Data 01/07/2008
SPA 31_01
INDICAZIONI di APPROPRIATEZZA
TRASFUSIONALE e MSBOS
Servizio Trasfusionale
Rev. 0
Pag. 1/6
Redazione: Medico ST F.Verlicchi
RQ D.Linari
Verifica e approvazione: Direttore ST I.Tomasini
Resp.CBUS B.Caruso
RAQ M.Caroli
Autorizzazione:Direttore Sanitario Azienda
A.Rossi
Indicazioni alla trasfusione di concentrati eritrocitari (CE)
¾ La trasfusione di CE è indicata per aumentare rapidamente l’apporto di O2 ai tessuti, quando la
concentrazione di emoglobina è bassa e/o la capacità ossiforetica è ridotta, in presenza di meccanismi
di compenso fisiologici inadeguati.
¾ Laddove esista l’indicazione e non sia urgente correggere l’anemia, sono da preferire strategie
alternative alla trasfusione, quali l’utilizzo di farmaci emopoietici (ferro, vitamina B12, acido folico,
eritropoietina ricombinante) e/o immunosoppressori (nell’anemia emolitica autoimmune).
¾ Orientativamente, nell’adulto, un’unità di CE aumenta l’Hb di 1 g/dL. Nei pazienti pediatrici la trasfusione
di 5 mL/kg comporta un incremento dell’Hb di circa 1 g/dL. In caso di rese trasfusionali inferiori all’atteso,
si suggerisce di valutare anche l’eventuale presenza di sanguinamento occulto, cause immunologiche
primitive o secondarie, splenomegalia.
¾ Dopo ogni trasfusione il paziente deve essere rivalutato, in modo da sospendere la terapia in seguito alla
scomparsa dei sintomi o al raggiungimento di adeguato livello di Hb; una possibile eccezione è
rappresentata da pazienti in terapia cronica ambulatoriale per i quali, al fine di ridurre il disagio legato a
spostamenti troppo frequenti, può essere consentito il raggiungimento di un livello di Hb 1-2 g/dL
superiore a quello adeguato.
L’indicazione e il grado di urgenza della trasfusione di CE non possono essere definiti solo in base ai
valori dell’Hb, ma devono basarsi su una completa valutazione delle condizioni cliniche e del
possibile utilizzo dei meccanismi di compenso all’anemia:
Tabella I: Parametri clinici da valutare ai fini della trasfusione, in base ai quali il valore soglia di Hb
che giustifica la trasfusione di CE può essere più elevato
Età
Alterata funzionalità cardiaca (cardiopatia ischemica,
valvulopatie, scompenso)
Segni e sintomi di anemia
Alterata funzionalità polmonare (ARDS, BPCO,
systemic inhalatory response syndrome)
(astenia, angina, dispnea, palpitazioni, sincope)
Rapidità della perdita ematica
Incremento del consumo di O2 (febbre, dolore, stress,
sepsi, sindrome da ischemia-riperfusione-danno
traumatico)
Entità della perdita ematica
Trattamenti farmacologici (farmaci inotropi negativi)
Paziente emorragico
Classe di
emorragia
Riduzione
volemia (%)
mL *
I
II
< 15%
15-30%
< 750
750-1500
Indicazione alla trasfusione
CE non necessari, se non preesiste anemia
CE non necessari, se non preesiste anemia e/o una o più
condizioni di cui alla tabella I
III
30-40%
Probabile necessità di trasfondere CE
1500-2000
IV
> 40%
Necessaria trasfusione di CE
> 2000
* In persona adulta di peso corporeo di 70 kg e con volemia di 5.000 mL. Modificata da: Kennedy MS. Blood
transfusion therapy. AABB Press; 1985.
