Macrolide per il mal di gola?
• Resistenza ai macrolidi di Str . pyogenes
isolati da T. faringei , RER 2011= 12,8%
• ( Grande variabilità tra le Aziende ) .
Antibiotic selection pressure and Resistance
in S. pneumoniae and S. pyogenes
Consumo territoriale di antibiotici per
Azienda. RER 2005-2011
Uso di antibiotici negli ospedali dell’Emilia
Romagna 2005-2011
Consumo di antibiotici sistemici presso l’ASMN di
Reggio Emilia
( DDD/100 giornate di degenza)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Capatti C : Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
Only ceftaroline has been approved by the FDA since 2010 and few new drug are in
the pipeline . Only 7 new antibiotics targeting MDR gram-negative have reached phase
2 or phase 3 trials since 2010.
However this do not mean all 7 drugs will reach the market.
Fattori di rischio per Germi resistenti ( MDR)
Recente ricovero o degenza prolungata
Recente terapia antibiotica ( soprattutto
cefalosporine o chinolonici)
Ospite di Casa di Riposo
Precedente colonizzazione da parte di germi
resistenti
Dialisi
Ulcere da decubito
Catetere urinario
CVC
PEG
Pazienti a rischio per resistenze
•
•
•
•
•
Soldati
Sopravvissuti a disastri naturali
Dializzati
In attesa di trapianto
“Turisti sanitari”
“Alert organisms”
• MRSA
• VISA
• VRSA
• VRE
• Pseudomonas aeruginosa MDR
• Stenotrophomonas maltophilia
• Acinetobacter baumannii MDR
• Enterobacter spp
• Klebsiella, Proteus e E. coli ESBL +
• Klebsiella KPC o altri enterobatteri produttori
di carbapenemasi
• Clostridium difficile
• Candida su sangue
Correlation Between Ciprofloxacin use and Resistance
of P. aeruginosa and Gram-Negative Bacilli to FQ
PA (r=0.976; p<0.001)
GNB (r=0.891; p<0.001)
Neuhauser MM, JAMA 2003;289:885
Resistenza di E. coli ai chinoloni ASMN
2004 2005 2006
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Emo
23,2
26,0
27,3
27,2
34,0 37,0 47,7 44,7
41,5
Uro
18,0
19,2
21,3
23,6
29,2 35,0 36,6 37,3
38,3
Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
Bacilli gram negativi
25
FQ-R P. aeruginosa
% organisms resistant
20
15
10
Ceftaz-R K. pneumoniae
FQ-R E. coli
5
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
MRSA
MRSA nosocomiale:
Health-care associate MRSA
(HA-MRSA)
MRSA comunitario:
Community associated MRSA
(CA-MRSA)
HA-MRSA v.s. CA-MRSA
HA-MRSA
Contiene SCCmec I, II, III
MDR (oxa, clinda, genta, FQ..)
Sensibilità a glicopeptidi
Origine multifocale
Non produce PVL*
Infezioni di ferite, sepsi,IVU..
Pazienti ospedalizzati
Anziani
CA-MRSA
Contiene SCCmec IV
Resistenza a pen, ox + macrolidi
+ FQ
Sensibile a clinda,TMP/SMX,
rifampicina, tetraciciline, vanco
Origine clonale
Generalmente produce PVL
Infez.cutanee e dei tessuti molli
Alta virulenza (cute, polmone)
Persone sane in comunità
Giovani
MRSA
Fattori di rischio per infezione da HA-MRSA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Precedenti infezioni da MRSA
Colonizzazione da MRSA
Precedenti ospedalizzazioni
Durata dell’ospedalizzazione (>8.4 gg)
Interventi chirurgici
Presenza di CVC
Nutrizione parenterale
Ventilazione meccanica
Precedenti terapie antibiotiche (FQ)
Dialisi
Ulcere cutanee, cellulite
LeBlanc L, Emerg Inf Dis. 2006;12(9): 1398-1405; Wilcox MH, Hosp Med. 2005;66:180–4;
Tacconelli E, JAC 2004 Mar;53(3):474-9; Graffunder EM, JAC 2002;49:999-1005
MRSA
ASMN di Reggio Emilia 2012 : 37,7%
Regione Emilia Romagna: 39,1%
Italia:38%
Olanda: <1%
Grecia : 51%
Batteriemie da MRSA:
Reggio Emilia: 0,81/10.000 gg/pz
Ginevra: 0,36/10.000 gg/pz
UK: 0,5-1,5/10.000 gg/pz
MRSA da emocolture a Reggio Emilia.
