Dolore addominale
46
R. Petrino, A. Tua
Obiettivi
l
l
Definire l’approccio al paziente con dolore addominale partendo dalla conoscenza fisiopatologica e anatomica delle possibili
patologie sottostanti.
Attuare un percorso diagnostico-terapeutico adeguato, inclusi i criteri per l’Osservazione breve e la scelta critica delle indagini
strumentali.
Caso clinico
Un uomo dell’età di 32 anni, senza patologie di rilievo, un
pomeriggio verso le ore 18.00 chiama il 118 per l’aggravarsi di
un dolore addominale che accusa da alcuni giorni. Dal primo
pomeriggio sono presenti anche vomito alimentare e febbre.
Il paziente chiama i soccorsi di persona, riferendo di essere solo
in casa e che il dolore è così importante da non permettergli di
spostarsi autonomamente. L’operatore della centrale operativa
con alcune domande si rende conto che il paziente è collaborante,
senza dubbio sofferente, ma non presenta apparentemente
alterazioni dell’ABC, quindi invia un’ambulanza BLS (Basic Life
Support) senza medico.
I soccorritori trovano il paziente disteso sul divano in posizione
raggomitolata, con un’espressione di sofferenza sul volto, lievemente
sudato e tachicardico. Pressione arteriosa e saturazione di O2 sono
nella norma. Caricano il paziente in ambulanza e lo portano in Pronto
soccorso (PS), dove arriva nelle stesse condizioni.
Al triage il paziente riferisce dolore prevalente ai quadranti addominali
inferiori, subcontinuo con esacerbazioni intense; l’alvo è canalizzato e
da circa 8 ore è presente diarrea con feci semiliquide e mucose, prive di
sangue. Riporta due episodi di vomito alimentare nelle ultime ore e la
comparsa di febbre. La PA è 110/65 mmHg, la FC è di 90 bpm, la SaO2 è
100% e la temperatura ascellare è di 37,8 °C. Viene pertanto assegnato
Figura 1 Esame TC con mezzo di contrasto che evidenzia la presenza di anse ileali distese e con livelli idroaerei, l’ispessimento della parete del
sigma con bolle d’aria nel proprio contesto, la falda liquida circostante. I reperti sono compatibili con una diverticolite perforata.
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(Segue)
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S e z i o n e 1 1 Em e rg e n z e e urg e n z e gastr o e n t e r o l o g i ch e
un codice verde e dopo circa 30min il paziente entra in sala visita
manifestando la stessa sintomatologia ma senza avere più vomitato.
In anamnesi racconta di avere assunto antinfiammatori per una
lombalgia acuta nei 5 giorni precedenti. L’esame cardiopolmonare
è nella norma; l’addome è un po’ teso ma trattabile e vivamente
dolente nei quadranti inferiori, prevalentemente a sinistra, dove
si rileva peritonismo. La peristalsi è presente e vivace. Non vi è
evidente guazzamento.
In considerazione dell’importante sintomatologia algica, si infonde
morfina alla dose di 3 mg in bolo e si inizia la terapia infusiva con
fisiologica a 150 mL/ora. Vengono richiesti emocromo, glicemia,
Il dolore addominale è un sintomo molto comune di
presentazione in PS rappresentando circa il 7% di tutte le
visite eseguite nei Dipartimenti di emergenza.
Nella maggior parte dei casi, il dolore addominale non
è riferibile a una grave patologia, tuttavia può essere il
sintomo di esordio o il sintomo principale di situazioni
cliniche molto gravi, che possono evolvere rapidamente
verso un esito infausto.
Fisiopatologia del dolore addominale
I visceri addominali sono innervati da fibre nocicettive
sulla superficie mesenterica e all’interno della parete
degli organi cavi. Tali fibre sono sensibili sia a stimoli
meccanici, principalmente lo stiramento, sia chimici, e
producono un dolore sordo, subcontinuo, crampiforme
o violento. Il dolore presenta tre forme tipiche, di seguito
descritte.
●
●
●
Dolore viscerale: è generalmente dovuto a stiramento,
distensione di organi cavi, torsione o contrazione spastica. Si manifesta come un dolore sordo e continuo
oppure episodico di tipo colico, spesso localizzato in
sede mediana, in quanto l’innervazione viscerale è
bilaterale, e corrisponde al dermatomero relativo
all’organo interessato. Pertanto per gli organi situati
sopra il legamento di Treitz sarà epigastrico, per quelli
tra il Treitz e la flessura epatica del colon sarà periombelicale, per gli organi più distali sarà ipogastrico.