Anemia cronica
Hb g/dL
> 10
8 - 10
<8
Indicazione alla trasfusione
CE non necessari, salvo infarto del miocardio e/o scompenso cardiaco
CE non necessari, se non coesistono condizioni di cui alla tabella I
Probabile necessità di trasfondere CE
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Servizio Trasfusionale
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Anemia in corso di radio-chemioterapia
In pazienti sottoposti a trattamenti con chemioterapia o radioterapia si può suggerire una soglia trasfusionale
di 10 g/dL, per l’effetto protettivo dell’ipossia sulle neoplasie e per l’aumento della tossicità di alcuni
chemioterapici in situazioni di anemia.
Talessemia
La talassemia richiede, generalmente, una soglia trasfusionale di 9-9,5 g/dL di Hb, allo scopo di garantire un
equilibrio tra inibizione dell’eritropoiesi midollare e sovraccarico marziale da terapia trasfusionale
Drepanocitosi
Nella drepanocitosi, le indicazioni fondamentali alla terapia trasfusionale con CE sono l’anemia e le
occlusioni vascolari.
La terapia trasfusionale è di norma indicata per valori di Hb < 7 g/dL.
In presenza di occlusioni vascolari, lo scopo della terapia trasfusionale è di prevenire o interrompere il
processo di falcizzazione intravascolare mediante diluizione o sostituzione delle emazie patologiche
circolanti con emazie normali; è improbabile che questi pazienti sviluppino vaso-occlusioni finchè la
percentuale di Hb S non supera il 30-40%; l’eritro-exchange è indicato in previsione di interventi chirurgici
maggiori, di chirurgia oculistica e per prevenire o trattare crisi vaso-occlusive acute.
Anemia emolitica autoimmune
Nell’anemia emolitica autoimmune, generalmente, le emazie trasfuse vanno incontro a lisi allo stesso modo
di quelle del paziente. La trasfusione può stimolare l’ulteriore produzione di anticorpi. Le indagini per la
verifica della compatibilità trasfusionale sono spesso difficoltose o impossibili, per cui vengono assegnate le
unità ‘meno incompatibili’: l’infusione deve pertanto essere lenta e attentamente monitorata. Per tutte queste
ragioni la trasfusione di EC deve essere riservata ai casi di anemia che metta a rischio la vita del
paziente e/o ai pazienti ad alto rischio di eventi ischemici cardiaci o cerebro-vascolari.
Pazienti piastrinopenici
Nei pazienti piastrinopenici può essere indicata la terapia trasfusionale con CE per mantenere l’Htc intorno
al 30% (Hb = 10 g/dL) e ridurre il rischio emorragico.
Interventi chirurgici
Pazienti in buone condizioni cliniche e con valori di Hb ≥ 10 g/dL raramente richiedono trasfusioni
perioperatorie, mentre spesso le richiedono i pazienti con Hb intorno a 7 g/dL. Tuttavia, ogni decisione
inerente la trasfusione in ambito chirurgico deve tener conto di altri fattori: tipo di intervento, entità e rapidità
delle perdite ematiche, presenza di condizioni cliniche concomitanti (età del paziente, malattie cardiache,
respiratorie).
In tutti i casi nei quali è prevedibile e/o necessario il ricorso all’uso di sangue allogenico, si suggerisce di
richiedere al Servizio Trasfusionale un numero di unità di CE non eccedente l’indicazione MSBOS per quel
determinato intervento.
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Chirurgia generale
Epatectomia
4
Esofagectomia
4
Esofago-gastrectomia
4
Gastrectomia totale
2
Pancreasectomia
4
Resez. anteriori del retto
2
Resezioni coliche
2
Resez. epatiche segmen.
2
Resezioni estese ileo
4
Resezioni gastriche
2
Resez. retto addom. perin.
2
Splenectomia laparoscopica 2
Surrenalectomia laparoscop. 2
Chirurgia ginecologica
Isterectomia con linfadenect. 4
Tumori ovarici invasivi
4
Nel caso in cui il numero di unità
trasfusionale.
