Una neonata con ipertrofia
clitoridea
Casi clinici: 12 dicembre 2012
Tutor
AIF
Prof.ssa M. Salerno
Dott.ssa M. Cerbone
Giorgia
 Nata pretermine (32 ws e 4/7)
 AGA (1450 gr, 10-25° ct)
 TC d’emergenza per decelerazione al tracciato cardiotocografico
 Anamnesi gravidica non contributiva
Trasferimento in Terapia Intensiva Neonatale per:
 prematurità
 basso peso
 genitali ambigui
Genitali ambigui
FEMMINA
VIRILIZZATA?
MASCHIO
IPOVIRILIZZATO?
IPERTROFIA CLITORIDEA/PENE IPOPLASTICO
Valutazione chirurgica:
+ Valutazione endocrinologica:
GRANDI
EMISCROTI
 Due grosse
plicheLABBRA
cutanee SCROTALIZZATE/DUE
 Clitoride ipertrofico
lungo 1.2 cm
mimanti un emiscroto da
e largo 0.7 cm
CLITORIDOMEGALIA:
MICROPENE:
ciascun lato
 Grandi labbra lievemente
Lunghezza > 1 cm
A termine: L < 2.5 cm
 Centralmente formazione
scrotalizzate
Larghezza
> 6 mm
Pretermine: 34 ws: L < 2 cm
riportabile
a pene ipoplastico
 Assenza di masse clinicamente
o clitoride ipertrofico
palpabili 30 ws: L < 1.5 cm
(metro rigido)
26 ws: L < 1 cm
Quali indagini in prima battuta nel
neonato con genitali ambigui?





Cariotipo standard
FISH SRY
Ecografia addominale e pelvica
Elettroliti sierici
Indagini ormonali basali *
 Test da stimolo con ACTH/LHRH/hCG
 Analisi degli steroidi urinari
 Risonanza magnetica/Cistouretrografia/genitografia
 Indagini molecolari
 Chirurgia (biopsia)
Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child
Quali indagini ormonali basali nel
neonato con genitali ambigui?
Quali?:
17 idrossiprogesterone (17-OH-P), Testosterone, Ormone antimulleriano
(AMH), Cortisolo, Androstenedione, LH, FSH
PRESENZA/ASSENZA
GONADI PALPABILI
+
17-OHP
+
AMH
Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child
Quando effettuarli?
Variazioni fisiologiche ormoni
Quando?:
• variazioni fisiologiche degli ormoni
• prime 72 ore di vita
• “minipuberty” (15-60 gg)
Fattori confondenti nell’interpretazione delle indagini ormonali:
età gestazionale , influenza ormoni materni, tecnica di dosaggio
TESTOSTERONE
17-OHP
CORTISOLO
Risultati Giorgia
 Cariotipo standard:
46, XX
 FISH SRY:
negativa
 Elettroliti sierici:
nella norma (anche in 2-3° settimana)
 Ecografia addominale e pelvica:
Utero mediano, anteroversoflesso,
DL 28 mm, con
endometrio visibile. Presenza di alcune formazioni asoniche,
a contorni netti, la più voluminosa a sinistra misura 15 mm da
riferire a cisti follicolare
Quale orientamento diagnostico?
FEMMINA
VIRILIZZATA
MASCHIO
IPOVIRILIZZATO
 Cariotipo standard: femminile normale
 FISH per SRY: negativa
 Clinica + Ecografia addominale e pelvica: assenza di masse
da riferire a testicoli e presenza di utero ed annessi
Risultati Giorgia
ORMONI (3° giornata)
RISULTATI
V.N. per E.G. ed Età
V.N.