Dolore parietale: è generalmente acuto, dovuto all’irritazione diretta del peritoneo sovrastante l’organo interessato. L’innervazione parietale è unilaterale quindi il
dolore sarà ben localizzato. Solo quando viene coinvolto diffusamente il peritoneo a causa della fuoriuscita in addome di materiale quale contenuto gastrico,
sangue, pus o altro, il dolore sarà diffuso a tutto l’addome. L’irritazione peritoneale potrà determinare una
contrattura riflessa dei muscoli addominali per cui
l’addome diventerà rigido e non trattabile. È da osservare che la reazione irritante delle sostanze organiche
o chimiche è diversa, per cui il quadro peritonitico sarà
molto più eclatante in corso di perforazione gastrica
con spandimento di succo gastrico acido, piuttosto
che in caso di perforazione colica, con fuoriuscita di
materiale fecale o sangue.
Dolore riflesso: si manifesta quando le fibre afferenti da
un organo addominale leso si inseriscono nel midollo
spinale allo stesso livello delle fibre somatiche prove-
creatinina, elettroliti, PCR, GOT, GPT, bilirubina totale, INR, PTT,
fibrinogeno e si effettua un ECG.
Viene eseguita un’ecografia addominale in PS che rileva: reperto
di normalità epatocoledocico, pancreatico e aortico, piccola falda
di versamento nel cavo di Douglas. Viene pertanto effettuata una
TC addominale che dimostra la distensione delle anse digiunoileali,
con presenza nello scavo pelvico di un ispessimento delle pareti del
sigma con piccole bolle aeree circostanti e una sottile falda liquida
da verosimile diverticolite perforata. Due piccole bolle aeree sono
riconoscibili anche in ipocondrio sinistro in prossimità della parete
addominale (Figura 1). Il paziente viene ricoverato in Chirurgia.
nienti da zone lontane (per esempio, il dolore colecistico può essere riferito anche alla spalla destra).
La conoscenza dell’anatomia addominale e della sua
innervazione permette di orientarsi sulla diagnostica
differenziale, tuttavia è fondamentale fornire al paziente
un approccio sistematico e logico tracciando un’attenta
anamnesi e una valutazione clinica. In letteratura è riportato che anamnesi ed esame obiettivo focalizzato sono in
grado di far porre una ipotesi diagnostica corretta nell’80%
dei pazienti con dolore addominale (Tabella 1).
Vi sono alcuni segni e sintomi di allarme che devono sempre essere presi in attenta considerazione in quanto sottendono probabilmente a una patologia grave (Tabella 2).
Non va tuttavia dimenticato che spesso non è possibile
porre una diagnosi definitiva dopo una valutazione di
PS e che comunque il compito del medico d’emergenzaurgenza è quello di individuare ed escludere condizioni
cliniche che mettono a rischio la vita del paziente in
tempi brevi.
Percorso preospedaliero
Generalmente il paziente, specie se giovane, si rivolge
autonomamente al PS. Tuttavia vi sono situazioni in cui
il quadro clinico è così repentino, acuto o catastrofico da
suggerire l’attivazione del sistema d’emergenza territoriale.
I medici o il personale dell’ambulanza dovranno prioritariamente porre molta attenzione alla valutazione ABC:
un’alterazione delle funzioni vitali è un indice di estrema
gravità nel paziente con dolore addominale e in questo
caso vanno instaurate le procedure di stabilizzazione delle
funzioni stesse, secondo la metodica ABC. Un dolore addominale alto, in particolare se epigastrico, può sottendere
una sindrome coronaria acuta o una patologia aortica.
Pertanto il personale del 118 dovrà stabilire un accesso
venoso periferico di grosso calibro, se necessario applicare ossigenoterapia, supportare le funzioni vitali, valutare la necessità di instaurare una terapia analgesica
portando il paziente nel più vicino presidio ospedaliero.
Se sull’ambulanza si dispone di un elettrocardiografo,
andrà esclusa l’origine coronaria del sintomo e inoltre se
è presente un ecografo portatile, si potrà eseguire un’ecografia addominale allo scopo di valutare rapidamente
l’eventuale esistenza di un aneurisma aortico, che in tal
caso indirizzerà il trasporto del paziente verso un centro
provvisto di chirurgia vascolare.
