SIMT– POS 030 GESTIONE PAZIENTE ANEMICO
S.I.M.T. Viterbo
Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati
Prima Stesura
Redattori:
Data: 15-02-2014
Dott. M. Trenta
SIMT – POS 030
GESTIONE PAZIENTE ANEMICO
PRESSO IL DH TRASFUSIONALE
INDICE
INDICE.....................................................................................................................1
1 DESCRIZIONE ATTIVITA'.............................................................................2
2 RESPONSABILITA'...........................................................................................8
3 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................9
4 INDICATORI.......................................................................................................9
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Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati
1 DESCRIZIONE ATTIVITÀ
La presente PROCEDURA operativa si applica alle attività trasfusionali su pazienti inviati
c/o il SIMT da Medici dell' Azienda Ospedaliera, Medici di base o altri Medici specialisti.
Le terapie trasfusionali sono rivolte a quei pazienti affetti da anemie , piastrinopenie , in
cui sia necessario mantenere i valori del'' Hb e/o delle piastrine a valori clinicamente
adeguati alle condizioni del paziente.
Modalità di accesso:
Le prestazioni vengono effettuate previo appuntamento da prenotare direttamente presso
il DHT o telefonicamente al n° 0761/339009 e vengon o effettuate dal lunedì' al venerdì
dalle ore 08,00 alle ore 11,00.
Il giorno dell' appuntamento il paziente, munito della prenotazione, della richiesta medica
e di altra eventuale documentazione clinica, si presenta al DHT del SIMT ove viene
accolto dal personale infermieristico del settore ed accompagnato in sala visita.
Il Medico visita il paziente e provvede a far eseguire al personale infermieristico un esame
emocromocitometrico.
Modalità di effettuazione della prestazione:
Stabilita l' indicazione alla esecuzione della trasfusione di sangue e/o piastrine, il Medico
procede ad acquisire il consenso informato del paziente, facendogli sottoscrivere il
Consenso Informato, e compila la Cartella Clinica Aziendale, registrando l'avvenuta
trasfusione riportando i numeri legali delle unità trasfuse, ed i valori pretrasfusionali di Hb
e Ht, sulla diaria.
Visite successive alla prima:
Al termine della prima visita, sia nei casi in cui venga effettuato una terapia trasfusionale,
sia nei casi in cui questa venga ritenuta non necessaria, il Medico provvede a fissare al
Paziente un nuovo appuntamento per un successivo controllo, registrandolo sulla agenda
degli appuntamenti.
PARTE TECNICA:
TRASFUSIONE CON EMAZIE CONCENTRATE
La normale produzione giornaliera di globuli rossi nell’adulto sano e’ di circa o,25ml/kg e
la loro vita media e’ di circa 120 giorni,quella delle emazia trasfuse e’ di circa 50-60 giorni.
Orientativamente nell’adulto una unita’ di emazie concentrate aumenta l’emoglobina di un
grammo per decilitro e l’ematocrito di circa il 3% in funzione del peso e della volemia del
paziente
La trasfusione di globuli rossi e’ indicata per aumentare rapidamente l’apporto di ossigeno,
quando i meccanismi di compenso messi in atto dall’organismo non sono sufficienti a
compensare o una bassa concentrazione di emoglobina o una ridotta capacita ossiforetica
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Ogni volta che si verifica una condizione di necessita di ossigeno l’organismo mette in
moto i meccanismi di compenso che sono :
• .aumento della gittata cardiaca
• .aumento del flusso arterioso coronarico.
• .Ridistribuzione del flusso ematico.
• .Aumento dell’estrazione di ossigeno.
L’ossigenazione tessutale dipende dalla concentrazione di emoglobina,dalla saturazione di
emoglobina e dalla e dalla domanda di ossigeno da parte dei tessuti
Quando sussistono condizioni cliniche che alterano i meccanismi di compenso come:
ipovolemia ,coronaropatie ,patologie cardiache di varia natura, o diminuita capacita’ di
estrazione di ossigeno come nel distress respiratorio, o condizioni di incremento del
consumo di ossigeno come: febbre dolore stress sepsi sindrome da iperventilazione e’
necessario ricorrere alla terapia con globuli rossi.
Dove e’ possibile attuare una strategia di attesa e’ consigliabile l’utilizzo di alternative
farmacologiche come l’eritropoietina la terapia marziale la vitamine adiuvanti l’
eritropoiesi. Se questo non e’ possibile diviene necessario ricorrere alla trasfusione.
