Terapia trasfusionale mirata
Somministrazione di
• Emocomponenti
• Emoderivati
Utili alla correzione di deficit specifici
Sangue intero: impiego limitato a shock
emorragico e exanguinotrasfusione
INDICAZIONE ALLE TRASFUSIONI
REINTEGRO O MANTENIMENTO:
1. Della capacità ossiforetica
2. Del volume ematico
3. Dell’emostasi
Eleggibilita’ donatore
• DONATORE:
18-65 anni
> 50 Kg di peso
Hb > 12,5 g/l (donna)
Hb > 13,5 g/l (uomo)
CRITERI DI ESCLUSIONE:
• Assunzione di droghe
• Rapporti sessuali a rischio
• Trasfusione ricevute in passato
• Epatite
• Malattie veneree
• Positività per TPHA/VDRL;HIV,HCV,HBV
TIPO DI DONAZIONE
•
•
•
•
SANGUE INTERO
(450 ML)
PLASMA
(650 ML)
PIASTRINE
LEUCOCITI
FREQUENZA delle DONAZIONI
• SANGUE INTERO
• PLASMA
• PIASTRINE
2 volte/anno (donna)
4 volte/anno (uomo)
10 L/anno
6 aferesi/anno
SISTEMA ABO
E’ costituito da 3 alleli A; B e H localizzati sul
cromosoma 9. Le strutture antigeniche sono
localizzate sulla superficie dei globuli rossi. Tali
antigeni sono fortemente immunogenici.
fenotipo
genotipo Ag sui GR
Gruppo 0
00
Sostanza
H
45%
Anti-A e
anti-B
Gruppo A
0A, AA
Sostanza A
40%
Anti-B
Gruppo B
0B, BB
Sostanza B
11%
Anti-A
4%
assenti
Gruppo AB AB
Sostanza
A+B
frequenza Ab naturali
SISTEMA RH
FISHER
WIENER
FREQUENZA
CDe
cde
cDE
cDe
cdE
Cde
CDE
CdE
R1
R
R2
R0
r’’
r’
R2
ry
41
39
14
3
1
1
0
0
IL PREDEPOSITO
E’ INDICATO:
• Quando il paziente deve essere sottoposto a
intervento di chirurgia maggiore
E’ CONTROINDICATO:
• Se l’Hb del paziente è < 110 g/L
• In caso di sepsi, angina instabile, infarto
miocardico recente, stenosi aortica serrata
MODALITA’ DI ESECUZIONE
DELLE TRASFUSIONI
• Verifica dell’identità e delle compatibilità
• Il gocciolatoio del set d’infusione deve essere
riempito per ¾ in modo che la goccia di sangue non
cada da altezza eccessiva (emolisi)
• L’infusione deve avvenire lentamente, sia per
prevenire il rischio di sovraccarico circolatorio che
per le reazioni trasfusionali
• Se si infonde in maniera adeguatamente lenta non è
necessario né opportuno pre-riscaldare il sangue
• Se devono essere trasfuse numerose unità, vanno
trasfuse una per volta.
• Nessun farmaco né soluzione va aggiunta ad alcun
emocomponente (in particolare non calcio né glucosio)
TERAPIA TRASFUSIONALE:
SANGUE INTERO
1 Unità di sangue intero: 450 ml di sangue (Hct
36-44%) senza piastrine e granulociti vitali e
fattori labili della coagulazione ridotti del
50%.
Si utilizza solo in casi particolari:
• pazienti emorragici (perdita > del 35%)
• exsanguino-trasfusione neonatale
Si preferisce comunque trasfondere, anche in
questi casi UEC + PLASMA.
TRASFUSIONE DI GLOBULI ROSSI
SONO INDICATI:
Per aumentare rapidamente l’apporto di ossigeno ai tessuti, in
situazioni non correggibili farmacologicamente
Non esiste indicazione alla trasfusione se Hb>100 g/L
• Il valore soglia di Hb che giustifica la trasfusione di GR nel pz
chirurgico non cardiopatico e senza insufficienza respiratoria adulto è
di 80 g/L
• In caso di anemia cronica: Hb < 80 g/l, eccetto nel regime
ipertrasfusionale delle talassemie.
• Nel neonato la soglia è più elevata (100 g/L) e ancora più alta (130
g/L) nelle prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca
o respiratoria
LA TRASFUSIONE DI GLOBULI ROSSI
NON E’ INDICATA:
• Per espandere il volume ematico
• Nello shock da ustioni
• Per sostituire fattori carenti quali ferro e
folati
TERAPIA TRASFUSIONALE:
EMAZIE CONCENTRATE
Valutare il valore dell’Hb e le condizioni del paziente.
Non c’è indicazione se Hb>10g/dl
Si ottengono separando il plasma per centrifugazione e aggiungendo
una soluzione conservante.
