Lo stafilococco meticillinoresistente di comunità
dall’ambulatorio del pediatra
all’ospedale
Dott.ssa Carlotta Montagnani
Firenze, 19-21 Marzo 2015
1880
Aberdeen Regno Unito
1880
Aberdeen Regno Unito
Staphylococcus aureus
Cosa è cambiato?
1928: scoperta della
penicillina
1944: primi ceppi
resistenti alla penicillina
DeLeo F, et al. Lancet 2010
Cosa è cambiato?
1959: introduzione della
meticillina
1961: isolato il primo SA
meticillino-resistente
(MRSA) in ambito
ospedaliero
DeLeo F, et al. Lancet 2010
Cosa è cambiato?
Inizio anni ’90: primo
isolamento di MRSA
comunitari (Kimberley,
Australia)
DeLeo F, et al. Lancet 2010
Disseminazione CA-MRSA
ST1 1° clone circolante in USA, presente anche in Europa, Asia e Australia (USA400)
ST8 Clone prevalente in USA (USA300)
ST30 Asia e Oceania, Stati Uniti, Giappone, Singapore, America Latina, Turchia, Medio
Oriente, Europa occidentale e Australia (clone del Sud-Est del Pacifico)
ST59 Singapore, Taiwan, Australia, Stati Uniti ed Europa
DeLeo, 2010
ST80 Europa e Singapore (clone europeo)
The dynamic changes of dominant clones
of Staphylococcus aureus causing
bloodstream infections in the European
region: Results of a second structured
survey.
Grundmann H, et al.2014
CA-MRSA
Otto M, 2012
Staphylococcus aureus produttore di
leucocidina di Panton Valentine
Stafilococchi comunitari
Sia MSSA che MRSA
Staphylococcus aureus produttore di
leucocidina di Panton Valentine
Stafilococchi comunitari
Sia MSSA che MRSA
Staphylococcus aureus produttore di
leucocidina di Panton Valentine
Stafilococchi comunitari
Sia MSSA che MRSA
Staphylococcus aureus produttore di
leucocidina di Panton Valentine
Stafilococchi comunitari
Sia MSSA che MRSA
HA-MRSA vs CA-MRSA
Naseri I, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135:14-16.
Nathwani, 2008
What are the criteria for distinguishing
community-associated MRSA (CA-MRSA)
from healthcare-associated MRSA (HAMRSA)?
Persons with MRSA infections that meet all of the
following criteria likely have CA-MRSA infections:
Diagnosis of MRSA was made in the outpatient
setting or by a culture positive for MRSA within
48 hours after admission to the hospital.
No medical history of MRSA infection or
colonization.
No medical history in the past year of:
Hospitalization
Admission to a nursing home, skilled nursing
facility, or hospice
Dialysis
Surgery
No permanent indwelling catheters or medical
devices that pass through the skin into the body.
What are the criteria for distinguishing
community-associated MRSA (CA-MRSA)
from healthcare-associated MRSA (HAMRSA)?
Persons with MRSA infections that meet all of the
following criteria likely have CA-MRSA infections:
Diagnosis of MRSA was made in the outpatient
setting or by a culture positive for MRSA within
48 hours after admission to the hospital.
No medical history of MRSA infection or
colonization.
No medical history in the past year of:
Hospitalization
Admission to a nursing home, skilled nursing
facility, or hospice
Dialysis
Surgery
No permanent indwelling catheters or medical
devices that pass through the skin into the body.
Characterization of CAMRSA by pulsed-field gel
electophoresis and
cassette chromosome mec
typing
Livestock-Associated
Staphylococcus aureus
Smith TC, 2015
Conoscere la propria epidemiologia
MRSA
Italia 2013: 35,8%
Conoscere la propria epidemiologia
AOU Meyer 1/1/13-1/1/15 solo infezioni comunitarie:
61 Staphylococcus aureus,
15 MRSA (24,5%),
18,8% resistenti a clindamicina
Nessun ceppo resistente a TMP/SMX
1 isolato resistente a rifampicina
Nessun R o I a vanco e linezolid
66,6% degli MRSA produttori di PVL
61% degli MSSA produttori di PVL;
Infezioni cutanee ricorrenti: 33,3% MRSA, 87,5% PVL+
(indip MRSA)
Quando sospettare MRSA in infezioni
esordite in comunità in età pediatrica?
•
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•
•
Ascessualizzazione
Storia familiare di infezione stafilococcica
Storia familiare di SSTI
Almeno 48 ore di terapia anti-stafilococcica all’arrivo in
ospedale
Stagione estiva
Età > 1 anno
Contatto stretto con persone con patologie croniche
Leucocitosi
Incremento PCR
Colonizzazione da MRSA (OR 3.62; 95%CI: 1.47-8.93)
Britton PN, et al. 2013
Senthilkumar K, et al 2015
Kim ES, et al. 2014
Quando sospettare presenza di PVL?