D o l o re ad domi nale
Tabella 1 Diagnosi differenziale del dolore
addominale in base alla localizzazione
Localizzazione
del dolore
Diagnosi differenziale del dolore
Quadrante
addominale
superiore destro
Biliare: colecistite, colelitiasi, colangite
Colico: colite, diverticolite
Epatico: ascesso, epatite, masse
Polmonare: polmonite, pleurite, embolia
Renale: nefrolitiasi, pielonefrite
Epigastrico
Quadrante
addominale
superiore sinistro
Periombelicale
Quadrante
addominale
inferiore destro
Pelvico
Tabella 2 Segni di allarme nel dolore addominale
Anamnestici
●
●
Biliare: colecistite, colelitiasi, colangite
Cardiaco: IMA, pericardite
Gastrico: esofagite, gastrite, ulcera peptica
Pancreatico: masse, pancreatite
Vascolare: dissecazione aortica, ischemia
mesenterica
Cardiaco: angina, IMA, pericardite
Gastrico: esofagite, gastrite, ulcera peptica
Pancreatico: masse, pancreatite
Renale: nefrolitiasi, pielonefrite
Vascolare: dissecazione aortica, ischemia
mesenterica
Colico: appendicite
Gastrico: gastrite, ulcera peptica, ostruzione
dell’intestino tenue
Vascolare: dissecazione aortica, ischemia
mesenterica
Colico: appendicite, colite, diverticolite, IBD,
colon irritabile
Ginecologico: gravidanza ectopica, massa o
torsione ovarica, PID
Renale: nefrolitiasi, pielonefrite
Colico: appendicite, colite, diverticolite, IBD,
colon irritabile
Ginecologico: gravidanza ectopica, massa o
torsione ovarica, PID
Renale: cistite, nefrolitiasi, pielonefrite
Quadrante
addominale
inferiore sinistro
Colico: appendicite, colite, diverticolite, IBD,
colon irritabile
Ginecologico: gravidanza ectopica, massa
o torsione ovarica, PID
Renale: nefrolitiasi, pielonefrite
Ogni zona
della parete
addominale
Herpes zoster, stiramento muscolare, ernia
Altro
Ostruzione intestinale, ischemia
mesenterica, peritonite, astinenza da
oppiacei, crisi da anemia falciforme, porfiria,
IBD, avvelenamento da metalli pesanti
IBD (Inflammatory Bowel Disease): malattia infiammatoria cronica intestinale;
PID (Pelvic Inflammatory Disease): malattia infiammatoria pelvica.
Percorso ospedaliero
Al triage l’infermiere deve innanzitutto ricercare una
compromissione in atto delle funzioni vitali e, se esclusa,
raccogliere una breve anamnesi focalizzata al sintomo
individuando anche possibili associazioni con altri sintomi (per esempio, un episodio sincopale) che potrebbe
suggerire una causa grave di dolore addominale. Poi è
necessario fare una valutazione sulle condizioni generali
e sullo stato di sofferenza del paziente, possibilmente
mediante scale visuali (per esempio, la scala analogica
visiva o VAS), rilevare i parametri vitali e in base a quanto
●
●
●
●
●
●
Impossibilità ad alimentarsi
Vomito a getto
Ematemesi
Sincope
Gravidanza
Chirurgia o procedura endoscopica recente
Febbre
Ingestione di caustici o di corpi estranei
Esame obiettivo
●
●
●
●
●
Alterazioni dei parametri vitali
Rettorragia o melena
Ernia incarcerata o non riducibile
Ipossia e/o cianosi
Alterazione dello stato mentale
Esami di laboratorio
●
●
●
●
●
●
Insufficienza renale
Acidosi metabolica
Incremento di transaminasi, fosfatasi alcalina e bilirubina
Incremento di lipasi e amilasi
Iperglicemia o ipoglicemia
Leucocitosi, anemia, poliglobulia
Imaging
●
●
●
●
●
●
Aria libera in addome
Ispessimento della colecisti e liquido pericolecistico
Dilatazione delle vie biliari
Livelli idroaerei
Ascessi intraddominali
Aria nel sistema portale
riscontrato assegnare il codice di priorità. Anche un
paziente con parametri vitali stabili ma con un dolore
molto acuto dovrebbe essere valutato dal medico nel più
breve tempo possibile (ACEP Clinical Policy, 2000).
Prima di visitare il paziente è indispensabile osservarne
l’aspetto, in quanto nel caso di un’irritazione peritoneale
si presenta immobile, spesso con gli arti inferiori flessi,
mentre nel caso di un dolore da colica renale o biliare si
muove e si contorce.