Per stabilire la necessita della terapia con globuli rossi oltre ai parametri di laboratorio
cioe’ alla valutazione dell’ emoglobina e dell’ ematocrito si devono considerare:
• Eta’
• Segni e sintomi di anemia
• Rapidita’ di anemizzazione
• Entita’ della perdita ematica
• Condizioni cardiorespiratorie
• Patologie concomitanti
In relazione all’età’, alla patologia di base, e alle condizioni cliniche del paziente si ha la
possibilità di scegliere diversi tipi di concentrati eritrocitari che sono:
•
•
•
•
•
•
•
Emazie concentrate
Emazie concentrate prive di buffy coat
Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni additive
Emazie leucodeplete
Emazie lavate
Emazie congelate
Emazie da aferesi
Anemia acuta
:L’indicazione alla trasfusione nella condizione di anemia acuta e’ la prevenzione dello
shock ipovolemico.Per ripristinare un adeguato flusso sanguigno che assicuri
l’ossigenazione tessutale e’ necessario come primo intervento ripristinare la volemia
mediante l’infusione di cristalloidi e collodi.
Perdite di volume ematico inferiore al 15%( <750ml) generalmente non necessitano di
trasfusione se non c’e anemia pre-esistente.
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Se la perdita e’ compresa tra il 15 e il 30% (750-1000 ml)si ha tachicardia compensatoria e
la trasfusione puo’ essere indicata solo se esiste una condizione di concomitante patologia
cardio-polmonare
Perdite superiori al 30% (1500-2000 ml) possono causare shock
Se la perdita supera il 40%la trasfusione e’un provvedimento salvavita.
Valori di Hb inferiori a 6g/dl rendono quasi sempre necessaria la terapia trasfusionale.
Valori tra 6 e 10 g/dl nel paziente stabilizzato richiedono una valutazione clinica.
,Valori tra 6-7g/dl sono tollerati nelle anemie croniche e nei soggetti giovani in buone
condizioni cardiocircolatorie e respiratorie
Valori intorno a 8gr/dl devono essere considerati trigger per pazienti con compromissione
dei meccanismi di compenso fisiologico
Per valori che superano i 10g/dl la trasfusione e’ necessaria in rarissimi casi.(grave
malattia coronaria o vascolare grave pneumopatia cronica.)
E’ importante ricordare che nel paziente con emorragia acuta i valori di ematocrito
possono apparire normali finche’ non si ripristina il volume plasmatico,in questi casi la
valutazione della necessita’ di trasfusione e’ esclusivamente clinica.
Anemia cronica
In questo tipo di anemia va sempre valutata l’eziopatogenesi, infatti in questa condizione
sono sempre aumentati la gittata cardiaca la frequenza respiratoria e i livelli di 2/3
difosfoglicerato con conseguente spostamento a destra della curva di dissociazione
dell’emoglobina e quindi maggiore cessione di ossigeno ai tessuti.
Se le condizioni cliniche del paziente lo consentono e’ necessario valutare la possibilita’
di utilizzare strategie alternative come l’uso di ematinici nelle forme carenziali e/o
eritropoietina nelle forme mielodisplastiche o di insufficienza renale.
In pazienti in terapia antineoplastica in cui non e’ possibile attendere l’ effetto della terapia
sostitutiva e’ bene mantenere livelli di emoglobina tra 9/10 g/dl sia perche’ l’ipossia ha un
effetto protettivo sulle neoplasie che per l’aumentata tossicita’ di alcuni chemioterapici in
condizioni di anemia.
Nei talassemici si deve mantenere un livello di emoglobina tra 9/9,5 gr/dl per garantire un
equilibrio tra inibizione dell’eritropoiesi e sovraccarico marziale.
Nei piastrinopenici puo’ essere importante mantenere un ematocrito intorno a 30% per
ridurre il rischio emorragico,infatti gli eritrociti modulano l’emostasi primaria favorendo
l’aggregazione e la marginazione delle piastrine.
