Addome acuto: Quadro clinico di pertinenza
chirurgica caratterizzato da:
1-Dolore addominale
2-Febbre
3-Turbe dell’alvo
4-Segni di shock
5-Compromissione del sensorio
Generalmente l’addome acuto su può ricondurre
a una delle seguenti situazioni patologiche:
-Sindrome peritonitica
-Occlusione intestinale
-Emorragia digestiva
ESAMI DI LABORATORIO
rx diretto e torace, utili in ileo, perforazione, calcoli, aneurismi calcifici,
masse
(distribuzione del gas; presenza di aria libera in caso di perforazione;
livelli idroaerei in caso di occlusione;
dimensioni e rapporti tra vari organi);
angiografia, ecc.
Addome peritonitico: dominato da dolore parietale violento con
ipoperistaltismo; spesso preceduto da fase viscerale o
viscero-parietale
Addome occlusivo: dominato, quando non evolva in peritonite, da dolore
viscerale meno intenso del precedente, con iperperistaltismo
(occlusione meccanica)
Addome vascolare: dominato all’inizio dal dolore viscerale, molto violento,
con iperperistaltismo, che diventa peritonitico in fase infartuale
DOLORE
Patogenesi in genere multipla:
stimoli chimici (modificazioni metaboliche e rilascio di mediatori secondari
di ischemia e flogosi);
fisici (stiramento, compressione, infiltrazione, distruzioni tissutali
Nocicettori: terminazioni nervose libere del gruppo A (mieliniche di diametro
maggiore e a più veloce conduzione) e B (amieliniche)
Dolore somatico:
le strutture somatiche superficiali(cute, sottocute), ricche di nocicettori A-delta,
descrivono stimoli dolorosi con maggiore precisione (sensibilità epicritica).
Pleura e peritoneo hanno caratteristiche analoghe a quelle superficiali.
Le strutture somatiche profonde, ricche di corpuscoli differenziati
(senso propriocettivo), hanno fibre più sparse, con stimoli quindi meno
facilmente localizzabili
Cenni di fisiopatologia del dolore addominale
I seguenti meccanismi fisiopatologici rappresentano
la base del dolore addominale:
1-Stimoli chimici: infiammazioni, variazioni di pH,
ischemia, necrosi.
2-Stimoli meccanici: distensione della capsula di
organi parenchimatosi, distensione della parete
di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia
degli stessi, trazione di legamenti e mesi, compressione o infiltrazione di tronchi nervosi sensitivi.
Semeiotica Fisica
L’interpretazione del dolore è il momento
centrale
dell’azione diagnostica, è pertanto
fondamentale
valutare al momento dell’anamnesi:
-Modalità di insorgenza
-Carattere, Durata, Frequenza
-Localizzazione, Intensità, Irradiazione
-Sintomi associati
-Fattori allevianti/aggravanti
Presentazione dei sintomi:
-improvvisa (es. perforazione di ulcera peptica)
-graduale (es. appendicite, colecistite)
In relazione alla rapidità con cui si produce lo
stimolo chimico o meccanico.
La descrizione del carattere del dolore da parte
del paziente è soggetta a variazioni in base alle precedenti esperienze e alle complesse integrazioni affettive. Può essere riferito come trafittivo, gravativo, urente, costrittivo, crampiforme.
La durata e la frequenza del dolore possono fornire importanti elementi per l’orientamento diagnostico
Il dolore intermittente, usualmente crampiforme, è il
dolore colico causato dallo spasmo di un viscere cavo
(colecisti, intestino, uretere, vescica).
E’ caratterizzato da accessi periodici alternati a in- tervalli
liberi.
Il dolore continuo non presenta fasi di risoluzione,ed è più
comunemente dovuto a infiammazione o ischemia.
L’evoluzione di un dolore colico in dolore continuo indica la
sovrapposizione di complicanze flogistiche o ischemiche. (es
colelitiasi  colecistite)
Sebbene una suddivisione esatta per quadri patologici della localizzazione e dell’irradiazione del
dolore sia poco rigorosa, è comunque opportuno riportare alcuni quadri “classici” e la proiezione dolorosa di alcuni visceri addominali:
-La Colica biliare/Colecistite si presenta con dolore in ipocondrio DX che si irradia posteriormente
in regione sottoscapolare DX.
-Lo Stomaco ha proiezione dolorosa in epigastrio, il
Duodeno in ipocondrio DX e/o in regione lombare.
-Il Pancreas ha proiezione epimesogastrica, spesso
il dolore pancreatico si irradia “a cintura” e al dorso
-Il dolore che origina dal Piccolo Intestino è di solito periombelicale, e l’innervazione dell’Appendice
cecale è comune a quella del Piccolo intestino: Il
dolore appendicolare può quindi insorgere in sede
mesogastrica.
-Il dolore del Colon si localizza ai quadranti inferiori
dell’Addome.
-La Colica renale insorge tipicamente in
regione
lombare, il dolore si irradia in sede inguinale.
Il dolore addominale acuto pùo essere
accompagnato da diversi Sintomi associati:
-Vomito. Si deve indagare riguardo i caratteri, la
frequenza, la relazione con l’insorgenza del dolore.
Il vomito si può classificare in tre tipi:
1-Vomito riflesso. E’ un fenomeno neurovegetativo dovuto alle connessioni delle vie del dolore con
i centri vagali. Può essere Gastrico, Biliare, Enterico, Alimentare e non si associa a remissione
della sintomatologia.
