Inquadramento e
gestione dell’ ematuria
Luigi Salzano
Unità Operativa Complessa di Urologia
Azienda Ospedalliera G. Rummo - Benevento
EMATURIA: sangue nelle urine
• Macroscopica
visibile a occhio nudo
• Microscopica
>3 globuli rossi per campo microscopico
all’esame del sedimento urinario
EMATURIA: sangue nelle urine
Cosa non è:
 sangue dall’ uretra: uretrorragia
 sangue da altri organi (es. vagina)
 false ematurie o pseudoematurie
(emoglobinuria,mioglobinuria)
Nel 10-15% delle persone sane sono presenti
1-3 globuli rossi per campo microscopico
all’esame del sedimento urinario
Pagano e Aragona, 1996
L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità,
non deve mai essere sottovalutata e,
negli adulti, deve essere considerata,
fino a prova contraria, espressione di
una patologia neoplastica.
Brendler, Campbell’s Urology, 1998
“ L’ individuazione di un’ematuria non concede
alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna
pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle
terapie.
L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il
riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto
di essere presa in considerazione”.
Couvelaire, 1971
Cause di ematuria (1)
Sistemiche
Coagulopatie
Trombocitopenie
Terapie anticoagulanti
Emoglobinopatie
Cause di ematuria (2)
Renali
Glomerulari
Interstiziali
Vascolari
Infettive
Malattie cistiche
Litiasi
Neoplasie
Traumi
Da sforzo
Cause di ematuria (3)
Post-renali
Litiasi (ureterale, vescicale, uretrale)
Neoplasie via escretrice
Tbc
Cistiti
Endometriosi
Ipertrofia prostatica
Neoplasia prostatica
Prostatiti-uretriti
Corpi estranei (vescica, uretra)
Traumi (vescica, uretra)
Cause di ematuria: incidenza
Infezioni acute/croniche
Neoplasia vescicale
Patologie nefrologiche
Calcolosi urinaria
Neoplasia renale
Ipertrofia prostatica
Terapia anticoagulante
Neoplasie uretra/prostata
Neoplasia alte vie escretrici
Ematuria da sforzo
Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000
Ematuria medica
sintomo/segno di una patologia di ordine
generale o nefrologica
Ematuria chirurgica (urologica)
sintomo/segno di una patologia dell’ apparato urinario
Ematuria monosintomatica
o
associata ad altri sintomi o segni ?
Ematuria monosintomatica
non associata a: segni clinici di nefropatia
sintomi basse vie urinarie
dolore, febbre
proteinuria (> 1 g/l)
leucocituria (>20 GB/c.m.)
Più frequente nelle forme urologiche,
soprattutto da neoplasie uroteliali
L’ associazione di altri sintomi o segni può orientare
nella diagnosi
pollachiuria, stranguria, disuria  infezione basse vie
dolore al fianco 
calcolosi,pielonefrite,
neoplasia,infarto renale
febbre 
pielonefrite
ipertensione arteriosa, edemi sindrome nefritica acuta
leucocituria 
proteinuria, cilindruria 
patologia infettiva/infiammatoria
glomerulonefriti
La relazione tra ematuria macroscopica e fasi della
minzione può orientare sulla sede d’origine
iniziale 
uretra, prostata
finale 
collo vescicale
totale 
vescica, vie urinarie superiori
(la più frequente)
Quando gli accertamenti ?
 microematuria in 2 o più esami urine
 microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.)
 un episodio di macroematuria monosintomatica
Mariani, AUA Update Series, 1989
Perché gli accertamenti ?
Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di:
patologia significativa
10 – 53 %
neoplasia urologica
2 – 13 % (8 – 26 %)*
* se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni,
storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici,
storia di irradiazione pelvica
Grossfeld e Coll., 2001
Perché gli accertamenti ?
Nei pazienti di età superiore a 50 anni la
causa più frequente di macroematuria è la
neoplasia vescicale
Brendler, Campbell’s Urology,1998
Inquadramento diagnostico
Anamnesi
Esame Obiettivo
Esami di laboratorio
Indagini per immagini
Anamnesi
 età: giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti)
adulta (calcolosi, IPB, neoplasie)
• faringite (glomerulonefrite)
• trauma significativo
 trauma lieve (patologia preesistente)
 terapia anticoagulante
• tabagismo (neoplasia transizionale)
• esposizione agenti cancerogeni (neoplasia transizionale)
• ciclo mestruale (endometriosi)
• ematuria familiare
• sforzo fisico
Quantità e aspetto dell’ematuria
l’entità dell’ematuria non è in rapporto alla natura
o alla gravità della patologia
 urina scura, rosso-brunastra  glomerulare
 urina rosso brillante, coaguli  vescicale
Andamento dell’ematuria
l’evoluzione di un’ematuria non consente
deduzioni precise sulla natura del processo




continua (per lo più “medica”)
intermittente (per lo più “urologica”)
prova dei 3 bicchieri (iniziale, centrale, terminale)
microscopica e/o macroscopica
Pagano e Aragona, 1996
Esame Obiettivo
Raramente permette una diagnosi, molto spesso nella norma
- addome superiore / regione lombare: massa renale
(neoplasia, idronefrosi, cisti)
- addome inferiore: globo vescicale, massa pelvica
- esplorazione rettale: neoplasia prostatica, IPB
- esplorazione vaginale: neoplasia ginecologica
Indagini di laboratorio (urine)
 Strisce ad immersione
rilevano anche l’emoglobina e la mioglobina libera:
molto sensibili (falsi negativi 0.9%)
poco specifiche (falsi positivi 16%)
 Sedimento urinario
patologico > 3 globuli rossi/c.m.
cilindruria: ematuria da causa medica
leucocituria: infezione (?)