•
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Età pediatrica
Infezione comunitaria
Assenza di contatto con strutture sanitarie
SSTI
Infezioni cutanee ricorrenti in soggetto o
familiari (OR 5.667 [1.639, 30.18])
Osteomielite multifocale
Polmonite necrotizzante
Infezioni invasive gravi (OR 3.15 [1.18 to 8.43])
Necessità di intervento chirurgico
Sensibilità a clindamicina e rifampicina
Boan P, et al. 2015
HPA guideline 2008
PISA study, 2015
Tipi di infezione
DeLeo, 2010
Terapia delle infezioni
di
cute e tessuti molli
Antibiotico
SSTI purulente
lievi-moderate
SSTI
IDSA guidelines
2014
Dose Pediatrica
Commenti
Incisione e drenaggio generalmente sufficienti
Vancomicina
10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore
Linezolid
10 mg/kg/dose TID (max 600 mg)
ev o po
Batteriostatico
Costo
Clindamicina
25-40 mg/kg in 3 dosi ev o po
Batteriostatico
Possibile resistenza inducibile
con eritro
Attenzione Clostridium difficile
Daptomicina
STUDI IN CORSO
Battericida. Possibile miopatia
Ceftarolina
N/A
Battericida
TMP-SMX
TMP 8-12 mg/kg in 4 dosi ev o 2
dosi po
Battericida
Doxiciclina/
minociclina
Non raccomandati< 8 anni
Batteriostatici
Quando è necessaria la terapia antibiotica
negli ascessi cutanei?
Multipli siti
Evoluzione rapida
Cellulite
Malattia sistemica
Malattie associate
Immunodepressione
Lattanti
Aree difficili da trattare
chirurgicamente: volto,
mani, genitali
Flebite
Mancato successo di
drenaggio
Singer Aj, et al. NEJM 2014
Quando è necessaria la terapia antibiotica
negli ascessi cutanei?
Multipli siti
Evoluzione rapida
Cellulite
Malattia sistemica
Malattie associate
Immunodepressione
Lattanti
Aree difficili da trattare
chirurgicamente: volto,
mani, genitali
Schmitz
GR, 2010
Flebite
Duong M, 2010
Mancato successo di
drenaggio
Terapia con TMP-SMX non
modifica la risposta clinica ma
previene recidive
Singer Aj, et al. NEJM 2014
Suscettibilità antibiotica di Staphylococcus
aureus comunitari isolati da infezioni cutanee
Talan DA, Clin Infect Dis 2011
Suscettibilità antibiotica di Staphylococcus
aureus comunitari isolati da infezioni cutanee
Talan DA, Clin Infect Dis 2011
Cocchi P, Galli L. NEJM 2014
Terapia
altre infezioni
Batteriemia
Polmonite
Osteomielite
Antibiotico
Dose Pediatrica
Vancomicina
10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore
Daptomicina
6-10 mg/kg/dose ogni 6 ore
Vancomicina
10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore
Clindamicina
10-13 mg/kg/dose TID (non eccedere 40
mg/kg/die)
Attenzione Clostridium difficile
Linezolid
10 mg/kg/dose TID (max 600 mg)
Più caro. > 12 anni=adulti
Vancomicina
10 mg/kg/dose ev ogni 6 ore
Linezolid
10 mg/kg/dose TID (max 600 mg)
Più caro. > 12 anni=adulti
Daptomicina
6-10 mg/kg/dose ogni 6 ore
Studi: 5 mg/kg/dose (12-17
anni); 7 mg/kg/dose (7-11
anni); 9 mg/kg/dose (2-6 anni)
Clindamicina
10-13 mg/kg/dose TID (non eccedere 40
mg/kg/die)
Attenzione Clostridium difficile
TMP/SMX + Rifampicina
Commenti
IDSA guidelines, 2011
The Clinical Significance of Vancomycin Minimum Inhibitory
Concentration in Staphylococcus aureus Infections: A
Systematic Review and Meta-analysis
Van Hal, et al. CID, 2012
Mortalità
Fallimento terapeutico
Alternative terapeutiche se
Vancomicina MIC>1
•
•
•
•
•
Daptomicina
TMP/SMX
Linezolid
Ceftarolina
Telavancina
Campbell ML, et al. 2012
Bhalodi A, et al. 2014
Tsui-Mai K, et al. 2011
Landini G, et al. 2015
Ralph Corey, et al. 2015
Alternative terapeutiche se
Vancomicina MIC>1
•
•
•
•
•
Daptomicina
TMP/SMX
Linezolid
Ceftarolina
Telavancina
Before daptomycin can be
licensed for use in newborns
and children, further studies are
needed to establish the
appropriate dosages for
paediatric patients of different
Principi N, et al. 2015
ages.