Occorre indagare puntualmente sulla sintomatologia
in particolare per quanto attiene a insorgenza, qualità,
durata, intensità, irradiazione, rapporto con i pasti, cause
scatenanti o attenuati la sintomatologia e infine sull’eventuale presenza di sintomi associati (febbre, vomito, turbe
dell’alvo quali diarrea o stipsi, rettorragia, ematuria). Si
devono inoltre raccogliere informazioni sulla storia clinica pregressa, sui farmaci assunti, sulle allergie note, sulla
data e sull’ora dell’ultimo pasto, su eventuali viaggi e sull’attività lavorativa, sull’assunzione di sostanze d’abuso.
È necessario considerare che mentre nella maggior parte
dei casi un processo infiammatorio addominale acuto, così
come un sanguinamento acuto, determina tachicardia, se il
processo interessa la parete diaframmatica e quindi le terminazioni del nervo vago, il paziente può avere una frequenza
cardiaca normale o essere addirittura bradicardico. Altresì
la distensione addominale causata dall’ostruzione può
determinare l’irritazione del nervo vago con bradicardia.
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Tabella 3 Segni semeiologici utili nella valutazione
del dolore addominale
Tabella 4 Patologie extraddominali che si possono
presentare con dolore addominale
Segno
Cardiache
LR+
LR−
Probabilità
pretest 25%
Segno
Segno
presente assente
Appendicite
●
●
●
IMA
Aneurisma aortico
Dissecazione aortica
Dermatologiche
Dolore al quadrante
inferiore
8,4
0,2
Migrazione del dolore dalla
sede periombelicale al
quadrante inferiore destro
3,6
Febbre
3,2
0,4
51
12
Segno di Blumberg
2,1
0,5
40
15
Rigidità addominale
1,6
0,9
40
15
0,4
74
54
6
13
●
●
●
Occlusione intestinale
Herpes zoster
Endocrinologiche e metaboliche
●
●
Chetoacidosi diabetica
Altre acidosi
Crisi addisoniana
Porfiria
Ginecologiche e ostetriche
●
●
Gravidanza ectopica
PID
Rottura di cisti ovarica
Torsione ovarica
Stipsi
8,8
0,6
75
16
●
Distensione dell’addome
5,7
0,4
66
12
●
Riduzione del dolore
dopo vomito
4,5
0,8
70
21
Ematologiche
Dolore a coliche
2,8
0,8
48
21
●
Chirurgia addominale
precedente
2,7
0,4
47
12
Cause muscoloscheletriche
Segno di Murphy
5
0,4
62
12
Dolore all’ipocondrio
destro
2,5
0,3
45
9
Febbre
1,8
0,8
37
21
Ittero
1
1
25
25
●
Febbre mediterranea familiare
Crisi falcemica
Colecistite
LR+: positive likelihood ratio; LR–: negative likelihood ratio.
(Modificata da: Cartwright e Knudson, 2008.)
Lo scopo dell’esame obiettivo è di identificare la regione
addominale dolente, verificare se esiste difesa addominale
involontaria, se sono presenti i segni tipici: il segno di
Murphy, o arresto della respirazione a causa dell’intenso
dolore evocato dalla palpazione della colecisti; il dolore
di rimbalzo, o segno di Blumberg, indicativo di irritazione
peritoneale, che consiste nell’evocare dolore al rilascio
dopo palpazione profonda; le caratteristiche dei borborigmi. Nella Tabella 3 sono riportati i possibili segni semeiologici di tre quadri patologici molto frequenti, quali l’appendicite acuta, l’occlusione intestinale e la colecistite.
In letteratura si ritrovano opinioni controverse sull’indicazione a eseguire routinariamente l’esplorazione rettale nel
paziente con dolore addominale. In effetti la sensibilità
e la specificità di tale manovra sono piuttosto basse, ma
la presenza di sangue in ampolla può suggerire diagnosi
quali diverticolite, tumore, ischemia intestinale, mentre
la dolorabilità rettale pone in diagnosi differenziale le
ragadi anali, l’ascesso perirettale, la prostatite (Cartwright
e Knudson, 2008).
Nella diagnostica differenziale occorre tenere in attenta
considerazione le condizioni extraddominali che si possono manifestare con dolore addominale (Tabella 4)
(Flasar e Goldberg, 2006).
Controllo del dolore
Un luogo comune molto diffuso in passato, ma ancora
non del tutto superato, è che il trattamento del dolore
addominale vada posticipato alla fase diagnostica e che
possa mascherare una diagnosi esatta alterandone l’obiettività. In realtà, è stato ampiamente dimostrato che una
corretta analgesia facilita la valutazione clinica perché
rende il paziente più tranquillo e quindi maggiormente
collaborativo e “visitabile”, riduce le possibili complicanze, aumenta la sensibilità delle indagini strumentali,
senza alterare il quadro obiettivo (Attard et al, 1992).