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Chirurgia cardiovascolare
Aneurisma aorta addominale
Aneurisma aorta toracica
Bypass aorto-coronarico
Bypass aorto-femorale
Bypass aorto-iliaco
Sostituzioni valvolari
Vasectomia perif. maggiore
2
10
4
2
2
4
2
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Chirurgia toracica
Decorticazione pleurica
Lobectomia
Pneumonectomia
Chirurgia urologica
Adenomectomia a cielo ap.
Cistectomia
Nefrolitotomia
Prostatectomia radicale
Neurochirurgia
Aneurismectomia cerebrale
Meningioma
Tumore cerebrale prim./sec.
3
2
3
2
4
2
4
Chirurgia ortopedica
2
Artrodesi colonna
2
2
Protesi anca
3
2
Protesi ginocchio
2
Protesi gomito
2
Protesi spalla
2
Reimpianto protesi
4
previsto sia ritenuto insufficiente, va specificato il motivo sulla richiesta
Terapia trasfusionale in neonatologia
Nel neonato il valore soglia di Hb è più elevato che nell’adulto (10 g/dL) ed ancora più alto (12-13 g/dL)
nelle prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca o respiratoria. Le dosi di emazie
generalmente raccomandate sono di 5–20 mL/kg.
Preparazioni speciali di globuli rossi - Indicazioni
Emazie leucodeplete (filtrate):
¾ Indicazioni consolidate:
1. Prevenzione della reazione trasfusionale febbrile non emolitica (FNHTR) indotta dalla presenza di
anticorpi anti-leucocitari in:
- pazienti con ricorrenti FNHTR;
- pazienti che necessitano di supporto trasfusionale di lunga durata.
2. Riduzione dell’incidenza di infezioni da CMV in:
- pazienti CMV-negativi con deficit immunitari congeniti o acquisiti;
- riceventi CMV-negativi di TMO da donatore CMV-negativo;
- donne in gravidanza, indipendentemente dallo stato sierologico verso il CMV, in considerazione del
possibile effetto immunomodulante della trasfusione (riattivazione del CMV).
3. Riduzione del rischio di rigetto in candidati al trapianto di cellule staminali emopoietiche.
4. Prevenzione della refrattarietà alla trasfusione piastrinica.
5. Trasfusioni in neonati e in pazienti pediatrici fino ad 1 anno di età.
¾ Indicazioni possibili.
1. Candidati al trapianto renale: l’utilizzo di emazie leucodeplete consente di prevenire l’alloimmunizzazione
HLA ed il rischio di trasmissione del CMV.
Emazie irradiate:
1.
2.
3.
4.
5.
Pazienti sottoposti a trapianto allogenico o autologo, per almeno 2 anni dopo il trapianto
Pazienti in età pediatrica sottoposti a chemioterapia
Pazienti con sindromi da immunodeficienza congenita
Pazienti con aplasia midollare
Pazienti con leucemia acuta o linfomi
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7.
8.
9.
10.
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Pazienti trattati con Fludarabina (anche dopo il termine del trattamento)
Donazioni dedicate
Neonati con peso < 1500 g o età gestazionale < 31 settimane
Neonati sottoposti a trasfusione intrauterina
Exsanguino-trasfusione
Emazie lavate:
1. Pazienti con deficit di IgA
2. Prevenzione di reazioni allergiche non sensibili agli antistaminici
3. Reazioni febbrili post-trasfusionali, presenti anche con impiego di emazie leucodeplete
Indicazioni alla trasfusione di plasma fresco
¾ La trasfusione di plasma trova principale indicazione per la correzione di deficit di fattori della
coagulazione, per i quali non si dispone del concentrato specifico, in pazienti con sanguinamento in
atto o in preparazione a pratiche invasive.
¾ La dose consigliata è di 10-15 ml/Kg/die. Dosi più elevate possono essere indicate in caso di
sanguinamenti massivi.
¾ Dopo ogni trasfusione il paziente deve essere rivalutato in modo da sospendere la terapia in seguito
alla scomparsa del sanguinamento o alla normalizzazione dei test emocoagulativi.
¾ Controindicazioni assolute all’utilizzo di PFC sono il deficit congenito di IgA e la documentata
intolleranza verso il plasma o suoi componenti.
