Ematuria Essenziale o Lateralizzata:
un Algoritmo
Prof. L. Defidio
Primario U.O.C. di Urologia
Ospedale Cristo Re - Roma
IV° CORSO INTERNAZIONALE DI URETEROSCOPIA
Rigida e Flessibile-Ospedale Cristo Re- Roma 30 nov-1 dicembre 2007
Ematuria Essenziale ( EE) o Lateralizzata (EL)
DEFINIZIONE
Ematuria macroscopica
intermittente che
proviene da uno dei due
apparati alti (con segno
di lato accertato
endoscopicamente) in
presenza di esami
radiografici nella norma
EMATURIA LATERALIZZATA
Storia
50 anni fa il trattamento di questa affezione consisteva nella
nefrectomia parziale o totale (Mac Mahon e Latorrace 1954).
Nel 1976 Gittes consigliò la nefroscopia a cielo aperto.
Solo nel 1984 grazie a Patterson, Segura e Bentson et al si
introduce il concetto della nefroscopia percutanea (con
strumenti rigidi o flessibili).
Nel 1987 si è iniziato a parlare di nefroscopia transuretrale con
le prime esperienze di Bagley, Huffmann e Lyon.
EMATURIA LATERALIZZATA
Cause
Angiomi singoli/multipli
50%
Tumori uroteliali
15%
Calcoli o placche di Randall
16.5%
Fistola veno-caliceale/pielo-venosa
0.5%
Idiopatiche
18%
EMATURIA LATERALIZZATA
Trucchi del mestiere
Va evitata ogni manovra che
possa mascherare la diagnosi
Va evitata
l’introduzione del
filo guida nel rene
perché potrebbe
causare ecchimosi
o sanguinamenti
iatrogeni
EMATURIA LATERALIZZATA
TECNICA
1.
Eseguire una ureteroscopia semirigida fino alla pelvi
renale senza filo guida
2. Lasciare sotto il giunto un filo guida e introdurre
l’ureterorenoscopio flessibile ( o wireless )
3. Rimuovere il filo guida e esplorare il rene con il
flessibile
EMATURIA LATERALIZZATA
TECNICA
4.
Giunto al rene
esplora in
sequenza
prima la pelvi,
poi il calice
superiore,
medio e
inferiore
EMATURIA LATERALIZZATA
TECNICA
5.
In caso di esplorazione
negativa, fermati in pelvi
e osserva il lavaggio
mentre la pelvi si svuota
6.
Se compare una fumata
rossa seguila fino
all’origine
7.
In caso di angiomatosi
coagula con fibra laser
200-400µ
Angioma singolo
Angiomatosi multipla
EMATURIA LATERALIZZATA
TECNICA
8.
In caso di lesioni sospette
esegui biopsie con pinza
flessibile 3 Fr o con basket
ed esegui aspirati multipli
per citologia
9.
Coagula o esegui laser
ablazione di lesioni
sospette
10. Al termine lascia uno stent
doppio J per 7 gg
EMATURIA LATERALIZZATA
Nostra Casistica (1994 - Ott 2007)
362 URETEROSCOPIE FLESSIBILI
62 pz
(19%)
43 F
19 M
Range età: 15 – 64 anni
EL in 50 pz (80%) / EE in 12 pz (20%)
, M.D.
ESSENTIAL HEMATURIA WORK-UP
UA (blood and protein)
MSSU if UA+ve
Voided cytology (optional)
IVU & US Imaging
Cross-sectional imaging with 3 phase CT or MRI with Gadolinium Enhancement
Flexible cystoscopy + cytology wash
SIDE PRESENT (LH)
Ipsilateral
oSemi-rigid ureteroscopy
+ Cytology wash
oFlexible uretero-renoscopy
+ cytology wash
+ targeted biopsy of visibly abnormal areas
SIDE ABSENT (EH)
Bilateral
oSemi-rigid ureteroscopy
+ Cytology wash
oFlexible uretero-renoscopy
+ cytology wash
+ targeted biopsy of visibly abnormal areas
EMATURIA LATERALIZZATA
Nostra casistica
Diagnosi definitiva
N.
62
%
30
49
Neoplasia uroteliale
13
21
Calcolosi renale
9
14
Fistola veno-caliceale
1
2
Idiopatica
9
14
Angioma singolo
Angiomatosi multipla
EMATURIA LATERALIZZATA
Cause
21%
2%
14%
Hemangioma
Stone
Idiopatic
TCC
Fistula
14%
49%
FISTOLA VENO-CALICEALE
FISTOLA VENO-CALICEALE
VISIONE ENDOSCOPICA
Non sanguinante
Sanguinante
TRATTAMENTO DELLA FISTOLA SANGUINANTE
•
Metti il filo guida nel tramite fistoloso, rimuovi lo strumento
•
Avanza un catetere ureterale 5 Fr sotto controllo fluoroscopico
•
Inietta un collante nel tramite (Floseal)
EMATURIA LATERALIZZATA
Conclusioni
1.
Nell’approccio diagnostico di una EE/EL oggi non
si può fare a meno di una ureteroscopia rigida e/o
flessibile
2. Spesso la procedura può nello stesso tempo essere
terapeutica
3. Nella EE, quando non si è certi della fonte del
sanguinamento bisogna esplorare anche la via
escretrice controlaterale