La classe di farmaci più indicata nel trattamento del
dolore addominale acuto è quella dei narcotici oppiacei,
che sono efficaci, pressoché privi di effetti collaterali in
acuto e passibili di trattamento antidotico. Anche nel
dolore addominale da pancreatite o da patologia delle
vie biliari extraepatiche, non vi è alcuna evidenza scientifica di un peggioramento dell’outcome in caso di utilizzo degli oppioidi a fronte di un miglior controllo della
sintomatologia. I FANS, farmaci usati estensivamente in
passato perché ritenuti “più sicuri”, in realtà sono gravati
da importanti effetti collaterali cardiovascolari, gastrointestinali e renali, in particolare nel paziente anziano e
fragile (Dunn et al, 2008; Thompson, 2001).
Nel dolore addominale lieve-moderato può essere utilizzato il paracetamolo come farmaco di prima scelta.
Diagnostica
Esami di laboratorio
Gli esami ematochimici che si richiedono in caso di
dolore addominale dovrebbero essere guidati dalla valutazione clinica iniziale, tenendo comunque presente che
D o l o re ad domi nale
la specificità e l’accuratezza diagnostica non sono comunque elevate. Per esempio, è riportato che la likelihood ratio
positiva (LR+) di avere un’appendicite acuta con una conta
leucocitaria superiore a 10.000/mm3 è solo di 1,59, mentre sale a 4,5 se si considera una leucocitosi superiore a
15.000/mm3. Tuttavia se tale esame viene combinato con
la presenza di una proteina C reattiva (PCR) elevata, la LR+
diventa 23,3. Nella patologia biliare extraepatica, la combinazione dell’incremento di bilirubina e fosfatasi alcalina
si riscontra nel 72% delle coledocolitiasi. Inoltre occorre
prestare molta attenzione al rischio di affidarsi alla “normalità” degli esami ematochimici anziché concentrarsi
sulla valutazione e sulla rivalutazione clinica. In particolare di fronte a un sintomo che può sottendere una così
vasta gamma di patologie, è importante non richiedere
una “batteria di esami” generica, ma soltanto quegli esami
ritenuti utili e mirati dopo un’attenta valutazione clinica. È
necessario poi non dimenticare quelle patologie extraddominali che si manifestano con dolore addominale, come
per esempio la chetoacidosi o l’acidosi lattica, la porfiria,
la febbre mediterranea famigliare e altre (vedi Tabella 4).
È anche molto importante ricordare, trovandosi di fronte
a una donna in età fertile, della possibilità di una gravidanza in atto, sia per le implicazioni terapeutiche che
comporta, sia come causa del dolore addominale (per
esempio, gravidanza ectopica). Tra gli esami quasi di
routine, infine, si riporta l’esame delle urine, eseguito o
mediante multistick oppure dal laboratorio. Esso fornisce
importanti indicazioni nel sospetto di colica renale o di
infezione delle vie urinarie, per valutare la chetonuria e la
glicosuria, per determinare la concentrazione delle urine
e anche nel sospetto di porfiria (ACEP Clinical Policy,
2000; Cartwright e Knudson, 2008).
Anche l’emogasanalisi va effettuata in caso di dolore
addominale con alterazione delle condizioni generali del
paziente talché si sospetti una grave patologia. Acidosi
metabolica e iperlattatemia, specie se associate a aumento
di CPK e creatininemia, devono far considerare una concomitante sindrome da risposta infiammatoria sistemica
(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) e quindi
un processo patologico diffuso e avanzato.
Ruolo della radiografia addominale diretta
Nel Box 1 sono riportate le attuali indicazioni che ancora
giustificano la radiografia diretta dell’addome che, utilizzata diffusamente come primo approccio diagnostico al
dolore addominale, ha dimostrato in numerosi studi di
possedere un potere diagnostico non superiore al 10%,
essendo significativo solo in caso di occlusione intestinale
(Figura 2). In tale caso infatti la sensibilità dell’esame
Box 1 Uso raccomandato della radiografia
diretta addominale nei pazienti che
accedono al DEA
●
●
●
Dolore addominale acuto in sospetta occlusione intestinale.
Corpo estraneo esofageo.
Sospetto di corpo estraneo appuntito o tossico (vetri,
metallo, pile ecc.).
