UNITA’ OPERATIVA CLINICIZZATA DI CHIRURGIA PEDIATRICA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI « G. d’ANNUNZIO » PESCARA
Prof. Pierluigi LELLI CHIESA
CISTI PANCREATICHE MULTIPLE
in sospetta malattia di von Hippel-Lindau
Gabriele LISI
Napoli 10 aprile 2008
9 aa, maschio
Gennaio 2003: Dolori addominali ricorrenti + vomito saltuario
LABORATORIO: nella norma
ECO ADDOME: cisti pancreatica singola del corpo-coda (Ø circa 7 mm)
TC ADDOME: in corrispondenza del passaggio corpo-coda, presenza di
formazione di tipo cistico delle dimensioni assiali < 1 cm, ipodensa,
senza enhancement dopo mdc
Fegato, milza, surreni, reni nella norma. Non alterazioni linfoghiandolari
RMN ADDOME: (aprile 2003)
Presenza di 3 formazioni di tipo cistico:
• 1 a livello corpo-coda (Ø 1 cm)
• 1 a livello del processo uncinato (Ø > 0.5 cm)
• 1 a livello della coda del pancreas, nel suo profilo posteriore (Ø < 0.5 cm)
(basso segnale nelle T1-pesate, evidente aumento del segnale nelle T2-pesate)
FOLLOW UP ECOGRAFICO
PZ. ASINTOMATICO
Settembre 2003
Settembre 2004
Dicembre 2003
Ottobre 2005
ECOGRAFIA NOVEMBRE 2007
Aumento di dimensioni delle cisti situate a livello della coda del pancreas, la più grande delle quali
30 x 20 mm; persistono altre 2 cisti di Ø 15 mm; riscontro di 2 nuove cisti di 3 mm di Ø (corpo del
pancreas). Nella norma restanti organi addominali
RMN ADDOME
NOVEMBRE 2007
ANAMNESI FAMILIARE
Nonni viventi, in abs (nonna paterna operata per ulcera gastrica e fibroma uterino)
PADRE OPERATO 11 ANNI PRIMA PER EMANGIOMA CEREBELLARE
Madre in abs
2 FRATELLI (♂ 6 aa, ♀ 4 aa) IN ABS
SUGGERIAMO ECO ADDOME PATERNO:
ETEROPLASIA RENALE BILATERALE (SOSPETTO CA. RENALE)
NEFROURETERECTOMIA SX + TUMORECTOMIA DX
CARCINOMA RENALE A CELLULE CHIARE
CISTI
PANCREATICHE
MULTIPLE
Figlio
+
EMANGIOMA
CEREBELLARE
CA. RENALE
?
Padre
MALATTIA DI VON HIPPEL-LINDAU ?
MALATTIA
MALATTIADI
DIVON
VONHIPPEL-LINDAU
HIPPEL-LINDAU
Trasmissione autosomica dominante - gene VHL (crom 3p25-p26)
1:35000 nati vivi (sottostimata ?)
Età all’esordio: media 36 aa (range 13-80)
Marcata variabilità fenotipica
MALATTIA
MALATTIADI
DIVON
VONHIPPEL-LINDAU
HIPPEL-LINDAU
DIAGNOSI CLINICA - CRITERI
Storia familiare positiva: almeno 1 lesione tipica della mVHL:
- Emangioblastoma SNC o retinico
- Feocromocitoma
- Carcinoma o cisti renale
- Cisti o tumore pancreatico
Storia familiare negativa (casi criptici): almeno 2 lesioni tipiche (fra cui
emangioblastoma SNC o retinico)
MALATTIA
MALATTIADI
DIVON
VONHIPPEL-LINDAU
HIPPEL-LINDAU
MALATTIA
MALATTIADI
DIVON
VONHIPPEL-LINDAU
HIPPEL-LINDAU
Anomala angiogenesi – proliferazione cellule endoteliali e periciti
Natura altamente vascolare dei tumori in corso di mVHL e componente vascolare
tumore renale a cellule chiare
Anomala permeabilità vascolare: edema peritumorali
Alterata ciliogenesi: cisti d’organo
Proteina VHL: ruolo nella differenziazione cellulare, nella motilità cellulare, nella
regolazione della stabilità microtubulare
MALATTIA
MALATTIADI
DIVON
VONHIPPEL-LINDAU
HIPPEL-LINDAU
INTERESSAMENTO
INTERESSAMENTOPANCREATICO
PANCREATICO(17-77%)
(17-77%)
• CISTI
• ADENOMA MICROCISTICO SIEROSO O “CISTADENOMA”
• TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREATICI (pNET) – età media 38 aa.
