LA CEUS NELLA
PATOLOGIA PANCREATICA
Carla Serra
Dipartimento di Malattie Apparato Digerente
e Medicina Interna
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Bologna
IL RUOLO DELL’IMAGIN NELLE MALATTIE PANCREATICHE
Rilevare la presenza
In caso di identificazione del tumore evidenziare la malattia
localmente avanzata
Identificare i pazienti con metastassi
TAC GOLD STANDARD PER LE LESIONI SOLIDE
RM GOLD STANDARD PER LESIONI CISTICHE
US E’ SPESSO LA PRIMA TECNICA DI IMMAGINE
US e PANCREAS
Visualizzare la lesione
Evidenziare gli effetti sul restante parenchima
Mostrare il coinvolgimento di vasi,organi adiacenti
Visualizzare metastasi epatiche
US
B-Mode
color-power-Doppler
Doppler pulsato
Contrast enhanced sonography
MALATTIE PANCREATICHE
IDENTIFICAZIONE
STADIAZIONE
DIAGNOSI ISTOLOGICA
TRATTAMENTI
IL RUOLO DELLA CEUS NELLE MALATTIE PANCREATICHE
Non e’ indicata per la detection di lesioni ma
per caratterizzare le lesioni identificate
ecograficamente sia solide che liquide
CEUS e PANCREAS
ALTA SENSIBILITA’ e SPECIFICITA’ NELL’EVIDENZIARE
L’ANGIOGENESI
PROCEDURA DI STUDIO
-Fase arteriosa precoce (10 - 30 sec)
-Fase venosa (30 - 120 sec).
-OBIETTIVI:
Caratterizzazione delle masse pancreatiche
Valutazione dei rapporti con i vasi adiiacenti
Valutazione del fegato per ricerca metastasi
PATOLOGIA INFIAMMATORIA
PANCREATITE ACUTA
COME AIUTA LA CEUS?
Le pancreatiti acute focali anche
quando supportate dai dati clinici
possono creare probemi di diagnosi
differenziale con lesioni neoplastiche
PANCREATITE ACUTA LIEVE
-Ipoecogenicita’ omogenea di una ghiandola aumentata di
dimensioni
PANCREATITE ACUTA LIEVE
Hypervascularization after the administration of contrast
agent, with different degrees of enhancement, resulting in an
increased echogenicity in the dynamic phases
PANCREATITE ACUTA SEVERA
IL CONTRIBUTO CEUS
CEUS permette di evidenziare le aree necrotiche e delimitarne
la estensione
Le aree necrotiche appaiono completamente anecogene,
avascolari
TAC rimane il GOLD STANDARD
CEUS nel follow-up
Differentiation of vascular (solid) from avascular (liquid/necrotic)
components of a lesion. (Recommendation Level: A;1b)
Defining the dimensions and margins of a lesion, including its
relationship with adjacent vessels. (Recommendation Level:
B;2b)
If the pancreatic region is clearly visible on US, CEUS can be
used in the follow-up of acute pancreatitis after CT staging, in order
to reduce the number of CT examinations
PSEUDOCISTI
Conseguenza di una PA severa o di
pancreatite cronica
DD tumori cisti pancreatici in particolare il
cistoadenoma mucinoso
Approccio terapeutico diverso
Contenuto corpuscolato e disomogeneo alla US
PSEUDOCISTI
CEUS ha un ruolo cruciale nella DD tra pseudocisti e tumori
cistici pancreatici perche’ permette di evidenziare la
vascularizzazione degli inclusi
Pseudocisti avascolari, anecogene alla CEUS
PANCREATITI CRONICHE FOCALI
- Storia di PC
- DD con l’adenocarcinoma duttale difficile perche’ entrambi ipoecogeni
alla US
PANCREATITI CRONICHE FOCALI
PANCREATITI CRONICHE FOCALI
CEUS: enhancement identico al parenchima circostante
PANCREATITI CRONICHE FOCALI
Nelle forme crooniche di lunga durata puo’ essere presente
ipovascolarizzazione per la prevalente componente fibrotica e la DD
risulta difficile
PANCREATITI AUTOIMMUNI
Forma di PC caratterizzata da flogosi periduttale sostenuta da
infiltrazione di linfociti con evoluzione fibrotica
US simile alla pancreatite focale anche se e’ piu’ frequente il
coinvolgimento di tutta la ghiandola
- ingrandimento del pancreas
- ipoecogeno
- compressione del dotto pancreatico maggiore
PANCREATITE AUTOIMMUNE
RUOLO DELLA CEUS
Enhancement moderato o intenso disomogeneo seguito da lento washout
Vasi sottili per la infiltrazione linfocitaria e fibrosi.
