ACC/ RT / M1 Rev 2 del 15/06/2010
Co.B.U.S.
Comitato Ospedaliero per il
Buon Uso del Sangue
SIMT di
RAGUSA, MODICA, VITTORIA
Bar Code
Bar Code
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE
 RICHIESTA TYPE AND SCREEN
 Civile Ragusa  OMPA Ragusa  Clin. Med.
 Modica
 Scicli
 Vittoria
 Comiso
 Ricovero ordinario  DH  Ambulatorio
Reparto
Cognome
Sesso  M
 RICHIESTA EMOCOMPONENTI
Nome
F
Nato/a il
Diagnosi _______________________________________________________________________________________________
Peso Kg.___________
Intervento chirurgico ________________________________________________________________ MSBOS ______________
Trasfusioni precedenti
 SI
 NO
Data ultima ____________________
Reazioni trasfusionali
 SI
 NO
Tipo reazione
 SI
Gravidanze precedenti
 Brividi/febbre
 Orticaria
 NO
 Reazione emolitica
Altre reazioni ___________________________________________________________________________________________________________________






PLASMA FRESCO
CONGELATO







R01 Hb < 8 g/dl in assenza di terapie alternative
R02 Eritroexchange
R03 Hb <10 g/dl in paziente sintomatico e con
marcata diminuzione ossigenazione (cardio e
pneumopatie)
R06 Hb < 10 g/dl in paziente sottoposto a
chemioterapia o radioterapia
R07 Emorragia acuta
R04 Hb < 13 g/dl in neonato sintomatico


R05 Anemia grave alla nascita Hb < 8 g/dl
R10 Exsanguinotrasfusione per iperbilirubinemia
(Sangue intero ricostituito)
Quantità richiesta (ml)
Valori coagulazione pretrasfusione
INDICAZIONI
INDICAZIONI

N. Unità richieste
Piastrine pretrasfusione ________ /ul
Hb pretrasfusione ____________ g/dl



CONCENTRATI
PIASTRINICI
N. Unità richieste
EMAZIE
CONCENTRATE
PT___________ INR
P01 Profilassi pazienti medici con plt < 10.000/µl
Fibrinogeno __________mg/dl
P02 Terapia pazienti medici con plt < 20.000/µl
P03 Terapia pazienti chirurgici con plt < 50.000/µl
P04 Profilassi pazienti chirurgici con plt < 80.000/µl
P05 Profilassi neonati a termine con plt < 30.000/µl
P06 Profilassi neonati critici con plt < 50.000/µl
P07 Terapia neonati con sanguinamento in atto con
plt < 100.000/µl
P08 Piastrinopatie
P99 Altre indicazioni (concordate con il SIMT)
APTT __________ ratio
AT III___________ %
INDICAZIONI





F01 Emorragia in deficit congeniti o acquisiti di
singoli fattori della coagulazione
F02 Fase acuta della coagulazione intravasale
disseminata (CID)
F03 Emorragia in iperdosaggio anticoagulanti orali
F04 Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)
F99 Altre indicazioni (concordate con il SIMT)
_______________________________________
_________________________________________
R11 Exsanguinotrasfusione per MEN
(Sangue intero ricostituito)
Eventuali trattamenti cui sottoporre gli emocomponenti
R99 Altre indicazioni (concordate con il SIMT)
___________________________________________
 Filtrazione
 Lavaggio
 Irradiazione
Le indicazioni sono in linea con le Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e plasmaderivati adottate dal CoBUS dell’ASP 7.
MODALITA’ DI EVASIONE DELLA RICHIESTA EMOCOMPONENTI
 URGENTE
 PROGRAMMATA
 Trasfusione per giorno ________________
 Trasfusione in giornata
Ore ___________
Ore _______________
Data della richiesta
Allertare sempre il SIMT telefonando a uno dei seguenti numeri: SIMT RAGUSA 0932 600000, SIMT
MODICA 0932 448421, SIMT VITTORIA 0932 999313
Le unità verranno consegnate entro un tempo massimo di 1 ora dall’arrivo della richiesta presso il SIMT
Medico richiedente (in stampatello o timbro)
Firma
Si invia con la richiesta n° 1 campione da 7 ml di sangue del paziente in provetta con EDTA (tappo viola)
Parte riservata al SIMT
Consegnata da
Richiesta conforme
Richiesta non conforme
Accettata da
Il tecnico ________________
Cognome in stampatello
Richiesta pervenuta al SIMT
alle ore _________________
Del _____________________
Richiesta congrua
Richiesta incongrua
Il medico del SIMT
_____________________
Copia per il SIMT
Firma
Motivi non conformità
NOTE
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
ACC/ RT / M1 Rev 2 del 15/06/2010
Co.B.U.S.
Comitato Ospedaliero per il
Buon Uso del Sangue
SIMT di
RAGUSA, MODICA, VITTORIA
Bar Code
Bar Code
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE
 RICHIESTA TYPE AND SCREEN
 Civile Ragusa  OMPA Ragusa  Clin. Med.
 Modica
 Scicli
 Vittoria
 Comiso
 Ricovero ordinario  DH  Ambulatorio
Reparto
Cognome
Sesso  M
 RICHIESTA EMOCOMPONENTI
Nome
F
Nato/a il
Diagnosi _______________________________________________________________________________________________
Peso Kg.___________
Intervento chirurgico ________________________________________________________________ MSBOS ______________
Trasfusioni precedenti
 SI
 NO
Data ultima ____________________
Reazioni trasfusionali
 SI
 NO
Tipo reazione
 SI
Gravidanze precedenti
 Brividi/febbre
 Orticaria
 NO
 Reazione emolitica
Altre reazioni ___________________________________________________________________________________________________________________