17-OH-P ng/ml
32.48
23.64-37.29
0.5-2.1
TESTOSTERONE ng/dl
737
5-22
20-120
ANDROSTENEDIONE
ng/ml
9.27
0.5-4.0
1-4.5
DHEA-S µg/dl
678
122-710
35-430
ACTH pg/ml
11
6-48
10-130
Cause di 46, XX DSD
a) Disordini dello sviluppo gonadico
•
46 XX DSD ovotestis e 46 XX DSD testicolare (46 XX maschi)
b) Eccesso di androgeni
•
Deficit di 21 idrossilasi
•
Deficit di 11 idrossilasi
•
Deficit di 3β-idrossisteroidodeidrogenasi (3BHSD)
•
Deficit di p450 reduttasi (POR)
•
Resistenza familiare ai glucocorticoidi
•
Deficit di aromatasi
•
Eccesso di androgeni materni
c) Disordini dello sviluppo mülleriano
Hughes IA 2006 Best Arch Dis Child
Giorgia ad 1 mese
 Clinica: riduzione della virilizzazione dei genitali esterni
 Eco: aumento delle dimensioni uterine e delle cisti ovariche
 Ormoni: riduzione dei livelli degli androgeni
DATA
05/06
11/06
18/06 06/07
17-OH-P ng/ml
32.48
30.4
10.8
TESTOSTERONE ng/dl
737
178
48
44
Utero
(DL,mm)
ANDROSTENEDIONE ng/ml 9.27
>10
7.47
2.35
Ovaie
(mm)
DHEA-S µg/dl
678
438
105
ACTH pg/ml
11
62
CORTISOLO ng/ml
204
<10
18
37
Cisti
(diametro
14
258 max,
mm) < 0.1
LH mu/ml
FSH mu/ml
Estradiolo
Note
3 gg
30 gg
28
32
Dx: 34x30
Sx: 42x30
52
2
59
ALFA-FP
<1
BETA-HCG
1811
15
25
Endometrio
visibile
Endometrio
visibile
Rivalutazione del caso
ANAMNESI NEGATIVA:
Consanguineità
Precedenti casi
Virilizzazione materna
LABORATORIO:
Aumento T ed
Androstenedione
Cariotipo normale
IPERTROFIA
CLITORIDEA
+
GRANDI LABBRA
SCROTALIZZATE
IMAGING:
Cisti ovariche
Utero aumentato
Endometrio visibile
Ipotesi diagnostiche
Virilizzazione da secrezione di
androgeni da cisti ovariche?
Iperandrogenismo materno?
Iperandrogenismo neonatale
idiopatico transitorio?
Cisti ovariche neonatali
Epidemiologia:
 30% delle neonate alla nascita presenta cisti ovariche
 Il 50% regredisce spontaneamente entro il 6° mese di vita
 Incidenza delle cisti ovariche “patologiche”: 1/2500
Eziologia:
Estrogeni materni, HCG placentare e gonadotropine fetali
Un po’ di definizioni:
 Cisti “patologica”: > 2 cm di diametro
 Cisti piccole: 2-4 cm/Cisti grandi: > 4 cm
 Cisti semplici: follicolari (funzionali)/Cisti complesse: con pareti
spesse, settate
Akin MA 2010 J Clin Res Ped Endo; Brandt ML 2005 Semin Pediatr Surg
Iter diagnostico
Esame clinico
Esami ormonali
Markers tumorali
Imaging
Irritabilità, vomito, febbre,
distensione addominale, tachicardia,
peritonite
FSH, LH, estradiolo,
Progesterone, testosterone
Beta-hCG, LDH ,AlphaFP, Ca125
Ecografia, RMN, TAC
DIAGNOSI PRENATALE:
DIAGNOSI POSTNATALE:
 possibile alla fine del 2° trimestre
 monitoraggio clinico ed ecografico
 parto eutocico
 intervento chirurgico
Gestione
Cisti semplici < 4 cm asintomatiche:
follow-up ecografico
Cisti complesse o sintomatiche:
intervento chirurgico minimamente
invasivo
Cisti > 4 cm (anche fetali):
Eventuale aspirazione eco-guidata
per
prevenire
il
rischio
di
complicanze (emorragia intracistica,
torsione, self amputation, ipoplasia
polmonare fetale)
Akin MA 2010 J Clin Res Ped Endo
Follow-up ecografico Giorgia
3 gg
30 gg
37 gg
2 mesi
28
32
30
30
Ovaie (mm)
Dx: 34x30
Sx: 42x30
Dx: 25x16
Sx: 45x31
Dx: 29x23
Sx: 44x34
Cisti
15
(diametro max, mm)
25
26
16
Utero (DL,mm)
TAKE HOME MESSAGES
 In neonate con segni di virilizzazione in cui sia stata esclusa
un’origine surrenalica (emergenza medica!) pensare ad un eccesso
di androgeni da altra origine (ovarica o materna)
 Distinguere tra cisti ovariche neonatali “fisiologiche” che tendono a
regredire spontaneamente e “patologiche” che richiedono un
follow-up ecografico/chirurgico
 Difficoltà nell’interpretazione delle indagini ormonali in età
neonatale (lasciarsi guidare dalla clinica)
 Conoscere le variazioni fisiologiche degli ormoni in base all’età
gestazionale ed all’epoca di vita