¾ Controindicazioni relative sono rappresentate da scompenso cardiaco e edema polmonare.
Paziente emorragico o in preparazione a pratiche invasive
Trasfusione indicata in presenza di valori di PT o aPTT (espressi come rapporto paziente/controllo) ≥ 1,5
nell’impossibilità di correggere deficit di fattori specifici (deficit multipli o assenza di concentrati specifici, es.
deficit fattore V).
Coagulazione intravascolare disseminata
Trasfusione indicata solo in presenza di CID acuta e sanguinamento in atto o in preparazione a pratiche
invasive indifferibili, in associazione alla correzione della causa scatenante. Associare crioprecipitato in caso
di ipofibrinogenemia (fibrinogeno < 1 g/L).
Correzione dell’effetto di antagonisti della vitamina K
Trasfusione indicata in presenza di emorragia intracranica o maggiore, o in preparazione a pratiche invasive
indifferibili, se non è disponibile il complesso protrombinico, che costituisce la prima scelta terapeutica.
Sanguinamento microvascolare dopo trasfusione massiva
Trasfusione indicata per la correzione del sanguinamento microvascolare in pazienti sottoposti a trasfusione
massiva (> di 1 volume ematico).
Interventi di cardiochirurgia
Trasfusione indicata in caso di severa emorragia post-operatoria, in assenza di cause chirurgiche, qualora il
quadro clinico non consenta di attendere l’esito dei tests emocoagulativi.
Angioedema ereditario da deficit dell’inattivatore della C1 esterasi
Trasfusione indicata in mancanza del plasmaderivato specifico.
Indicazioni alla trasfusione di crioprecipitato
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¾ La trasfusione di crioprecipitato trova principale indicazione per la correzione di deficit qualitativi o
quantitativi di fibrinogeno.
¾ La dose consigliata è di 1 unità/10 Kg/die.
¾ In caso di deficit quantitativo dopo ogni trasfusione il paziente deve essere rivalutato in modo da
sospendere la terapia in seguito al raggiungimento di livelli di fibrinogeno > 100 mg/dL
normalizzazione dei test emocoagulativi.
Ipofibrinogenemia / disfibrinogenemia
Trasfusione indicata per fibrinogeno < 100 mg/dL o disfibrinogenemia documentata
Indicazioni alla trasfusione di plasma privo di crioprecipitato (criosupernatante)
¾ La trasfusione di crioprecipitato trova principale indicazione per la correzione di deficit di ADAMTS13
evitando la contemporanea somministrazione di fattore Von Willebrand ad alto peso molecolare.
Porpora Trombotica Trombocitopenica o S. Uremico - emolitica
Indicato come soluzione di rimpiazzo in corso di plasma-exchange.
Indicazioni alla trasfusione di concentrati piastrinici (CP)
¾ La trasfusione di piastrine è indicata per la profilassi e la terapia delle emorragie1, nei pazienti affetti
da piastrinopenia o da deficit funzionali, primitivi o secondari, delle piastrine
¾ E’ controindicata nelle piastrinopenie da eparina, nella porpora trombotica trombocitopenica e altre
microangiopatie (HUS, HELLP), salvo la presenza di emorragia a rischio per la vita del paziente.
Profilassi in piastrinopenie da ridotta produzione midollare
Nei pazienti con piastrinopenia iporigenerativa l’indicazione alla trasfusione piastrinica è consolidata e di
sicura efficacia come intervento terapeutico.