PLASMA FRESCO
CONGELATO
R01 Hb < 8 g/dl in assenza di terapie alternative
R02 Eritroexchange
R03 Hb <10 g/dl in paziente sintomatico e con
marcata diminuzione ossigenazione (cardio e
pneumopatie)
R06 Hb < 10 g/dl in paziente sottoposto a
chemioterapia o radioterapia
R07 Emorragia acuta
R04 Hb < 13 g/dl in neonato sintomatico
R05 Anemia grave alla nascita Hb < 8 g/dl
R10 Exsanguinotrasfusione per iperbilirubinemia
(Sangue intero ricostituito)









Quantità richiesta (ml)
Valori coagulazione pretrasfusione
INDICAZIONI
INDICAZIONI

N. Unità richieste
Piastrine pretrasfusione ________ /ul
Hb pretrasfusione ____________ g/dl



CONCENTRATI
PIASTRINICI
N. Unità richieste
EMAZIE
CONCENTRATE
PT___________ INR
P01 Profilassi pazienti medici con plt < 10.000/µl
Fibrinogeno __________mg/dl
P02 Terapia pazienti medici con plt < 20.000/µl
P03 Terapia pazienti chirurgici con plt < 50.000/µl
P04 Profilassi pazienti chirurgici con plt < 80.000/µl
P05 Profilassi neonati a termine con plt < 30.000/µl
P06 Profilassi neonati critici con plt < 50.000/µl
P07 Terapia neonati con sanguinamento in atto con
plt < 100.000/µl
P08 Piastrinopatie
P99 Altre indicazioni (concordate con il SIMT)
APTT __________ ratio
AT III___________ %
INDICAZIONI





