCOLO DEL FABBISOGNO
• Su base statistica ( indagine retrospettiva
per tipologia di intervento )
•Limiti : non entra nel merito né della
correttezza dell’indicazione né sul fabbisogno
• Personalizzato : si basa sulla differenza tra
perdite perioperatorie ( osservazione statistica )
e perdita tollerata dedotta dalle caratteristiche
del paziente
Scopo della ottimizzazione delle tecniche
chirurgiche ed anestesiologiche:
Riduzione delle necessità trasfusionali
Aumento della disponibilità di
emocomponenti
Le donazioni
sono una
risorsa limitata
e nello stesso
tempo e
insostituibile :
utilizziamola al
meglio