• Adenocarcinomi ?
• Emangioblastomi ?
• Metastasi di Ca. renale a cellule chiare ?
“In presenza di un paziente con cisti pancreatica si deve sempre considerare
l’eventualità di mVHL.”
A. Sessa, 2007
“Pancreatic lesions are generally considered to be the least symptomatic among the
lesions of von Hippel-Lindau disease”
VHL HANDBOOK (www.vhl.org)
MALATTIA
MALATTIADI
DIVON
VONHIPPEL-LINDAU
HIPPEL-LINDAU
LESIONI
LESIONIPANCREATICHE
PANCREATICHE––CRITERI
CRITERIRADIOLOGICI
RADIOLOGICI
• CISTI - CISTADENOMI:
ECO: lesioni ipo-anecogene, micro-macrocistiche,
TC: lesioni cistiche ipodense, ben delimitate
• pNET:
ENDO-US: lesioni omogeneamente ipoecoiche, con o senza
calcificazioni, iperecogenicità periferica
TC: lesioni solide ben delimitate, marcato ed omogeneo
enhancement dopo mdc
SCINTIGRAFIA: positiva per recettori Somatostatina
Variazioni della lesione nel 48%
Dopo 5 anni
Necessità di terapia in 10 pz (8.2%) di
cui 7 pNET
- Dolore (6/10 – 2 cisti, 4 pNET)
- Pancreatite (1/10, cisti)
- Asintomatico - sosp pNET (3/10)
pNET
“Serous cystadenomas are rare pancreatic exocrine tumors that occur at an unusually high
frequency in patients with VHL disease. They accounted for nearly 10% of pancreatic lesions
in this series, and their prevalence may even have been underestimated because of the
difficulty in distinguishing this tumor from a cluster of multiple small true cysts in VHL
disease. In practice, however, differentiation between the 2 does not modify the
therapeutic approach”
“PNET can be difficult to distinguish on CT scans from a solid form of vascularized serous
cystadenomas). Somatostatin receptor scintigraphy and endoscopic ultrasonography with
possible tumor fine-needle aspiration biopsy may help in the preoperative distinction”
The cystic lesions identified in our series were all benign. Likewise, no major series in the literature
has identified any pancreatic mucinous cystadenomas or reported any cystic lesions of the
pancreas degenerating into malignant neoplasms. Although it is well recognized that serous
cystic lesions produce symptoms related to their size, it is generally accepted that they are not
associated with a measurable incidence of malignant degeneration. Our review of reported
series confirms this pattern of behavior, therefore, we advocate routine annual observation of these
lesions with standard computed tomography or magnetic resonance imaging. If a patient develops
obstructive symptoms or pain, the pancreatic lesion should be assessed and resected if
indicated.
…TORNANDO AL NOSTRO PAZIENTE
(Suggested Screening Guidelines – www.vhl.org)
1. GLICEMIA, AMILASI, GOT-GPT: NELLA NORMA
2. PRESSIONE ARTERIOSA: NELLA NORMA
3. RMN ENCEFALO + MIDOLLO: NEGATIVA
4. VALUTAZIONE OFTALMOLOGICA: NEGATIVA
5. VALUTAZIONE AUDIO-VESTIBOLOGICA: NEGATIVA
6. DOSAGGIO URINE 24 ORE (catecolamine, norepinefrina, epinefrina,
dopamina): BORDERLINE
7. SCINTIGRAFIA CON MIBG: NEGATIVA
8. TEST GENETICO (sequenziamento gene VHL, PCR): negativo per
mutazioni nel promotore e nell’esone 1 - 2 – 3
9. ……FOLLOW UP (Screening guidelines)
10. ……PROSEGUE STUDIO GENETICO