Figura 2 Rx diretta dell’addome con evidenza dei classici segni di occlusione intestinale: distensione delle anse ileali, presenza dei livelli idroaerei,
assenza di aria nel retto.
diretto è, a seconda degli studi, del 65-90% mentre la
specificità e del 50-80%. Pertanto, sebbene la sensibilità
e la specificità della TC siano comunque superiori in
caso di sospetta occlusione intestinale, viene consigliato
di eseguire come esame di primo livello la radiografia
diretta addominale.
Un’ulteriore importante indicazione è data dall’ingestione
di corpo estraneo, per valutarne la forma e la dimensione e
localizzare la posizione per poi decidere il comportamento
successivo (Hall e Smith, 2009; Lameris et al, 2009).
Nel sospetto di perforazione di organo cavo numerosi studi
riconoscono una maggiore sensibilità dell’ecografia
addominale rispetto la radiografia diretta dell’addome
(90% vs. 70%), che comunque è buona norma eseguire
(Allemann et al, 1999).
Nessun ruolo diagnostico è riconosciuto all’esame dall’evidenza scientifica, se il sospetto è di pancreatite, colica renale,
trauma addominale e comunque nel dolore addominale
indifferenziato.
Ecografia addominale e TC
Sebbene la TC addominale sia l’esame con le più alte specificità e sensibilità tra quelli disponibili in PS, l’ecografia
è ormai considerato l’approccio diagnostico di prima
linea nei pazienti con dolore addominale, almeno nelle
scuole europee. L’ecografo è infatti disponibile in numerosi PS italiani, ed è diventata prassi effettuare un’ecografia addominale a completamento dell’esame obiettivo
in caso di dolore addominale, direttamente dal medico
d’urgenza. Nella maggior parte dei casi, l’esame ecografico addominale ha un ruolo definitivo nel diagnosticare
patologie del quadrante addominale superiore destro (colecistite, colangite) e nella diagnostica delle coliche renali e
delle infezioni delle vie urinarie. È un esame molto utile
nella diagnosi della patologia aortica in urgenza, e secondo
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S e z i o n e 1 1 Em e rg e n z e e urg e n z e gastr o e n t e r o l o g i ch e
alcuni autori anche nel diagnosticare la perforazione e
l’occlusione intestinale. Infine, trova un’importante indicazione nelle patologie pelviche e in particolare nella diagnosi di gravidanza ectopica.
Se l’esame ecografico risulta negativo o non diagnostico
ma il quadro clinico è persistentemente alterato, è possibile effettuare una TC addominale, generalmente con
il mezzo di contrasto, salvo esistano controindicazioni
assolute (storia di shock anafilattico o grave insufficienza
renale). In letteratura è dimostrato che utilizzando questa modalità d’approccio (esecuzione TC ai pazienti con
ecografia non conclusiva) è possibile limitare le TC a
meno del 50% (Allemann et al, 1999; Bassler et al, 2003;
Beadsmoore et al, 2007; Keeling e McGrath, 1991; Lameris
et al, 2009; Rosen et al, 2003).
Osservazione breve
I pazienti affetti da dolore addominale possono essere
trattenuti in Osservazione breve intensiva (OBI) per
12-24 ore per motivi diagnostici e/o terapeutici. Vanno
esclusi da questa modalità gestionale coloro che possono
essere dimessi senza la necessità di un’ulteriore valutazione dopo la prima visita.
I pazienti da candidare all’OBI devono essere emodinamicamente stabili e avere un’alta probabilità di dimissione.
Sono criteri di esclusione per l’osservazione:
●
●
l’instabilità emodinamica;
le indicazioni certe al ricovero, per esempio per intervento chirurgico.
In caso di quadri clinici sfumati ma con il sospetto di
una patologia chirurgica a carattere evolutivo, si rendono
necessari controlli clinici ripetuti e accertamenti seriati.
Sono queste le situazioni per le quali è appropriata una
valutazione in OBI. Pertanto nelle sospette diverticoliti,
appendicopatie, subocclusione intestinale, ischemia intestinale cronica, malattia infiammatoria cronica (IBD), o
nel dolore addominale indifferenziato in corso di trattamento, è corretto ed è molto più sicuro trattenere in
osservazione il paziente, trattare la patologia ed escludere
Figura 3 Algoritmo di valutazione del dolore addominale.
un’evoluzione sfavorevole. Sarà quindi possibile arrivare
alla dimissione dopo la risoluzione del problema o dopo
avere impostato un iter di follow-up e ulteriori indagini
di tipo specialistico (Figura 3) (Cartwright e Knudson,
2008; Flasar e Goldberg, 2006).
