Ruolo dell’endoscopia
nell’approfondimento
diagnostico, nel monitoraggio e
nella gestione assistenziale delle
neoplasie vescicali
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Epidemiologia
SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO
URINARIO.
♂ 4° tumore in ordine di frequenza
♀ 8° tumore in ordine di frequenza
IN ITALIA
• NUOVI CASI ANNO: ♂ 14.000 - ♀ 3.000
•RAPPORTO M / F = 3-4/1
Linee Guida CNR-MIUR 2005
USA
53.200 nuovi casi anno con 12.500 morti anno
Prevalenza 500.000 pazienti
Picco d’incidenza ♂ 60 anni ♀ 70 anni
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Fattori Di Rischio







FUMO sigaretta
amine aromatiche (β-naftilamina e benzidina) gomma, lavoro in
concerie, stampa, coloranti.
familiarita’ rischio doppio nei familiari di primo grado
stimoli infiammatori cronici
farmaci (ciclofosfamide, fenacetina)
metalli pesanti
Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed
afroamericani. Asiatici = rischio inferiore
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Linee Guida CNR-MIUR 2005
Cause Di Ematuria: Incidenza
Infezioni acute/croniche
Neoplasia vescicale
Patologie nefrologiche
Calcolosi urinaria
Neoplasia renale
Ipertrofia prostatica
Terapia anticoagulante
Neoplasie uretra/prostata
Neoplasia alte vie escretrici
Ematuria da sforzo
Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000
Presentazione Clinica
EMATURIA MACROSCOPICA
75%
POLLACHIURIA E DISURIA
19%
ANEMIA
20%
FEBBRE
15%
RITENZIONE URINARIA ACUTA
2%
s. da ostruzione degli osti ureterali
s. da infiltrazione organi contigui o metastasi
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L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non
deve mai essere sottovalutata e, negli
adulti, deve essere considerata, fino a prova
contraria, espressione di una patologia
neoplastica.
Brendler, Campbell’s Urology, 1998
“ L’ individuazione di un’ematuria non concede
alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna
pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle
terapie.
L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il
riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto
di essere presa in considerazione”.
Couvelaire, 1971
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Quando gli accertamenti ?
 microematuria in 2 o più esami urine
 microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.)
 un episodio di macroematuria monosintomatica
Mariani, AUA Update Series, 1989
Perché gli accertamenti ?
Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di:
patologia significativa
10 – 53 %
neoplasia urologica
2 – 13 % (8 – 26 %)*
* se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni,
storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici,
storia di irradiazione pelvica
Grossfeld e Coll., 2001
Perché gli accertamenti ?
Nei pazienti di età superiore a 50 anni la causa più
frequente di macroematuria è la neoplasia vescicale
Brendler, Campbell’s Urology,1998
GRADING
WHO 1973




PAPILLOMA
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
ANAT. PATOL.
WHO/TNM 2004

FORME SUPERFICIALI
 FORME INVASIVE
 STADIAZIONE
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Iter Diagnostico Dell’ematuria
Anamnesi ed esame clinico
ESAMI LABORATORIO (citologico & co)
ECOGRAFIA
URETROCISTOSCOPIA
URO TC
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La diagnosi è cistoscopica.
Se tumore visualizzato in maniera inequivocabile con
TC, RMN, o ECO, la cistoscopia diagnostica può essere
omessa.
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Biomarker
URINE CYTOLOGY
Subjective
Far from ideal performance
UroVysion FISH TEST
Objective
Good performance
Expensive
MULTIPLE MOLECULAR MARKERS
Improve prognostication in patients with locally
advanced and lymph node positive bladder cancer
STANDARD CLINICOPATHOLOGICAL
INDICATORS
Moderately successful in predicting disease
recurrence and cancer specific survival on
univariable analysis
ADDITION OF BIOMARKERS
Significantly improved the predictive accuracy
for recurrence (3.9%) and disease specific
survival (4.3%)
NMP22 and UroVysion
Helpful in surveillance of patients with
nonmuscle invasive disease
Biomarker
Konety B. and Lotan Y., BJUI 2008
Biomarker
Studio di
metilazione DNA.
Metodica rapida,
quantitativa,
accurata,
vantaggiosa dal
punto di vista dei
costi e definizione
di criteri obiettivi
per la selezione dei
geni applicabili ai
diversi tipi di
tumore.
Kim WJ et al, Expert Review of Molecular Diagnostics, 2009
Rapporti costi-beneficio
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Cistoscopia
Fondamentale nella diagnostica delle neoplasie
vescicale
Media invasività (ulteriore riduzione se flex)
Alta accuratezza diagnostica, ulteriore incremento se
uso di PDD per lesioni dubbie
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Cistoscopia fotodinamica
con Hexvix
Il reparto di urologia
dell’Ospedale di Vasto centro di
riferimento per lo studio HERO
Cistoscopia fotodinamica:
Il sogno diventa realtà……………
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La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic
Diagnostics - PDD) è una tecnica di indagine endoscopica che
migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla
tecnica tradizionale a luce fredda
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Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy
Consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne
sfruttando l’interazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con
luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule
tumorali.
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Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy
La tecnica prevede l’instillazione in vescica di una sostanza fotosensibile (ac.
esaminolevulonico – Hevxix) mediante cateterizzazione.
Tale sostanza, iniettata in vescica un’ora prima dell’esame, induce un accumulo
intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP) ed in particolare di
protoporfirina IX (PpIX) nelle cellule maligne di origine uroteliale
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Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy
La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e successivo
trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS,
Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società
Europea di Urologia EAU 2005 e 2006 sulla Diagnosi e Trattamento del CIS e
del cancro vescicale TaT1.
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La metodica viene utilizzata direttamente in sala consentendo
l’immediato trattamento delle lesioni evidenziate con l’obiettivo di
allargare la resezione vescicale (TURV) a tutte le localizzazioni
tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche
aumentando la radicalità della TURV con i seguenti evidenti
vantaggi:




aumentare n° di guarigioni;
ridurre n° di reTURV;
ridurre n° di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale;
ridurre o eliminare il n° di instillazioni endovescicali con BCG, MMC
et al.
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CISTOSCOPIA
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Neopl vescicale non invasiva: tassi
di progressione e sopravvivenza
30
EORTC Tables
31
EORTC Tables
32
Follow-up


Come risultato della formazione, molti
urologi prescrivono cistoscopie a vita ogni 3
mesi anche per TaT1
Ma …. non è necessario per 2 ragioni:
Circa 50% = bassissimo rischio di recidiva e
trascurabile rischio progressione
 Se recidiva quasi mai progressione di stadio e grado

33
Follow-up



T1G3 e CIS prognosi grave
Cistoscopia a 3 mesi molto importante per
la prognosi
Mancanza di RCT sul follow-up (dati derivati
da studi retrospettivi)
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Follow-up: raccomandazioni EAU



Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 e 9
mesi e poi annuale per 5 anni
Tumori alto rischio cistoscopia a tre mesi poi ogni
3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il 3° anno,
poi ogni 6 mesi fino al 5° anno poi annualmente
1 UROTC/urografia all’anno
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Follow-up: raccomandazioni EAU

Tumori rischio intermedio protocollo di
follow-up intermedio in base a fattori
personali e soggettivi
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