 Proteinuria
> 1gr/l: ematuria da causa medica
 pH alcalino: infezione (?)
Urine rosse
(dipstick, esame sedimento urinario)
dipstick +
sedimento +
ematuria vera
dipstick +
sedimento -
dipstick sedimento -
emoglobinuria
mioglobinuria
pseudoematuria
(farmaci,coloranti)
Indagini di laboratorio (urine)
Test di Fairley*: studio della morfologia eritrocitaria con
microscopio a contrasto di fase
specificità 60-90%
microematuria glomerulare
/
non glomerulare
emazie glomerulari
emazie non glomerulari
< 10 g.r. x c.m.  stop (fisiologica)
 ematuria urologica
> 10 g.r. x c.m.  nefrologia
* in caso di microematuria isolata
Graf e Favre, 1980; de Kermechou e Col,1993
Indagini di laboratorio (urine)
Citologie urinarie - nella diagnosi di neoplasia uroteliale
sensibilità 40-76%
- raccomandata nei pazienti a rischio
- se “atipie”: 15% neoplasia uroteliale
(altre cause: calcolosi, flogosi, IPB)
Grossfeld e Coll.,2001; Novicki e Coll., 1998
Indagini di laboratorio (urine)
- Urinocoltura *
- Ricerca bK diretto / colturale *
* se sintomi e/o segni di infezione urinaria
Indagini di laboratorio
Ematochimici: creatininemia
azotemia
ionemia
glicemia
transaminasi
emocromo
prove emocoagulative
* quando clinicamente indicati
Considerazioni generali
Probabile forma “urologica”: macroscopica, monosintomatica,
intermittente, con emissione di coaguli,
associata a dolore e/o sintomi minzionali,
no cilindruria o proteinuria minima,
test di Fairley: g.r. non glomerulari,
età adulta o avanzata (calcolosi, neoplasie)
Probabile forma “medica”: microscopica, con proteinuria >1g/l e/o
cilindruria, test di Fairley: g.r. glomerulari, associata ad edemi, ipertensione,
insuff. renale, età giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti)
Pagano e Aragona, 1996
Quali indagini per immagini ?
Ecografia Renale – Vescicale - Prostatica
Ecografia R-V-P
Neoplasia vescicale superficiale
Neoplasia vescicale infiltrante
Ipertrofia prostatica
Ecografia R-V-P
Neoplasia renale
Calcolosi renale
Idroureteronefrosi
Ematuria urologica
Ecografia renale-vescicale-prostatica patologica
(+/- Citologie urinarie positive)
Urologo
Urologo
Neoplasia vescicale superficiale
(TUR - UROGRAFIA / Uro-TC)
Urologo
Neoplasia vescicale infiltrante
(TUR – UROGRAFIA/TAC – Stadiazione)
Urologo
Neoplasia renale (TAC)
Calcolosi renale
(UROGRAFIA / Uro-TC)
Ematuria urologica
Nel 60 % dei casi:
Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa
(+/- Citologie urinarie positive)
Urografia
(Uro-TC)
Urologo
Perché richiedere l’ Urografia (o l’ uro-TC) dopo una
Ecografia R-V-P negativa ?
- Studio completo uretere
- Migliore definizione neoplasie transizionali (rene, uretere)
- Non operatore dipendente
Khadra e Coll., 2000
Neoplasia transizionale
uretere pelvico sin
Neoplasia transizionale
ureterale bilaterale
Calcolo dell’uretere
lombare sinistro
Calcolo uretrale
(paziente mieloleso)
Ematuria: diagnostica per immagini
Uro-TC
vs
Urografia
sensibilità / specificità
dose Rx
costi
disponibilità / diffusione
Dalla Palma, 2003
Ematuria urologica
Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa
Urografia (uro-TC)
negativa
Urologo
Uretrocistoscopia
Se valutazione urologica completa (ecografia, urografia,
citologie urinarie, uretrocistoscopia) negativa e
macroematuria monosintomatica ricorrente:
Uretrocistoscopia in corso di macroematuria (urgente)
 sede (uretra, prostata, vescica, alte vie)
 lateralizzazione (ostio ureterale dx / sin)
I pazienti sottoposti a valutazione urologica completa e
senza reperti patologici, devono essere attentamente
monitorati per 3 anni.
Si raccomanda di ripetere esame urine, citologie urinarie,
controllo pressione arteriosa a 6-12-24-36 mesi.
Eventuale rivalutazione clinica urologica per stabilire la
necessità di eseguire nuovamente una valutazione
completa.
Grossfeld e Coll., 2001; Spirnak e Rubenstein, 2004
“ L’ individuazione di un’ematuria non concede
alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna
pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle
terapie.
L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il
riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto
di essere presa in considerazione “.
Couvelaire, 1971