Principali patologie che causano
addome acuto di immediato
interesse chirurgico
Appendicite acuta
Il processo flogistico è dovuto a un’ostruzione del lume
appendicolare, per cui si ha un aumento della pressione
endoluminale con conseguente ischemia della parete
(forma catarrale o flemmonosa) e successiva necrosi e
una possibile perforazione del viscere fino allo sviluppo
di una peritonite localizzata o diffusa (forma gangrenosa
o perforata), generalmente causata da sovrainfezione da
batteri aerobi (Escherichia coli, streptococchi e stafilococchi) e anaerobi (Bacteroides).
In caso di flogosi acuta si avrà dolore spontaneo, sordo,
che insorge in sede epimesogastrica o periombelicale.
Successivamente, quando si sviluppano interessamento
della sierosa e irritazione peritoneale, il dolore si localizza al quadrante inferiore destro (QID). Il dolore è esacerbato dalla tosse, non modificato dai cambiamenti di
posizione del corpo. Talvolta è presente vomito e si può
rilevare una febbricola (37-38 °C). Invariabilmente il
paziente perde l’appetito, tanto che la valutazione di tale
dato è molto importante nell’esclusione di appendicite.
All’esame obiettivo si evoca dolore alla palpazione in
QID o, più diffusamente, può essere presente il segno di
Blumberg, ma più sensibile per definire un risentimento
peritoneale è il segno di Markle, ossia l’evocazione del
dolore facendo alzare sulle punte dei piedi il paziente
e poi facendolo scendere rapidamente sui talloni. Nella
Tabella 3 sono riportati i segni e i sintomi clinici suggestivi di appendicite. In caso di sospetto, occorrerà sempre
effettuare almeno un emocromo con formula ­leucocitaria
D o l o re ad domi nale
e una proteina C reattiva (PCR) in quanto, come già
detto, la concomitanza di leucocitosi neutrofila e di PCR
elevata aumenta significativamente la probabilità che si
tratti di un’appendicite.
Se il quadro clinico è eclatante, non sono necessari ulteriori accertamenti ma bisogna attivare al più presto la
consulenza chirurgica. Nei casi meno conclamati occorre
approfondire la diagnosi. In mani esperte l’esame ecografico ha una buona specificità, ma se questo non è diagnostico o non è affidabile, si deve effettuare una TC addominale. Sarà il radiologo, in base all’evidenza dell’esame
diretto, che deciderà se completare la TC con il mezzo di
contrasto ev o per os (ACEP Clinical Policy, 2010).
Ischemia intestinale
L’ischemia intestinale si manifesta con tre distinte sindromi di cui le prime due generalmente a prognosi favorevole. L’ischemia mesenterica cronica è determinata dalla
riduzione graduale di apporto ematico ai tratti di intestino interessati, dovuta generalmente ad aterosclerosi
dei vasi mesenterici. Tale condizione si manifesta con
dolore addominale intermittente postprandiale (angina
abdominis). Il paziente sta male quando mangia e quindi
tende a ridurre l’apporto alimentare e potrà presentarsi
alla visita defedato, anche in considerazione del fatto che
la patologia colpisce maggiormente i soggetti anziani.
La colite ischemica è causata da una insufficiente vascolarizzazione di alcuni tratti del colon, non necessariamente
su base aterosclerotica, e in genere si manifesta come rettorragia piuttosto che con dolore addominale.
Un problema rilevante, per la necessità di effettuare una
diagnosi rapida quoad vitam, è dato dall’ischemia mesenterica acuta, dovuta a un’occlusione acuta tromboembolica
del tripode celiaco, dell’arteria mesenterica superiore
o inferiore, evenienza che porta alla rapida necrosi del
tratto intestinale non più irrorato, con successivo sviluppo di una sindrome tossica sistemica ed evoluzione
rapidamente infausta. La sindrome si manifesta più
frequentemente in presenza dei fattori di rischio riportati nel Box 2. La sintomatologia d’esordio è un dolore
violento periombelicale, con una obiettività addominale
non proporzionata all’entità del dolore. Solo quando si è
già instaurato l’infarto intestinale, si manifestano i segni
del coinvolgimento peritoneale. Vi può essere positività
allo stick per la ricerca di sangue occulto nelle feci, ma
è raro riscontrare ematochezia. Gli esami ematochimici
mostrano segni di disidratazione, acidosi metabolica
e interessamento multi-organo quando la situazione è
già avanzata, mentre più precocemente è possibile rilevare leucocitosi o aumento del D-dimero, ma con scarsa
Box 2 Fattori di rischio per ischemia
intestinale acuta
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Età avanzata.