ASMN
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
ANTIBIOTICI ANTI MRSA: VANCOMICINA
• Efficacia insoddisfacente
– attività battericida lenta
– MIC fluttuanti
– risente dell’effetto inoculum
•
•
•
•
•
Valori di MIC in aumento
Eteroresistenza
Scarsa penetrazione tissutale
Tossicità renale
Posologia “spesso” inadeguata
Tamponi nasali di screening per Staph. aureo
cosa dobbiamo aspettarci?
Popolazione generale: 15- 20% MSSA
Popolazione generale: 1.5% MRSA
Dializzati 60% MSSA, 20% MRSA
Operatori sanitari 6% MRSA
Fattori di rischio per MRSA:
Ospedalizzazione nell’
nell’ultimo anno
Casa di riposo
Dialisi. CVC
Antibiotici negli ultimi mesi
Infezioni della cute o dei tessuti molli
HIV+
NB: La colonizzazione può durare anche molti mesi . Il 29% dei
colonizzati sviluppa una infezione invasiva entro 18 mesi ( 30%
sono batteriemie), ( 50% compare dopo la dimissione) (Huang
SS CID 2003)
MRSA e MSSA : ricerca e bonifica dei portatori
Bonifica
Mupirocina nasale ( 2-3
Ricerca:
Tampone nasale + ev
T. faringeo o
perineale o di ferite
Aspirato tracheale in
ICU
mm di crema x narice x 2
volte al dì per 5 gg
Clorexidina saponosa 4%(
Neoxidina mani) :
bagno/doccia/spugnatura
1 volta al dì
dì per 5 gg
Clorexidina saponosa 4%:
shampoo il 1° e il 5°
giorno
Sciacqui con Clorexidina
colluttorio 3 v/die
Insistere particolarmente su ascelle, perineo, piedi , pliche cutanee e ombelico.
*In alternativa usare un normale detergente e dopo asciugatura bagnare tutta
la superficie cutanea tranne capo, mucose e genitali con un disinfettante a base
di clorexidina in alcool ( es Citroclorex 2%) servendosi di manopole o teli puliti.
Il disinfettante deve essere lasciato asciugare spontaneamente
ESßL: problemi
• Diffusione crescente in tutto il mondo (in alcuni paesi
il 70% della popolazione è portatore fecale) .
• Causa di outbreaks caratterizzati da elevata morbidità
e mortalità, in Unità di Terapia Intensiva.
• Spesso associate a MDR
(fluorochinoloni,
cotrimossazolo, tetracicline, aminoglicosidi).
• Nel 15% dei casi, sono responsabili di batteriemie di
origine comunitaria.
Rodriguez-Baño, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:37–35;
Ben-Ami, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:925–934
Prevalence of ESβ-lactamase – and AmpC-producing
Enterobacteriaceae in Europe and the USA
20
Prevalence (%)
E. coli
Klebsiella spp.