F01 Emorragia in deficit congeniti o acquisiti di
singoli fattori della coagulazione
F02 Fase acuta della coagulazione intravasale
disseminata (CID)
F03 Emorragia in iperdosaggio anticoagulanti orali
F04 Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)
F99 Altre indicazioni (concordate con il SIMT)
_______________________________________
_________________________________________
R11 Exsanguinotrasfusione per MEN
(Sangue intero ricostituito)
Eventuali trattamenti cui sottoporre gli emocomponenti
R99 Altre indicazioni (concordate con il SIMT)
___________________________________________
 Filtrazione
 Lavaggio
 Irradiazione
Le indicazioni sono in linea con le Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e plasmaderivati adottate dal CoBUS dell’ASP 7.
MODALITA’ DI EVASIONE DELLA RICHIESTA EMOCOMPONENTI
 URGENTE
 PROGRAMMATA
 Trasfusione in giornata
 Trasfusione per giorno ________________
Ore ___________
Ore _______________
Data della richiesta
Allertare sempre il SIMT telefonando a uno dei seguenti numeri: SIMT RAGUSA 0932 600000, SIMT
MODICA 0932 448421, SIMT VITTORIA 0932 999313
Le unità verranno consegnate entro un tempo massimo di 1 ora dall’arrivo della richiesta presso il SIMT
Medico richiedente (in stampatello o timbro)
Firma
Si invia con la richiesta n° 1 campione da 7 ml di sangue del paziente in provetta con EDTA (tappo viola)
Copia per il reparto da conservare in cartella
ACC/ RT / M1 Rev 2 del 15/06/2010
Il sangue per uso
terapeutica limitata e
misurabili. Per ridurre
precisa indicazione e
correggere.
trasfusionale è di esclusiva origine umana. Si tratta di una risorsa
deperibile che, accanto a vantaggi, comporta anche rischi limitati ma
i rischi ed evitare carenze, il sangue va utilizzato solo quando ne esiste
ricorrendo all’emocomponente specifico per il difetto che si vuole
Per le richieste di emazie concentrate in modalità urgentissima fare riferimento alla procedura
adottata dal proprio SIMT.
PROCEDURA TRASFUSIONALE
Liberamente adattata alle raccomandazioni WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità)
1.
Valutare le necessità cliniche di sangue del
paziente e stabilire per quando il sangue è
richiesto
2.
Informare il paziente e/o i congiunti circa il
trattamento trasfusionale richiesto e registrare
nella cartella del paziente che ciò è stato fatto
3.
Registrare
il
consenso
informato
alla
trasfusione omologa sull’apposito modulo. In
caso di impossibilità del paziente a rilasciare il
consenso, esso deve essere firmato dal
medico richiedente la trasfusione
paziente
Controllare accuratamente:
•
L’identità del paziente,
•
L’identità dell’emocomponente
•
La
documentazione
ricevente
clinica
12.
Somministrare l’emocomponente
13.
Registrare sulla cartella del paziente:
del
•
Tipo e quantità in volume di ciascun
emocomponente trasfuso
le
•
Numero identificativo della donazione
di ciascun emocomponente trasfuso
4.
Registrare nella cartella
indicazioni alla trasfusione
5.
Scegliere l’emocomponente
quantità richiesta
la
•
Gruppo
sanguigno
di
emocomponente trasfuso
6.
Nel caso in cui il paziente ha a disposizione
componenti autologhi, questi dovranno essere
utilizzati prima degli eventuali componenti
omologhi
•
Orario al quale la trasfusione di ogni
emocomponente è iniziata
•
Firma della persona che ha trasfuso
gli emocomponenti
7.
del
11.
richiesto
e
ciascun
Completare la richiesta in maniera accurata e
leggibile. Indicare i motivi della trasfusione
così che il SIMT possa scegliere e sottoporre ai
test pretrasfusionali l’emocomponente più
idoneo
14.
Monitorare il ricevente prima, durante e dopo
la trasfusione
15.
Registrare
la
fine
della
segnalando anche l’orario
8.
Se la trasfusione è urgentissima applicare il
protocollo emergenza sangue approvato dal
CoBUS e contattare il SIMT per via telefonica
16.
Identificare
e
prendere
gli
opportuni
provvedimenti per ogni reazione trasfusionale,
che va registrata sulla cartella del paziente
9.
Prelevare, etichettare e firmare il campione di
sangue del paziente per
gli esami
pretrasfusionali
(provetta
EDTA
tipo
emocromo da 7 ml) e per la conferma del
gruppo (provetta EDTA tipo emocromo da 3
ml).
17.
Restituire le unità non trasfuse al SIMT nel più
breve tempo possibile
10.
Inviare richiesta e campione di sangue per le
prove pretrasfusionali al SIMT
trasfusione,
INDICAZIONI INAPPROPRIATE ALL’USO DEL PLASMA
•Espansione del volume ematico
•Ipoproteinemia
•Correzione di immunodeficit
•A scopo nutrizionale
•Correzione di deficit congeniti o acquisiti di fattori della coagulazione non accompagnati da emorragia, o
correzione di disturbi emostatici nelle epatopatie croniche non scompensate in senso emorragico.
MODALITA’ DI UTILIZZO DEL PLASMA
La dose di plasma fresco congelato da trasfondere è strettamente collegata alla situazione clinica del paziente:
in genere, come dose di partenza, possono essere accettabili 10-15 ml/Kg di peso corporeo. E’ comunque
fondamentale monitorare la risposta clinica e laboratoristica (PT, APTT, eventuale dosaggio di singoli fattori)
che possono giustificare la somministrazione di dosi superiori.