INDICAZIONI A TRATTAMENTI SPECIFICI
CONCENTRATI ERITROCITARI LEUCODEPLETI
Contengono un numero di leucociti inferiore a 1x10”6per unita’e sono indicati nella
prevenzione di reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche indotte dalla presenza di
anticorpi antileucocitari nella prevenzione dell’infezione da CMV in soggetti
immunodepressi, nella prevenzione della refrattarieta’ alla trasfusione piastrinica, nella
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prevenzione della alloimmunizzazione antileucocitaria nei casi di supporto trasfusionale a
lungo termine. nelle trasfusioni intrauterine
CONCENTRATI ERITROCITARI LAVATI
Contengono una quantita minima di proteine plasmatiche,che sono rimosse dopo lavaggio
dei globuli rossi con soluzione fisiologica e sono indicati
Nella prevenzione di reazioni allergiche nei confronti di proteine plasmatiche infuse, quindi
nei rari casi di deficit di IgA o per pregresse reazioni allergiche alla infusione di plasma
Nelle reazioni febbrili post trasfusionali presenti anche con l’utilizzo di concentrati
eritrocitari leucodepleti
CONCENTRATI ERITROCITARI IRRADIATI
L’irradiazione e’ il solo modo per prevenire la GVHD associata alla trasfusione e dovuta
alla presenza dei linfociti attivi.I Iinfociti sono inattivati con l’irradiazione
Sono indicati:
nelle trasfusioni con emocomponenti donati da parenti di 1°2 grado
nei pazienti in terapia neoplastica da valutare caso per caso in rapporto al grado di
immunosoppressione.
TRASFUSIONE DI PIASTRINE
La trasfusione di piastrine è indicata per la profilassi e la terapia delle emorragie,nei
pazienti affetti da piastrinopenia o da deficit funzionali,primitivi o secondari ,delle PLT.
CONCENTRATI PIASTRINICI DISPONIBILI
Il concentrato piastrinico (CP ) può essere ottenuto da una donazione di sangue intero
fresco,sottoposta a centrifugazione, oppure da una donazione in aferesi.
Il contenuto di PLT è diverso in relazione al tipo di prodotto:
-CP da singola unità di sangue intero o da buffy coat :0,45-0,85 x 1011
- CP da pool di buffy coat : contenuto minimo 2,5 x 10 11
-CP da aferesi : contenuto minimo : 3 x 10 11
-CP da plasma piastrinoaferesi o da prelievo multicomponente:contenuto minimo 2
x1011
I pool di CP da singola unità di sangue intero e i CP da aferesi contengono circa la stessa
quantità di PLT; studi comparativi hanno dimostrato la loro equivalenza terapeutica ,in
termini di incremento post-trasfusionale e di efficacia emostatica, se trasfusi freschi,e
simile incidenza di effetti collaterali.
I CP da pool,rispetto a quelli da aferesi, espongono i pazienti a un maggior numero di
donatori.
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INDICAZIONI PER L’USO
La decisione di trasfondere CP non deve basarsi esclusivamente su un basso conteggio
piastrinico. Indicazione assoluta deve essere considerata una severa piastrinopenia
accompagnata da emorragie clinicamente rilevanti. Tutte le altre indicazioni sono più o
meno relative e dipendono dalle condizioni cliniche del paziente.
PIASTRINOPENIE IPORIGENERATIVE
Nei pazienti con piastrinopenia iporigenerativa, l’indicazione alla trasfusione piastrinica è
consolidata e di sicura efficacia come intervento terapeutico.
L’utilizzo a scopo profilattico è possibili, talora inevitabile, per piastrinopenie molto spinte.
In questi casi la soglia trasfusionale attualmente raccomandata è di 10000 PLT/µL nei
pazienti clinicamente stabili, cioè in assenza di tutte le seguenti condizioni cliniche:
- febbre > 38,5° C
-sindrome settica
-aspergillosi invasiva
-disordini plasmatici della coagulazione
-cefalea importante
-alterazioni/modificazioni dello stato di coscienza
-deficit neurologici
-alterazioni visus
-emorragie minori recenti
-rapido calo del conteggio piastrinico
-GB >75000/µL
Eccezioni sono rappresentate da:
-leucemia acuta (LA) esclusa la promielocitica:
a) quando il rischio di allo immunizzazione e/o refrattarietà piastrinica è
particolarmente elevato:
la soglia raccomandata è di 5000 PLT/µL
b) in presenza di condizioni di instabilità clinica:
la soglia raccomandata è di 20000 PLT/µL
-neoplasie vescicali o tumori necrotici,durante il trattamento attivo e aggressivo:
la soglia raccomandata è di 20000 PLT/µL
PROFILASSI PER INTERVENTI CHIRURGICI
Negli interventi di chirurgia maggiore o manovre invasive come rachicentesi, anestesia
epidurale, biopsia epatica, endoscopia con biopsia, posizionamento di catetere venoso
centrale(CVC) è bene portare la conta piastrinica sopra 50000/µL;
negli interventi chirurgici in sede critiche, in oculistica e in neurochirurgia la soglia deve
essere portata a 100000 PLT/µL;
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INDICAZIONI IN TERAPIA (SANGUINAMENTO IN ATTO)
La necessita di CP, in presenza di piastrinopenie (PLT<100.000/µL) o di difetti funzionali
(anche iatrogeni) delle PLT dipende dalla natura e dalla sede del sanguinamento, dalla
presenza o meno di coagulopatia, dai trattamenti intercorrenti oltre che dalle condizioni
cliniche delle paziente.