15
10
5
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
MYSTIC Program
ESBL Urocolture
2006
2007
2008 2009 2010
2011 2012
11.1
10.3
12.1 17,6
17,3
16,5
Osp Montecchio 13.6
14.6
16.6
22,2
46,4
45,4 18,2
Osp Scandiano
6.4
2.3
8,6
13,5
23,9 14,4
ASMN
0.0
Osp Guastalla
11.0
18.0
Osp Correggio
24.0
24
Amb. ASMN
6.7
4.2
3.8
RSA
30.7
32.8
40.7
8,3
4,4
38,8 38,7
Capatti C. Bollettino Statistiche Epidemiologiche ASMN
4,5
16,8
7,4
36,5 27,3
Trasmissione intrafamiliare delle ESBL
Same strain (37%)
Same plasmid (26%)
ESBL e adozione internazionale
ESBL e viaggi internazionali
High frequency of faecal colonization with ESBL-producing
Enterobacteriaceae (ESBL-E) among Swedish persons after
travelling outside the Scandinavian countries:
Klebsiella ESBL + in Asia
Shio-Shin J . Int. J. Antimicrob. Agents 2011
Fattori di rischio per ESßL in paz. ospedalizzati
•
•
•
•
•
•
•
•
Degenza prolungata
Quadro clinico severo (APACHE II score)
Permanenza in Terapia intensiva
Ventilazione meccanica
Catetere urinario
Catetere arterioso e catetere venoso centrale
Gastro-digiunostomia percutanea
Terapia con C3G, FQ, carbapenemi
Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14:933-51
Wiener J et al. Jama 1999, 281:517-23
Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9-16
Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4): 1-16
Impatto delle ESßL
OR
P
3.6
0.008
Permanenza in ospedale
1.56
0.001
Ritardo nella terapia
appropriata
25.1
<0.001
Costo ricovero
1.57
0.003
Mortalità
Schwaber et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:1257–1262,
Schwaber et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:913–920
Effect of initial antibiotic therapy on mortality in patients
with BSI by ESBL-producing Enterobacteriaceae
Mortality (%)
p<0.001
70
60
50
40
30
20
10
0
59,5
18,5
Inadequate initial therapy
(n=89)
Adequate initial therapy
(n=97)
n=186
Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1987
2007;51:1987––1994
Effect of switching initial antimicrobial therapy
on mortality
p<0.001
70
Mortality (%)
60
52
50
40
30
18
20
10
0
Switching after
susceptibility results
Adequate treatment
within a few hours
n=75
Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1987
2007;51:1987––1994
Oltre le ESBL:
le Carbapenemasi
• Classe A Carbapenemasi (Enzimi KPC
Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasi)
• Classe B Metallobetalattamasi ( New Delhi
M, Verona IM, IMP)
• Classe C : Cefalosporinasi ( AMP-C o
ESBL tipo CTX M) + perdita di porine
• Classe D Carbapenemasi (Oxacillinasi)
KPC
• Descritte per la prima volta del 2000
• Estese ora, oltre alla Klebsiella, ad altre
Enterobatteriacee e a Pseudomonas
• Difficili da rilevare con i metodi standard
• Presenza di eteroresistenza ( per la R completa
necessaria la copresenza di porine)
• Possono risultare S ai carbapenemici fino a una
MIC di 32 mcg/ml ( S<4 mcg/ml)
• Elevata capacità di disseminazione
• Sensibili solo a colistina e tigeciclina
RER
AS MN
POL I CLI NI CO
MO
NOCSAE
B AG G IO VAR A
MO
OS P R IUNI T I
PR
S . OR S OL A
BO
KPC in Emilia Romagna
EMOCOLTURE
2010 - 2011
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Per quanto tempo un paziente resta portatore di KPC?
(Zimmerman FS Am.J.Infect.Control 2013)
• Tempo medio di negativizzazione : 387 giorni
• 78% ancora positivo a 3 mesi
• 39% ancora positivo a 12 mesi
• Fattori favorenti la persistenza:
Riospedalizzazione , stato funzionale, isolato
clinico vs tampone di sorveglianza , terapie
antibiotiche, presenza di devices ecc
• Il 9% dei carriers sviluppa una infezione
invasiva