L’ EMATURIA
EMATURIA
Presenza di sangue nelle urine: sintoma fondamentale in
urologia, presente in molteplici situazioni
D.D. con uretrorragia (sopra/sottodiaframmatica)
VERA
MACROSCOPICA
INIZIALE
FALSA
MICROSCOPICA
TOTALE
TERMINALE
Importanza di definire la causa in ogni caso
EMATURIA
in associazione ad altri sintomi
EMATURIA + dolore
Dolore + EMATURIA
EMATURIA + febbre
EMATURIA + LUTS
EMATURIA NELL’ADULTO
CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA
• PSEUDOEMATURIA
• EMATURIA “MEDICA”
• EMATURIA “UROLOGICA”
PSEUDOEMATURIA
ETIOLOGIA
• PIGMENTURIE
– porfirinurie
– emoglobinurie
– mioglobinurie
• ALIMENTARE
– barbabietole, rabarbaro, fave, coloranti alimentari, more
• FARMACOLOGICA
– Eliminazione urinaria: rifampicina, metronidazolo, fenacetina
– Terapia “protratta”:eparina, dicumarolici, warfarin, FANS, ASA
• DA SFORZO FISICO
• URETRORRAGIA
• SANGUINAMENTO VAGINALE
– ciclo mestruale
EMATURIA “MEDICA”
ETIOPATOGENESI
• PRE-RENALE:
– COAGULOPATIE (emofilia, epatopatie, CID)
– EMOGLOBINOPATIE (drepanocitosi)
• RENALE:
– GLOMERULARE (glomerulonefriti: Berger)
– IMMUNOVASCOLARE (panarterite nodosa, granulomatosi di
Wegner, immunoallergiche)
– TUBULARE (necrosi da avvelenamento)
EMATURIA “UROLOGICA”
• PATOLOGIE VIA ESCRETRICE (sistema
calico-pielico-vescicale)
• PATOLOGIE PARENCHIMALI RENALI (traumi,
tbc, alterazioni vascolari, neoplasie benigne e
maligne)
EMATURIA ”UROLOGICA”
ETIOLOGIA (uomo)
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Carcinoma della vescica
Adenoma della prostata
Calcolosi urinaria
Ematuria sine causa
Due o più affezioni urinarie concomitanti
Carcinoma del rene
Prostatovescicoliti
Carcinoma della prostata
Traumi dell’apparato urinario
Cistite
Tbc urinaria
Altre
31,5%
17,5%
11%
5%
6,2%
3,2%
3%
2,8%
2,6%
2,3%
1,6%
12,3%
EMATURIA “UROLOGICA”
ETIOLOGIA (donna)
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•
Calcolosi urinaria
Carcinoma della vescica
Cistite
Cisto-rettocele
Ematuria sine causa
Traumi dell’apparato urinario
Tbc urinaria
Malformazioni renali
Difetto giuntale
Ptosi renale
Altre
31,2%
21,2%
15%
5%
4,5%
3,3%
2,5%
2%
1,6%
1,6%
11,6%
EMATURIA
Iter diagnostico
• ESAME OBIETTIVO
• ESAMI EMATOCHIMICI
• ESAMI CITOLOGICI URINARI
• IMAGING
- Ecografia 1° livello
- Urografia e/o TC/RM se US non risolutiva
• URETROCISTO/URETEROSCOPIA (+ biopsie)
• BIOPSIA RENALE (cause renali di dubbia natura)
EMATURIA
ANAMNESI
• FAMILIARE : nefropatie ereditarie, calcolosi, etc
• FISIOLOGICA: età, sesso, lavoro, ciclo
mestruale, alimentazione, etc
• PATOLOGICA REMOTA: epatopatie, emopatie,
assunzione farmaci etc.
• PATOLOGICA PROSSIMA: caratteristiche
ematuria (MICRO, ALTA, BASSA)
EMATURIA
CARATTERISTICHE
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MACROSCOPICA/MICROSCOPICA
MODALITA’ D’INSORGENZA
FREQUENZA
DURATA
EVENTUALE SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA
PRESENZA E MORFOLOGIA DEI COAGULI
TONALITA’ DEL COLORE DELLE URINE
RAPPORTI CON LA FASE MINZIONALE (iniziale,
terminale, totale)
EMATURIA
ESAME OBIETTIVO
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•
VALUTAZIONE ADDOME
VALUTAZIONE GLOBO VESCICALE
PALPAZIONE RENALE BIMANUALE
VALUTAZIONE PUNTI URETERALI
VALUTAZIONE PIANO PERINEALE
VALUTAZIONE GENITALI ESTERNI
ESPLORAZIONE RETTALE
ESPLORAZIONE VAGINALE
EMATURIA
ESAMI DELLE URINE
CHIMICO-FISICO: aspetto, densità, ph, proteinuria,
urobilinuria
MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO: morfologia
emazie, cilindruria, cristalluria, leucocituria,
batteriuria
ESAME COLTURALE
CITOLOGIA
EMATURIA
ESAME CITOLOGICO
- Solitamente su tre campioni
- Esame microscopico sul sedimento urinario/liquido di lavaggio
vescicale
- Limiti:
aspetto normale in T. ben differenziati
coesività cellule in T. ben differenziati
Maggior sensibilità nei tumori di alto grado
- Buona specificità ma ridotta sensibilità
- Falsi negativi > 20%
- Falsi positivi > 10%
- Basso costo; non invasivo
EMATURIA
ALTRI MARKERS
- NMP22, UBC, BTA
- Molti hanno una migliore sensibilità con una specificità
notevolmente inferiore rispetto alla citologia
- Nessuno di questi tests è ad oggi, da solo od in
combinazione, sufficientemente sensibile da sostituire
la cistoscopia nella valutazione dell’ematuria
- “until an obvious winner is declared in the race to find
bladder tumor marker, urinary citology will remain the
gold standard screening method”.
EMATURIA
ALTRI MARKERS
FISH
 É una tecnica che combina la normale microscopia a
fluorescenza con metodiche molecolari di ibridazione in situ.
 Consiste nell’appaiamento del DNA da testare (DNA target)
con una sonda complementare alla sequenza genomica di
nostro interesse, marcata con molecole fluorescenti.
 In base al tipo di sonda utilizzata evidenzia aneuploidie
cromosomiche ed alterazioni geniche (traslocazioni,
amplificazioni, delezioni) nelle cellule in interfase.
EMATURIA
ULTRASONOGRAFIA
-VALUTAZIONE MORFOFUNZIONALE
APP.URINARIO SUPERIORE E INFERIORE
-VALUTAZIONE SVUOTAMENTO VESCICALE
EMATURIA
CONTRASTOGRAFIA
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UROGRAFIA
TC
RMN
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
ARTERIOGRAFIA
EMATURIA
ENDOSCOPIA
• URETROSCOPIA
• CISTOSCOPIA
• URETEROSCOPIA
“Linee Guida in diagnostica per immagini”
Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
Conferenza Stato-Regioni , 28 ottobre 2004