UEC+CPD-A : Hct 70-80% 35 gg a 4°C
UEC+CPD-A+mannitolo/sorbitolo: Hct 50-60% 35 gg a 4°C
Non contengono leucociti e piastrine funzionanti
1UEC: incrementa l’Hb di 1 g e dell’Ht del 2-3%
Vita media delle emazie trasfuse: 50-60 gg.
Le emazie più vecchie, dopo la trasfusione vengono eliminate entro
24h
GLOBULI ROSSI LEUCODEPLETI
Riduzione del numero dei leucociti da 0.5
3x109 a meno di 5 x 106/UEC per ridurre il
rischio di allo-immunizzazione verso Ag
leucocitari
IMPIEGO
prevenzione reazioni febbrili in paziente
politrasfusi, prevenzione trasmissione CMV,
pazienti con aplasia midollare e candidati al
trapianto, trasfusione intra-uterina.
GLOBULI ROSSI IRRADIATI
Irradiazione: ≥ 20 Gy per impedire la
proliferazione linfocitaria.
Prevenzione della GVHD da linfociti
immunocompetenti incompatibili in un
ricevente incapace di riconoscerli e
rigettarli.
INDICAZIONI:
trapianto di midollo osseo allogenico per
prevenire la GVHD da trasfusione
PIASTRINE
• Disponibili piastrine da singolo donatore
o da più donatori (cioè ricavate da
donazioni di sangue intero:concentrati
piastrinici); si equivalgono come resa, ma
le piastrine da singolo donatore riducono
il rischio di sensibilizzazione
• Si conservano a temperatura ambiente
in agitazione continua per 4-5 gg
ANTIGENI PIASTRINICI
• Le piastrine possiedono Ag del sistema
AB0 sia intrinseci che adsorbiti.
• Non portano Ag del sistema Rh.
• Possiedono un sistema antigenico HPA
1a,1b,2a,2b,3a,3b,4a,4b,5a,5b
• E’ preferibile trasfondere piastrine
ABO compatibili in quanto
l’incompatibilità ABO è associata ad una
ridotta resa post-trasfusionale
• Nei pazienti alloimmunizzati può essere
necessario trasfondere piastrine HLA
compatibili
CONCENTRATI PIASTRINICI
• FRAZIONAMENTO DI UNITA’ DI SANGUE INTERO,
DAL PLASMA RICCO DI PIASTRINE DI SINGOLA
UNITA’ (CONCENTRATI >0.6X1011 PIASTRINE)
• POOL DI 4-8 BUFFY COAT (CONCENTRATI >2.5X1011
PIASTRINE)
• AFERESI PIASTRINICA (>3X1011 PIASTRINE)
• DA SOGGETTI CHE NELLE 72 ORE PRECEDENTI NON
ABBIANO ASSUNTO FARMACI INTERFERENTI CON LA
FUNZIONE PIASTRINICA
TRASFUSIONE DI PIASTRINE
INDICAZIONI
Per il trattamento ( e profilassi) delle emorragie
dovute a carenze quantitativa o qualitativa delle
piastrine.
• Per i pazienti medici in condizioni stabili e senza
complicazioni il valore soglia è 10.000/μl.
• In presenza di sanguinamento, di conteggio piastrinico
rapidamente decrescente, febbre, infezione, anomalie della
coagulazione e in corso di chemioterapia è consigliabile
trattare il paziente se il numero delle piastrine risultasse <
20.000/μl.
• Per i pazienti chirurgici il valore soglia è 50.000/μl.
TRASFUSIONI DI PIASTRINE
NON E’ INDICATA:
• Nelle piastrinopenie da eccessiva distruzione (porpora
trombocitopenica idiopatica, porpora trombotica
trombocitopenica, sindrome uremico-emolitica, CID)
• Nella circolazione extracorporea e nella trasfusione
massiva, a scopo profilattico
• Come profilassi se il numero è > 10.000/μl e il paziente
è in condizioni stabili e senza complicanze
PLASMA FRESCO CONGELATO
Ottenuto da sangue intero mediante
plasmaferesi. Deve essere congelato
entro 8h dal prelievo (fattore V e VIII,
labili).
Si trasfonde in tutti i casi in cui ci sia un
deficit dei fattori della coagulazione:
coagulopatia
da
consumo,
CID,
epatopatie, carenza dei fattori della
coagulazione.
PLASMA FRESCO (1)
INDICAZIONI:
• Deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori
della coagulazione in presenza di emorragia
quando non si possono utilizzare i concentrati
degli specifici fattori ( V e XI)
• Nella fase acuta della CID
• Come antagonista degli anticoagulanti orali in
presenza di manifestazioni emorragiche
• Nel trattamento della porpora trombotica
trombocitopenica
PLASMA FRESCO (2)
NON E’ INDICATO:
• Per espandere il volume plasmatico
• Come apporto nutritivo
• Nei deficit congeniti o acquisiti di fattori
della coagulazione non accompagnati da
emorragia
• A scopo profilattico in caso di circolazione
extracorporea o di trasfusione massiva
• Nelle epatopatie croniche a scopo emostatico,
se non sono state messe in atto altre misure
di contenimento dell’emorragia.
