Semeiotica urologica
Andrea Mogorovich
Urologia Universitaria
Università di Pisa
Prof. Cesare Selli
Dolore del tratto genitourinario
Dolore originante dal tratto genitourinario, talvolta severo e di
solito associato a ostruzione o flogosi
•
Dolore che origina da una ostruzione delle vie escretrici può
essere straziante (non in relazione alle dimensioni)
•
Dolore da flogosi di un organo: edema e distensione della
capsula dell’organo causano dolore (pielonefrite, prostatite ed
epididimite) – organi cavi flogosi meno intensa (vescica e uretra)
•
Neoplasie del tratto GU spesso non causano dolore a meno che
non provochino ostruzione o infiltrino strutture nervose (diagnosi
tardiva)
Dolore renale
Localizzazione:
angolo
costo-vertebrale
sacrospinale al di sotto della 12° costa
lateralmente
Patogenesi: distensione acuta della capsula da flogosi o
distensione
•
Possibile irradiazione al fianco ed anteriormente verso il basso e
la cicatrice ombelicale fino al testicolo o grandi labbra (ddf con
patologie scrotali)
•
Dolore da flogosi: intensità costante
•
Dolore da ostruzione: intensità variabile (incrementa allorquando
la via escretice si contrae nel tentativo di vincere l’ostruzione)
•
Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, dolore, distensione
addominale): vie nervose comuni
Dolore renale
Sintomi gastrointestinali da patologia urologica: cause
•
Riflessi reno-intestinali: a causa della comune innervazione
autonomica e sensitiva dei due sistemi (afferenze dalla
capsula renale possono per riflesso causare pilorospasmo e
conseguenti sintomi di un’ulcera peptica o altri cambiamenti
nel tono della muscolatura enterica)
•
Rapporti tra i reni e gli altri organi addominali
•
Irritazione peritoneale
Riflessi reno-intestinali
Dolore renale vs intraperitoneale
•
Dolore intraperitoneale raramente di tipo colico (ulcera
perforata, pancreatite)
•
Dolore intraperitoneale frequentemente si irradia alla alla
spalla per irritazione diaframmatica e dei nervi frenici
•
Il paziente con dolore intraperitoneale assume posizione
antalgica, il paziente con colica renale non trova una
posizione
Dolore ureterale
Patogenesi: deriva dalla distensione acuta dell’uretere e dalla
iper-peristalsi e spasmo della muscolatura liscia nel tentativo
di vincere una ostruzione (litiasi o coagulo)
Localizzazione ostruzione uretere lombare: quadrante
addominale infero-laterale (a dx punto di Mc-Burney ddf
appendicite; a sin ddf diverticolite) o scroto o grandi labbra
Localizzazione ostruzione uretere pelvico: sintomi di irritabilità
vescicale, dolore sovrapubico con possibile irradiazione
uretrale sino alla punta del pene
Dolore vescicale
Patogenesi: sovradistensione (RUA) o flogosi. (Ritenzione
urinaria cronica anche sino a 1 l raramente hanno dolore)
Localizzazione: tipica è la sede sovrapubica; in caso di flogosi
il dolore è generalmente di maggiore entità a vescica piena ed
è parzialmente alleviato dalla minzione.
Stranguria: il dolore pungente ed improvviso al termine della
minzione tipico del paziente con cistite
Talora il dolore può essere riferito all’uretra distale
Dolore prostatico
Patogenesi: secondario a flogosi e distensione capsulare
dell’organo
Localizzazione variabile: addominale
inguinale, lombo sacrale o rettale
basso,
perineale,
Spesso associato a sintomi urinari irritativi ed ostruttivi (in casi
sporadici può causare ritenzione urinaria acuta)
Dolore penieno
Patogenesi: generalmente secondario a flogosi vescicale o
uretrale con dolore riferito generalmente a livello del meato
uretrale
•
Dolore da parafimosi
•
In caso di priapismo
•
In corso di Malattia di La Peyronie
Dolore testicolare
Patogenesi: generalmente dovuto
epididimaria, torsione del testicolo
testicolare
a
o
flogosi didimodella appendice
(poiché il testicolo embriologicamente origina in prossimità del
rene, il dolore di origine renale o retroperitoneale può essere
riferito al testicolo)
•
Dolore cronico scrotale da varicocele o idrocele: sensazione
di pesantezza e fastidio
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Frequenza
Urgenza
Nicturia
Disuria
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Frequenza: adulto normale 5 – 6 volte/die (300 cc)
Aumenta se:
1. Aumento produzione di urina (poliuria > 2 l)
2. Vescica riduce la sua capacità
1. DM, diabete insipido o polidipsia
2. Ostruzione vescicale con ridotta compliance, residuo post-minzionale,
irritazione vescicale, vescica neurologica con aumentata sensibilità e
ridotta compliance
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Urgenza: bisogno urgente di urinare
•
Come altri sintomi irritativi può essere spia:
•
Vescica neurologica
•
Cistite
•
Ca in situ della vescica
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Nicturia: frequenza notturna
Aumenta se:
1. Aumento produzione di urina (poliuria > 2 l)
2. Vescica riduce la sua capacità o non si svuota
completamente
1. DM, diabete insipido o polidipsia
2. Ostruzione vescicale con ridotta compliance, residuo post-minzionale,
irritazione vescicale, vescica neurologica con aumentata sensibilità e
ridotta compliance
Frequenza diurna senza nicturia: probabile genesi psicogena
Nicturia senza frequenza: pazienti anziani o cardiopatici con scompenso
Nicturia: persone che bevono alcool o caffè la sera