L’utilizzo a scopo profilattico è possibile, talora inevitabile, per piastrinopenie molto spinte. In questi casi
la soglia trasfusionale attualmente raccomandata è di 10.000 PLT/μL nei pazienti clinicamente stabili cioè in
assenza di tutte le seguenti condizioni cliniche, ciascuna delle quali può giustificare l’aumento della soglia a
20.000/ μL:
febbre > 38,5 °C
sindrome settica
aspergillosi invasiva
terapia con amfotericina B
disordini plasmatici della coagulazione
cefalea importante
alterazioni/modificazioni dello stato di coscienza
deficit neurologici
alterazioni visus
emorragie minori recenti
rapido calo del conteggio piastrinico
GB > 75.000
Profilassi chirurgica
¾ Interventi di chirurgia maggiore o manovre invasive quali rachicentesi, anestesia epidurale, biopsia
epatica, endoscopia con biopsia, posizionamento di catetere venoso centrale (CVC): si suggerisce di
portare la conta piastrinica sopra 50.000/μL
¾ Interventi chirurgici in sedi critiche, in oculistica e neurochirurgia: si suggerisce una soglia
trasfusionale di 100.000/μL.
Paziente chirurgico con sanguinamento in atto
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Il paziente chirurgico con sanguinamento in atto richiede usualmente la trasfusione di CP se la conta è <
50.000/μL e raramente la richiede se la conta è > 100.000/μL.
Trasfusioni massive
Durante le trasfusioni massive, quando siano trasfusi globuli rossi concentrati per un volume
approssimativamente doppio di quello ematico, è atteso un valore di PLT di 50.000/μL; si suggerisce
quindi una soglia trasfusionale di 75.000/μL in quei pazienti con emorragia in atto, per garantire loro un
margine di sicurezza e impedire che le piastrine scendano sotto le 50.000/μL, soglia critica per l’emostasi.
Una conta piastrinica più elevata è stata raccomandata per i pazienti con politraumi subiti in incidenti con
elevata velocità o con lesioni che interessano il sistema nervoso centrale.
Circolazione extra-corporea
Si raccomanda di riservare la trasfusione piastrinica a pazienti che, a fine intervento, presentano
un’emorragia non correlabile a cause chirurgiche o ad altre coagulopatie.
La conta piastrinica non è indicativa in questi casi, in quanto si tratta di pazienti con alterazioni funzionali
piastriniche secondarie, e la decisione di trasfondere CP deve essere guidata dal criterio clinico
(sanguinamento microvascolare ed eccessiva anemizzazione post-chirurgica)
CID acuta
Non c’è consenso sulla conta piastrinica target, ma in presenza di emorragia importante, può essere
ragionevole mantenerla intorno alle 50.000/μL.
Deficit funzionali piastrinici
Trasfusione indicata in pazienti emorragici o candidati ad intervento chirurgico con piastrinopatia accertata o
presunta, dopo correzione di eventuali fattori concomitanti (es. farmaci) e se terapie alternative (es. DDAVP
in Glanzmann) inappropriate o inefficaci.
Piastrinopenia autoimmune
Trasfusione indicata per piastrine < 20.000/μL, in presenza di severa emorragia, in associazione a terapia
farmacologica (steroidi, immunoglobuline).
Trombocitopenia neonatale alloimmune
Indicata trasfusione con CP di donatori privi dell’antigene in causa (eventualmente della madre; in questo
caso, lavate e irradiate e risospese in plasma ABO compatibile con il neonato). La soglia piastrinica
suggerita per la trasfusione è di 30.000/μL.
Terapia trasfusionale in neonatologia
La profilassi con CP, in assenza di clinica emorragica, può essere considerata per valori di piastrine <
30.000/μL.
La trasfusione di CP per valori di piastrine fra 30.000 e 50.000/μL può essere considerata in caso di:
• neonati con peso alla nascita ≤ 1.000 g nella prima settimana di vita;
• pregressa emorragia cerebrale intraventricolare/intraparenchimale (48 - 72 h);
• coagulopatia concomitante;
• neonato critico (con sepsi o pressione arteriosa fluttuante);
• in corso di procedura invasiva
Per valori tra 50.000 e 100.000/μL la trasfusione con CP è indicata in neonati con sanguinamento in atto.
Preparazioni speciali di piastrine - Indicazioni
Le indicazioni all’uso di concentrati piastrinici lavati e irradiati sono le stesse dei corrispondenti
preparati eritrocitari.