Campbell ML, et al. 2012
Bhalodi A, et al. 2014
Tsui-Mai K, et al. 2011
Landini G, et al. 2015
Ralph Corey, et al. 2015
Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus Therapy: Past, Present, and
Future
Rodvold W, et al. 2014
Trial in corso età pediatrica: Daptomicina,
Ceftarolina, Telavancina, Dalbavancina, Tedizolid,
Oritavancina
Che terapia effettuare se sospettiamo
presenza di PVL?
Che terapia effettuare se sospettiamo
presenza di PVL?
Clindamicina
Rifampicina
Linezolid
HPA. Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated
Staphylococcus aureus infections in England, 2° edition
Fattori di rischio di colonizzazione da MRSA in età
pediatrica
• Età < 6 mesi e 8-13 anni
• Sesso maschile
• Precedente ospedalizzazione di un membro della
famiglia
• Membro della famiglia che lavora in ambiente sanitario
• Numero di fratelli
• Precedente ospedalizzazione od accesso frequente ad
ambienti sanitari
Colonizzazione in età pediatrica 0,5• Madre portatrice
15,1%
Esposito S, 2014
• Allattamento al seno
• Storia di catetere venoso o altri devices
• Malattie cutanee croniche
• Sinusite cronica
Cheng CJ, et al. J Clin Microbiol 2013
Datta F, et al. Clin Infect Dis 2008
Cheng Immergluck L, et al. Pediatr Infect Dis 2005
Bischoff WE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004
Peacock SJ, et al. J Clin Microbiol 2003
Duration of Colonization and Determinants of Earlier Clearance
of Colonization With Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus
Cluzet VC, et al. 2015
243 pazienti
Durata media: 21 giorni
(IC95%, 19-24),
19.8% permane a 6 mesi.
Variable
HR (95% CI)
P Value
Treatment with
clindamycin
1.72 (1.28–2.30)
<.001
Agea
0.99 (.98–1.00)
.010
Cancer
0.54 (.26–1.15)
.112
No. of household
members colonized
with MRSAa
0.85 (.71–1.01)
.064
Decolonization Therapy for MRSA Carriers
May reduce risk of subsequent infections in MRSA carriers
May help decrease MRSA spread by reducing reservoir of
transmission
No data yet to definitively support its routine use in general
patient care settings
Unknowns:
• Which body sites should be targeted?
– just nares or whole body
• Which decolonization regimen?
– Intranasal mupirocin, chlorhexidine baths
– May be advantageous to use combination of mupirocin and
chlorhexidine
– Other agents (oral agents)
• Will emergence of mupirocin resistance be a limiting factor?
– Also potential cross-resistance to other therapeutic agents
Nelle infezioni cutanee ricorrenti e nelle infezioni
invasive da MRSA o PVL-SA :
Misure igieniche (evitare condivisione di oggetti personali,
lavare frequentemente bancheria)
Doccia con Clorexidina al 4% una volta al giorno per 5
giorni (evitare se ferite aperte)
Shampoo con Clorexidina al 4% a giorni alterni per 5 giorni
Mupirocina unguento nasale al 2% 2-3 volte al giorno per 5
giorni
Singer AJ, NEJM, 2014
HPA. Guidance on the diagnosis and management of PVL-associated
Staphylococcus aureus infections in England, 2° edition
Conclusioni
CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più
rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei ceppi
produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un
profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi
comunitari.
• Le molecole a disposizione per il trattamento di MRSA
sono spesso off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la
colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di
decolonizzazione
Conclusioni
CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più
rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei
ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un
profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi
comunitari.
• Le molecole a disposizione per il trattamento di MRSA
sono spesso off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la
colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di
decolonizzazione
•
Conclusioni
CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più
rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei
ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un
profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi
ospedalieri.
• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di
MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la
colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di
decolonizzazione
•
Conclusioni
CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più
rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei
ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un
profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi
ospedalieri.
• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di
MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la
colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di
decolonizzazione
•
Conclusioni
CA-MRSA sta assumendo una importanza sempre più
rilevante in età pediatrica, assieme alla diffusione dei
ceppi produttori di Leucocidina di Panton Valentine.
• I ceppi di MRSA comunitari hanno generalmente un
profilo di suscettibilità agli antibiotici migliore ai ceppi
ospedalieri.
• Le nuove molecole a disposizione per il trattamento di
MRSA sono attualmente off label in età pediatrica.
• In casi selezionati può essere indicato indagare la
colonizzazione e valutare l’opportunità di un regime di
decolonizzazione
•