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Disuria: minzione dolorosa
Generalmente non percepita a livello vescicale, ma sul meato
uretrale esterno (causa uretrale)
Stranguria: dolore percepito a termine della minzione (causa
vescicale)
Nella pratica clinica per disuria si intende un termine
generico qualunque disturbo della minzione
Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi
Ipovalidità del mitto
Esitazione del mitto
Mitto intermittente
Gocciolamento terminale
Necessità di spingere
Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi
Ipovalidità del mitto: generalmente secondaria ad ostruzione
da IPB o stenosi uretrale
A parte casi di ostruzione severa è generalmente un sintomo
che insorge con estrema gradualità e di cui il paziente si
accorge con difficoltà
Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi
Esitazione: ritardo
rilassamento
dell’inizio
della
minzione
dopo
il
Mitto intermittente: flusso urinario interrotto generalmente dai
lobi di una prostata notevolmente aumentata di volume
Gocciolamento terminale: piccola quantità di urine residue a
livello uretrale bulbo-prostatico che normalmente torna indietro
in vescica
Necessità di contrarre la muscolatura addominale per urinare
Sintomi irritativi ed ostruttivi
Necessità di differenziare tra sintomi irritativi ed ostruttivi
•
In caso di ostruzione i sintomi irritativi compaiono prima dei
sintomi ostruttivi
•
Sintomi irritativi possono essere spia di alterazioni
neurologiche (ictus, DM, Parkinson), ca in situ della
vescica
IPSS
Questionario: esplora sette aspetti della minzione:
Frequenza
Nicturia
Ipovalidità
Esitazione
Mitto intermittente
Sensazione di incompleto svuotamento
Urgenza
Score 0 – 35 (0 – 7, 8 – 19, 20 – 35 disturbi lievi, moderati e
severi)
IPSS
Incontinenza
Incontinenza: perdita involontaria di urine
•
Incontinenza continua
•
Stress incontinence
•
Urge incontinence
•
Iscuria
Incontinenza continua
Perdita continua di urine:
•
Fistola urinaria (vescico-vaginale post RT o chirurgia
ginecologica)
•
Uretere ectopico (sbocco ureterale in uretra)
Stress incontinence
Perdita di urine in concomitanza di sforzi fisici, tosse
starnuti… qualunque manovra che aumenti la pressione
addominale
•
Durante questi episodi la pressione addominale supera
transitoriamente quella uretrale con perdita di urine
•
Tipica delle donne multipare, post-menopausa per
indebolimento dei tessuti pelvici
•
Uomini dopo prostatectomia radicale
•
Terapia chirurgica
Stress incontinence
Urge incontinence
Perdita di urine preceduta da stimolo impellente
•
Tipica dei pazienti con vescica neurologica, cistite,
ostruzione cervico-uretrale
•
Terapia medica
Iscuria paradossa
Perdita di urine dovuta ad eccessivo stato di replezione
vescicale secondario a ritenzione urinaria acuta o elevato
residuo post-minzionale
Tipi di incontinenza
Enuresi
Incontinenza urinaria che si verifica durante il sonno
• Normale nei bambini fino a 3 anni di età
• Persiste in circa il 15% dei bambini a 5 aa
• Persiste in cisrca 1% a 15 aa
(ddf dalla incontinenza continua che persiste anche durante il
giorno)
Ematospermia
Presenza di sangue nello sperma
•
generalmente di scarso significato clinico
•
causato da flogosi aspecifica della prostata
•
generalmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche
settimane
•
Raramente può essere associato a neoplasie maligne
Pneumaturia
Presenza di gas nelle urine
•
Generalmente ad una fistola tra il tratto intestinale e quello
urinario
•
Diverticolite, ca del sigma, Crohn
Palpazione bimanuale del rene
•
Paziente il posizione supina
•
La mano posteriore solleva il rene
•
Mano superiore al di sotto della arcata costale
•
(negli uomini più difficile per maggiore spessore dello strato
muscolare)
Palpazione bimanuale del rene
Palpazione bimanuale della vescica
•
Generalmente nel paziente anestetizzato
•
Valutare l’estensione regionale di un tumore vescicale o di
una massa pelvica
•
La vescica è palpata tra l’addome e la vagina nella donna e
tra l’addome ed il retto nel maschio
Palpazione bimanuale della vescica
Esplorazione rettale
•
Tono sfinteriale anale
•
Patologie canale anale
•
Neoformazioni ampolla rettale
•
Prostata (dimensioni, margini, solco mediano, focalità
sospette)
Esplorazione rettale
Ematuria: definizione
•
Più di 5 globuli rossi per campo microscopico ad alto
ingrandimento nel sedimento urinario
•
Stick delle urine (positivo alla presenza del gruppo
eme
emoglobina, mioglobina)
•
Ematuria non è sinonimo di urine rosse
•
Differenziare con uretrorragia
•
Pazienti sani possono presentare anche più di 5
emazie (esercizio fisico intenso, trauma vie urinarie)
Ematuria classificazione
•
Microscopica: non visibile, evidenza strumentale
•
Macroscopica: visibile ad occhio nudo
•
Iniziale: origine bassa (uretra)
•
Terminale: origine intermedia (vescica, prostata)
•
Pseudoematuria: alimenti, farmaci, pigmenti
•
Factizia: emazie di origine extraurinaria (genitale femminile
o simulazione)
Ematuria classificazione
Microematuria
Più di 3 – 5 emazie per campo microscopico a grande
ingrandimento all’esame del sedimento urinario
Macroematuria
Sangue nelle urine visibile ad occhio nudo
Micro e macroematuria
Ematuria: prova dei tre bicchieri
Cause
•
Nefrologiche