2-Vomito tossico. Ha le medesime caratteristiche del
riflesso, dal quale va differenziato in base al quadro clinico.
3-Vomito ostruttivo. Dovuto a un ostacolo al transito intestinale, varia qualitativamente in base alla
sede dell’ostruzione: tanto più prossimale è l’ostruzione tanto più a caratteristica gastrica è il vomito;
tanto più è distale, tanto più il vomito tende ad assumere aspetto fecaloide.
-Modificazioni dell’alvo. La chiusura dell’alvo è il
segno tipico dell’occlusione intestinale, anche se in
un primo momento le porzioni intestinali a valle
dell’occlusione mantengono normale funzionalità.
L’instaurarsi di una peritonite può essere accompagnata da adinamìa intestinale con alvo chiuso.
•Quattro quadranti:
•Quadrante Superiore destro
. Quadrante inferiore destro
•Quadrante Superiore sinistro
•Quadrante inferiore sinistro
•Tre zone centrali:
•Epigastrica
•Periombillicale
•Sovrapubica-ipogastrica
QUADRANTE SUPERIORE DESTRO
QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO
Affezioni delle vie biliari
Affezioni epatiche (ascessi, congestione venosa, ecc)
Appendicite sottoepatica
Pielonefrite
Perforazione coperta di ulcera duodenale
Pancreatite acuta
Patologia splenica (rottura)
Pielonefrite
Pancreatite acuta
Patologia della flessura splenica del colon
(infiammatoria, neoplastica, vascolare)
QUADRANTE INFERIORE DESTRO
QUADRANTE INFERIORE SINISTRO
Appendicite acuta
M. Di Crohn ileale o colico destro
Rottura di gravidanza ectopica
Annessiti acute
Calcolosi ureterale
Ernia inguinale incarcerata o strozzata
Patologia colon discendente-sigma (infiammatoria,
neoplastica, vascolare)
Rottura di gravidanza ectopica
Annessiti acute
Calcolosi ureterale ernia inguinale incarcerata
o strozzata
DOLORE ADDOMINALE DIFFUSO
Peritoniti diffuse
Occlusione intestinale
Inschemia splancnica
Fissurazione/rottura di aneurisma aortico
Dissecazione aortica
MALATTIE EXTRA-ADDOMINALI O GENERALI CHE POSSONO SIMULARE UN
ADDOME ACUTO
Cardiovascolari
Ortopediche e neurologiche
Infarto del miocardio
Pericardite acuta
Fegato da stasi acuto
Aneurisma dissecante dell’aorta
Fratture vertebrali
Ernia del disco
Herpes zoster
Tabe dorsale
Polmonari e toraciche
Polmonite
Embolia e infarto polmonare
Pleurite
Pneumotorace spontaneo
Mediastiniti
Fratture costali
Urogenitali e retroperitoneali
Ascesso perirenale
Pielonefrite
Idronefrosi acuta
Nefrolitiasi
Torsione del testicolo
Ematoma e ascessi retroperitoneali
Endocrino-metaboliche, sistemiche, ecc.
Chetoacidosi diabetica
Uremia
Porfiria
Collagenopatie
Intossicazioni
Infezioni
Irradiazione del dolore
addominale
•Ulcera Perforata
•Colic Biliare
•Colic Renale
•Dysmenorrhea/Labor
•Colic Renale (Inguine)
Il copyright 1997 da Richard Rathe, MD/tutti i diritti riservati
presentazioni classiche
Della appendicite acuta
•Dolore periombellicale, che presto si diffonde, anoressia
•Il dolore si localizza al RLQ mentre si sviluppa la peritonite
•febbre, nausea e vomito possono non essere presenti
•I raggi X ed altre prove sono spesso negativi
la posizione dell'appendice è altamente variabile. Oltre che in sede normale si può trovare:
Davanti alla parete addominale (anteriore),
sotto il bordo pelvico (pelvica),
dietro l'intestino cieco (retrocecale), o
dietro l’ileo terminale (retroileale).
Il dolore connesso con l'appendicite varia con l'anatomia.
Appendice normale
Appendix, acute appendicitis –
top image exhibits a fibrinopurulent
exudate on the serosa (acute pertonitis).
The bottom image exhibits fecoliths
(red arrows) within the lumen. the wall
of the appendix is thickened.
Appendix, acute appendicitis - there is luminal fibropurulent exudate with surface
ulcerations (yellow arrow). Neutrophils should also be present in other layers of the
appendiceal wall depending on the duration of inflammation (submucosa, muscularis
propria, and serosa).
Our major concern in the small intestine is obstruction, usually due to herniation,
to adhesions, to volvulus or to intussusception.
This is an example of intussusception in an infant, causing fatal obstruction.
The invaginated segment is often infarcted due to compromised blood supply.
Colon - hemorrhagic infarction
presentazioni classiche
Colica renale
•Dolore severo al fianco
•Irradiazione all'inguine
•Vomito e sintomi urinari
Gravidanza ovarica
This ovary is dark and enlarged from hemorrhage
following torsion. Torsion of the ovary is uncommon
but may occur in adults in conjunction with benign
ovarian cysts or neoplasms and in children or infants
spontaneously. It leads to a presentation like that of
acute appendicitis, but an adnexal mass
may be palpable.