IMPORTANZA DELL CEUS DD con l’adenocarcinoma duttale
US E TUMORI PANCREATICI
PUO’ LA CEUS AUMENTARE LA DETECTION?
LA DETECTION E’ US 57- 81%
Potter MW, Surg Oncol 2000
Lesions < 1 cm
US e CARTATTERIZZAZIONE LESIONI PANCREATICHE
Lesioni pancreatiche DD
Adenocarcinoma
T. Neuroendocrino
Pancreatite cronica
ADENOCARCINOMA DUTTALE
COLOR-DOPPLER
Coinvolgimento vascolare –possibilita’ chirurgiche
CARATTERIZZAZIONE ?
1. Characterisation of ductal adenocarcinoma. (Recommendation
Level: A;1b)
2. Defining the dimensions and margins of a lesion, including its
relationship with adjacent vessels. (Recommendation Level:
B;2b)
ADENOCARCINOMA DUTTALE
CEUS
Scarso o assente enhancement
TUMORI NEUROENDOCRINI
TECNICHE QUANTITATIVE
ADENOCARCINOMA DUTTALE
CEUS e STADIAZIONE
Invasione locale (coinvolgimento tessuti
circostanti)
Metastasis (Fegato- linfonodi-peritoneo)
Pancreas. 2008 Oct;37(3):265-8.
Resectable pancreatic adenocarcinoma: depiction of
tumoral margins at contrast-enhanced ultrasonography.
Faccioli N, D'Onofrio M, Malagò R, Zamboni G,
Falconi M, Capelli P, Mucelli RP.
RESULTATI
86 pancreatic masses
Sensitivity
VP/(VP+FN)
Specificity
VN/(VN+FP)
PPV
VP/(VP+FP)
NPV
VN/(VN+FN)
100%
85%
95%
100%
ADENOCARCINOMA DUTTALE
STADIAZIONE
Coinvolgimento vascolare
ADENOCARCINOMA DUTTALE
STADIAZIONE
METASTASI EPATICHE
CEUS puo’ mostrare lesioni < 1 cm
METASTASI PANCREATICHE
Rare; le piu’ comuni da CA renale
CEUS ipervascolare la DD e’ con le forme
neuroendocrine
Storia clinica, sintomi, biopsia
CISTOADENOMA SIEROSO
Lesione benigna spesso solitario senza comunicazione con il dotto
pancreatico. Aspetto microcistico con setti vascolarizzati
Nel 15% cicatrice ccentrale
CEUS aumenta la caratterizzazione del tumore sieroso per la
dimostrazione della vascolarizzazione dei setti e la migliore
visualizzazione delle piccole cisti
TUMORI PRODUCENTI MUCINA
Originano da:
- Dotti periferici (tumori cistici mucinosi)
- Dotto principale e dai suoi dotti collaterali
neoplasia papillare intraduttale mucinosa
(IPMN)
TUMORE CISTICO MUCINOSO
Lesione potenzialmente maligna cistadenocarcinoma
Imaging guida l’approccio terapeutico
Lesione singola rotondeggiante nel corpo-cosa senza
comunicazione con il Wirsung.
Spesso grande e multiloculare, talora uniloculare con
contenuto denso (mucina) e f parete spessa e irregolare e
setti interni
TUMORE CISTICO MUCINOSO
La trasformazione maligna in cistadenocarcinoma e’ caratterizzato da
noduli parietali vascolarizzati.
CEUS DD tra pseudociti e tumore cistico mucinoso
INCLUSI VASCOLARIZZATI
IPMN
Tumore cistico in aumento
Origine e crescita intraduttale con produzione di mucina che riempie
il dotto principale (variante ipersecernente mucina) o con
proliferazione papillare endoluminale (variante villoso papillare)
La dimostrazione della comunicazione con il Wirsung e’ mandatoria
per la diagnosi
RM e’ il gold standard
CEUS valutazione delle vegetazioni che
appaiono vascolarizzate
- Differential diagnosis between pseudocysts and cystic tumours.
(Recommendation Level: A;1b)
- Differentiation of vascular (solid) from avascular (liquid/necrotic)
components of a lesion. (Recommendation Level: A;1b)
- Management of the lesion with a better distinction between
solid and cystic lesions, thus providing information for the
choice of the next imaging modality (i. e. MRI and/or Endoscopic
US for cystic lesions). (Recommendation Level: C;5)
- Diagnosis in cases that are indeterminate on CT (vascularisation
of solid pancreatic lesions; differential diagnosis between
pseudocysts and pancreatic cystic tumours, especially mucinous
cystic tumour). (Recommendation Level: C;5).
GRAZIE