•
Urologiche

•
Patologia vaginale e rettale
Pseudo-ematurie

•
Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie, TAO
Factizie

•
Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi estranei
Ematologiche

•
Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi papillare, infarto
renale
Pigmenti e farmaci
Idiopatiche (10 – 20%)
Cause
Cause
MEDICHE : l’ematuria e’ sintomo di una condizione
morbosa di ordine generale
CHIRURGICHE: l’ematuria e’ dovuta ad una causa
intrinseca dell’apparato urinario
Pseudo-ematuria
Urine di colore rosso in assenza di emazie nel sedimento
•
Mioglobinuria
•
Emoglobinuria
•
Bilirubinuria
•
Porfiria
•
Rifampicina
•
Fenolftaleina (lassativi)
•
Fenotiazine
•
Fenitoina
•
Alimenti (barbabietola, more, rabarbaro)
Ematuria: clinica associata
Ematuria e neoplasie
Macroematuria: sintomo d’esordio
•
85% delle neoplasie della vescica
•
40% delle neoplasie del rene
Ematuria: strumenti diagnostici
Cosa può facilitare l’inquadramento diagnostico di
un’ematuria:
- Anamnesi
- Intensità e frequenza del sintomo
- Colore delle urine
- Sintomi di accompagnamento
- Età
- Sesso
Ematuria: strumenti diagnostici
Ematuria: sedimento urinario
Ematuria: caratteristiche delle emazie
Ematuria: orientamento
Ematuria: orientamento
Ematuria: orientamento
Ematuria: orientamento
Ematuria: orientamento
PRECEDENTI ANAMNESTICI
- recente faringite o impetigine
- trauma ( anche di lieve entita’)
- eventuale terapia anticoagulante in atto
- consumo di tabacco e/o esposizione ad agenti
cancerogeni
- eventuale familiarita’
Ematuria: quando è necessario un approfondimento
•
Rilievo di oltre 3 emazie/HPF, in 2 su 3 campioni di
urina raccolti in maniera corretta
•
Osservazione anche di un singolo episodio di ematuria
macroscopica
•
Osservazione di un episodio di notevole microematuria
( piu’ di 100 eritrociti / HPF)
Ipertrofia prostatica benigna
Complicanze
Ipertrofia prostatica benigna
Carcinoma della prostata
Carcinoma del rene
Carcinoma del rene
Carcinoma del rene
Neoplasie uroteliali della pelvi renale
Neoplasie uroteliali della vescica
Neoplasie uroteliali della vescica
Neoplasie uroteliali della vescica
Litiasi urinaria
Semeiotica urologica
Andrea Mogorovich
Urologia Universitaria
Università di Pisa
Prof. Cesare Selli