COMPLICAZIONI DELLE TRASFUSIONI
IMMUNOLOGICHE
• REAZIONI TRASFUSIONALI EMOLITICHE ACUTE O
RITARDATE
• REFRATTARIETA’ ALLE TRSFUSIONI PIASTRINICHE
• REAZIONI ALLERGICHE
• REAZIONI FEBBRILI NON EMOLITICHE
• EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENO
• ALLOIMMUNIZZAZIONI
• REAZIONI EMOLITICHE ASSOCIATE AL TRAPIANTO
• PORPORA POST-TRASFUSIONALE
• GRAFT VERSUS HOST DISEASE
COMPLICAZIONI DELLE TRASFUSIONI
NON IMMUNOLOGICHE
• REAZIONE DA CONTAMINAZIONE BATTERICA
• SOVRACCARICO DI CIRCOLO
• EMOLISI NON IMMUNOLOGICA
• SOVRACCARICO DI FERRO
• TRASMISSIONE DI AGENTI PATOGENI
REAZIONI TRASFUSIONALI
EMOLITICHE
IMMEDIATE
Febbre, brividi, dolore lombare, toracico,
addominale, cefalea, ipotensione fino allo
shock, nausea, vomito, emorragia (CID),
insufficienza renale acuta.
Emolisi intravascolare da attivazione del
complemento per INCOMPATIBILITA’ AB0 o
per Ag minori.
EMOLITICHE RITARDATE
(dopo 5-21 gg)
Febbre, riduzione dell’emoglobina.
Emolisi
extravascolare
(sistema
reticoloendoteliale) senza attivazione del complemento
da presenza o produzione tardiva di
alloanticorpi verso Ag eritrocitari Rh, Kidd,
Duffy, Kell, MNSS.
Più frequente
pregresse.
nelle
donne
con
gravidanze
REAZIONI TRASFUSIONALI NON
EMOLITICHE FEBBRILI
Reazione Ag-Ab con attivazione di citochine (IL1,IL-6,TNF) dovuta alla presenza di Ab contro
Ag leucocitari e/o piastrinici del ricevente (si
manifesta entro 2 ore dall’inizio
dell’infusione).
PREVENZIONE: uso di filtri per ridurre il
numero di leucociti; con le piastrine però
possono essere infuse anche citochine
preformate.
REAZIONI TRASFUSIONALI
NON EMOLITICHE
REAZIONE CUTANEA DA
IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA
Reazione
Ag-Ab
con
attivazione
del
complemento e liberazione di sostanze
vasoattive dovuta alla presenza nel ricevente
di anticorpi anti-immunoglobuline che si
complessano con le immunoglobuline trasfuse.
REAZIONI TRASFUSIONALI
NON EMOLITICHE
• SOVRACCARICO CIRCOLATORIO
Velocità massima di infusione: 2-4 ml/Kg/ora.
• INSUFFICIENZA POLMONARE ACUTA
TRASFUSIONALE
Da Ab anti-leucocitari infusi o presenti nel
ricevente con ostruzione del microcircolo
polmonare ad opera dei neutrofili attivati.
REAZIONI TRASFUSIONALI
NON EMOLITICHE
• CONTAMINAZIONE BATTERICA
(frequentemente da Gram-, raramente da Gram+)
• COMPLICANZE METABOLICHE
Ipotermia, ipocalcemia da citrato, iperpotassiemia
da conservazione e irradiazione.
• TRASMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE
Virus: Virus dell’epatite, herpes virus, HIV
parvovirus,Transfusion trasmitted virus,
Batteri
Parassiti
COSA FARE QUANDO AVVIENE UNA
REAZIONE TRASFUSIONALE:
•
•
•
•
•
Bloccare trasfusione
Compilare il foglio per il C.T.
Ricontrollare le etichette
Mantenere la via venosa
Controllare i parametri vitali:
PA,Freq.Respiratoria,Freq.Cardiaca
• Controllo laboratorio:
LDH,Hb,aptoglobina,emoglobinuria,test di Coombs
• Prevenzione dell’ipotensione: mantenere una
diuresi ≥ 100 ml/ora, utilizzare eventualmente
Dopamina
• Controllare la coagulazione
AGENTI INFETTIVI TRASMISSIBILI
MEDIANTE TRASFUSIONI
Batteri: Treponema pallidum
Virus: HBV
Borrelia burgdorferi
HCV
Brucella melitensis
HIV 1+2
Yersinia enterocolit.
HTLV (I+II)
Coxiella burnetti
CMV
EBV
PARVOVIRUS
SOSTITUTI ARTIFICALI DEL SANGUE
• SOSTANZE DOTATE DI ATTIVITA’
COLLOIDOSMOTICA: plasma-expanders per
riprisitinare la volemia e mantenere la
pressione osmotica
• PREPARATI CON CAPACITA’ DI
TRASPORTO DI OSSIGENO come sostituti
dei globuli rossi