CONDIZIONE
PZ chirurgico con sanguinamento in atto
Trasfusioni massive
CID acuta
Deficit funzionali piastrinici (congeniti o
acquisiti)
Tromboastenia di Glanzmann
Trombocitopenia autoimmune
Porpora post trasfusionale
SOGLIA PLT/µL
<50000/µL
<75000/µL
~50000
Indicate solo per emorragia perioperatoria
Terapia con fattore VII att.
Solo per emorragia maggiore e/o pericolosa
Solo per gravi emorragie in fase acuta e in
attesa della risposta alle IG ev.
Dose media di CP per ogni trasfusione:
-paziente pediatrico: 0,5 X1011PLT/10 kg (1 CP da sangue intero ogni 10 kg)
-paziente adulto: circa 3 X 1011 PLT (1 CP da aferesi o 1 CP da pool di 5-8 CP da sangue
intero o da pool di buffy coat)
Controllo dell’efficacia trasfusionale
Il monitoraggio dell’efficacia della trasfusione piastrinica è fondamentale come guida per
successive trasfusioni piastriniche; perciò è opportuno rilevare la conta piastrinica prima,
dopo un’ora e dopo 24 ore dalla trasfusione, calcolando il cosiddetto incremento corretto
(CCI)
CCI=
x BSA
Legenda:
CP.POST:conta piastrinica post
trasfusione(PLT/µL)
CP.PRE: conta piastrinica pre trasfusione
(PLT/µL)
CCI: incremento corretto
BSA: superficie corporea in m2
L’incremento corretto deve essere >a 7500 alla1° or a e > a 4500 alla - 24° ora.
COMPATIBILITA’ ABO / RH
I CP trasfusi dovrebbero essere ABO identici per una resa efficace o,almeno,ABO
compatibili.I CP di gruppo 0 possono essere usati per pazienti di gruppo A B AB solo se
risospesi in soluzioni additive / conservanti, o saline ,o se negativi per anti A/ A,B ad alto
titolo.
I pazienti Rh negativi,e in particolare le donne in età fertile,dovrebbero ricevere,se
possibile,CP Rh-D negativi, in caso contrario, alle donne negative che vengono trasfuse
con CP Rh positive ,dovrebbero essere somministrate 250 UI di Ig –anti D..
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INDICAZIONI INAPPROPRIATE
Porpora trombotica trombocitopenia ed altre microangiopatie quali la sindrome emoliticouremica e la sindrome HELLP ; la trasfusione di PLT è controindicata salvo la presenza di
emorragia a rischio di vita per il pz.
Trombocitopenia autoimmune( PTI ) al di fuori di sanguinamento a rischio di vita per il pz.
CID “ cronica” in assenza di sanguinamento
Profilassi durante trasfusione massiva
Porpora post-trasfusionale
2 RESPONSABILITA’
Responsabilità: le responsabilità per le attività e gli operatori previsti nella presenta procedura
sono indicate dalla seguente tabella secondo la priorità:
C = Collabora, R = Responsabilità
Attività
Accettazione Paziente
Visita paziente
Esecuzione prelievo per
esame emocromocitometrico
e prove di compatibilità
pretrasfusionali
Accettazione ed esecuzione
esame
emocromocitometrico.
Richiesta emocomponenti
Controllo emocomponenti da
trasfondere
Esecuzione trasfusione
Prenotazione successivi
controlli
MEDICO
INF.PROF
C
R
R
C
C
R
TEC LAB
R
R
C
R
C
C
R
R
C
3 BIBLIOGRAFIA
PROCEDURA AZIENDALE “Gestione del paziente anemico non emopatico e delle reazioni
trasfusionali” del 21-07-2003
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4 INDICATORI
N° trasfusioni effettuate
N° reazioni trasfusionali
Rapporto trasfusioni effettuate/ reazioni trasfusionali
5 ABBREVIAZIONI
SIMT: Servizio Immuno Trasfusionale
DHT: Day Hospital Trasfusionale
6. Allegati
SIMT MOD 099 Consenso informato
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