Profilassi antibiotica
Terapia pre-emptive
nelle pancreatiti acute
Infezione e pancreatite acuta
 Rara nelle pancreatiti lievi, è invece presente
nel 70% delle pancreatiti gravi
 Riduce la sopravvivenza
 Frequenza aumenta con la durata del danno
pancreatico
 Difficile
differenziare
pancreatite
semplice
su
base
dalla
clinica
pancreatite
infezione
 D.D.:
PCR,
Procalcitonina
 Diagnosi eziologica: aspirato e coltura
la
con
Pancreatite acuta grave
 20% di tutte le pancreatiti
 Letalità 20-30%
 Definizione:
- >30% necrosi pancreatica alla TAC
- versamento pleurico
- PCR >150 mg/L
Ascesso pancreatico
 Risulta
dalla
contaminazione
della
raccolta liquida che si forma a livello
delle zona di necrosi
 Clinicamente
tardivo
all’evoluzione della pancreatite
rispetto
 Febbre, leucocitosi neutrofila e dolore
in una paziente in corso di guarigione di
pancreatite acuta
Eziologia dell’infezione pancreatica
 Flora gastrointestinale aerobica e anaerobica
-
Anaerobi (Bacteroides)
E. coli
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Stafilococchi
Miceti
L’eccessivo
uso
di
profilassi
selezionare ceppi resistenti
antibiotica
può
Terapia della pancreatite
con infezione
ANTIBIOTICA
CHIRURGICA
(spesso interventi multipli)
Prevenzione o terapia precoce
dell’infezione pancreatica
 Nutrizione parenterale totale
 Decontaminazione intestinale selettiva
 Chemioprofilassi/terapia
precoce (terapia pre-emptive)
The Cochrane Library 2006, issue 4
Attenzione
 Studi mal controllati, su piccole casistiche (non
placebo-controlled)
 Mancano dati sullo sviluppo di resistenze
 Mancano dati sulle sovrinfezioni fungine
 Non è possibile concludere definitivamente per
l’utilità della profilassi
Scelta del farmaco
Caratteristiche del farmaco ideale
• Penetrazione nel tessuto pancreatico
• Buona copertura su Gram-negativi,
anaerobi e enterococchi
• Scarsa tossicità
• Scarsa propensione ad indurre resistenze
Penetrazione endopancreatica
degli antibiotici
Penetrazione scarsa:
aminoglucosidi
cefalosporine I gen.
ampicillina
Penetrazione intermedia:
ureidopenicilline
cefotaxime
Penetrazione ottima:
chinolonici
carbapenemici
cefalosporine III gen.
metronidazolo
fluconazolo
Possibili scelte
• Cefalosporine III gen: sono dubbioso
– alcune hanno scarsa attività su anaerobi
– non coprono enterococchi e stafilococchi
– problema dei produttori di ESBL
• Penicilline protette: buona scelta
– penetrazione intermedia
– problema dei produttori di ESBL
– Non attive su MRSA
• Carbapenemi: ottima scelta, ma ultima spiaggia
– non attivi su enterococchi e MRSA
– metallo-beta-lattamasi
• Colimicina: raschiamo il fondo del barile
– scelta obbligata e mirata con germi multiresistenti
– spettro ristretto
• Chinolonici, aminoglucosidi, metronidazolo, glicopeptidi: ottimi da
associazione in terapia e nelle forme complicate
Cosa fare?
 limitare la profilassi a necrosi>30%
 usare score systems per riservare la
profilassi ai pazienti ad alto rischio di
necrosi e infezione
I problemi batteriologici
oggi…..2006
Stafilococchi
- MRSA, MRSE, VISA (GISA), VRSA
 Enterococchi (VRE)
 Pneumococchi

- Strep. pneumoniae eritro-R, Pen-R
Gram negativi – P.aeruginosa, Gram-negativi
ESBL+, Acinetobacter spp., S. malthophilia
 M. tuberculosis

Percentuali di resistenza in Italia
negli anni 1999-2004
Patogeno
Classi di
antibiotici
1999
2000
S.pneumoniae
Penicillina- R
2
<1
4
2
5
5
Penicillina I+R
13
11
9
11
12
14
Macrolidi I+R
29
28
39
32
38
28
S.aureus
Meticillina-R
41
44
41
38
38
40
E.coli
Aminopenicilline-R
48
51
53
Fluoroquinoloni-R
21
25
28
E.faecium
2001
2002
2003
2004
Aminopenicilline
I+R
69
79
75
78
Glicopeptidi I+R
15
19
22
21
EARSS Annual report 2004
Nuovi antibiotici
Dalbavancina
Famiglia: Glicopeptide, analogo della teicoplanina
 Spettro: MRSA, MRSE, VRSA, VRE, S. pneumo R,
Clostridi, Peptostreptococchi
 Farmacocinetica: Lunghissima emivita: 32-356 h
 1 somministrazione alla settimana per via ev
 Efficacia: Impiegata nei trials registrativi nelle
infezioni cute e tessuti molli

Daptomicina
Famiglia: lipopeptide
 Spettro: MRSA, MRSE, VRSA, VRE, S. pneumo R,
streptococchi
 Farmacocinetica: legame farmaco-proteico(92%).
Emivita: 8 h. Eliminata per via biliare e fecale.
 Via endovenosa 1 volta al giorno. Qualche
importante effetto collaterale (CPK)
 Efficacia: Impiegata nei trials registrativi nelle
infezioni cute e tessuti molli

Tigiciclina
Famiglia: glicilciclina semisintetica, nuova
tetraciclina
 Spettro: MRSA, MRSE, VRSA, VRE, S. pneumo R,
Acinetobacter baumanni, Stenotrophomonas
maltophilia, B. fragilis, Gram-negativi ESBL
 Farmacocinetica: legame farmaco-proteico(80%).
Emivita: 36 h. Eliminata per via biliare e fecale.
 Via endovenosa 2 volte al giorno
 Efficacia: Impiegata nei trials registrativi nelle
infezioni cute e tessuti molli e intraaddominali

Ertapenem




Famiglia: carbapenemo simile al meropenem
Spettro: No Gram-positivi difficili; Si anaerobi; attivo su
produttori di ESBL; no Pseudomonas
Farmacocinetica: Elevatissimo legame farmaco-proteico
(95%), bassa distribuzione tissutale.Il farmaco non viene
metabolizzato a livello epatico ed è eliminato dal rene.
Emivita 4 h. Monosomministrazione giornaliera per via ev.
Efficacia: infezioni della cute e dei tessuti molli, piede
diabetico, infezioni intra-addominali non complicate,
polmoniti comunitarie, infezioni ostetrico-ginecologiche e
infezioni complicate delle vie urinarie.