Ipercoagulabilità.
Malattie vascolari.
Fibrillazione atriale.
Patologie valvolari.
specificità. Se il sospetto di ischemia mesenterica acuta
è fondato, occorre richiedere un’angiografia mesenterica,
che può anche divenire terapeutica o se ciò non è possibile, un’angio-TC. Si sottolinea la necessità di considerare
con estrema attenzione i fattori di rischio e la sintomatologia precoce, in quanto la mortalità, una volta instaurato
l’infarto intestinale, si approssima al 90% (Chang et al,
2006; Hauser, 2007).
Diverticolite acuta
Circa il 30% delle persone oltre i 50 anni e il 60% di quelle
oltre gli 80 anni di età hanno una malattia diverticolare,
che colpisce prevalentemente il sigma. La diverticolite si
sviluppa in seguito a infiammazione e perforazione del
diverticolo, che può essere circoscritta e tamponata dal
meso oppure può essere aperta con formazione di ascessi
o franca peritonite.
Il paziente si presenterà con dolore addominale crampiforme, più frequentemente localizzato nel quadrante inferiore sinistro (QIS), ma in caso di dolico-sigma o diverticolosi del colon ascendente, può essere rilevato anche al
QID. Si associano frequentemente nausea, vomito e anoressia. Il work-up diagnostico, in caso di sospetto clinico
di malattia diverticolare, prevede l’esecuzione di una TC
con mezzo di contrasto ev e per os (vedi Figura 1), mentre
la colonscopia è controindicata nel sospetto di perforazione diverticolare. Una diverticolite non complicata può
essere gestita a domicilio con terapia antibiotica e dieta
liquida, mentre la perforazione con ascesso o peritonite
richiede l’immediata valutazione chirurgica (Flasar e
Goldberg, 2006).
Occlusione intestinale
L’occlusione intestinale si manifesta quando un blocco
meccanico impedisce la progressione del contenuto
intestinale. Ciò determina una distensione del viscere a
monte dell’ostruzione a causa dell’aria ingerita, dei gas
prodotti dai batteri e dalle secrezioni endoluminali. Se
l’occlusione non viene riconosciuta e trattata rapidamente, si svilupperanno ischemia e successiva necrosi
del tratto intestinale sovradisteso. Nella Tabella 5 sono
elencate le cause principali di occlusione intestinale.
Tabella 5 Cause principali di occlusione intestinale*
Cause
Percentuale (%)
Aderenze postlaparotomia
40
Ernia strozzata o incarcerata
25
Tumori
35
Malattia di Crohn
35
Volvolo
35
Intussuscezione
35
Calcoli
35
Ischemia
35
*La principale causa di ostruzione, generalmente a risoluzione non chirur-
gica, è la presenza di fecalomi.
487
488
S e z i o n e 1 1 Em e rg e n z e e urg e n z e gastr o e n t e r o l o g i ch e
Il dolore addominale è di tipo diffuso, subcontinuo con
poussée, l’alvo sarà chiuso alle feci e ai gas, ma nelle fasi iniziali potrà essere presente diarrea paradossa, legata all’irritazione della mucosa. Nelle fasi più avanzate si manifesterà
vomito, che può essere di tipo fecaloide a causa dell’attività
batterica. All’esame obiettivo l’addome si presenta disteso
e dolente, con borborigmi aumentati di tipo metallico,
oppure ridotti o assenti. Se è presente peritonite, l’addome
sarà rigido con segno del rimbalzo. Con gli esami ematochimici si osserverà emoconcentrazione, con possibili
squilibri idroelettrolitici e insufficienza renale prerenale.
In questa situazione la radiografia diretta dell’addome
trova la sua indicazione principale, con evidenza dei livelli
idroaerei, distensione intestinale e assenza di aria nel retto
(vedi Figura 2). Un eventuale completamento diagnostico
con la TC, se le condizioni cliniche lo consentono, serve
per identificare la causa dell’occlusione, con una sensibilità che si approssima al 100%.
In caso di occlusione intestinale la valutazione chirurgica
deve essere tempestiva, tuttavia è indispensabile che il
medico d’urgenza instauri immediatamente una terapia
infusiva idroelettrolitica, per correggere la disidratazione e
la decompressione intestinale, mediante sondino nasogastrico (Cartwright e Knudson, 2008; Hall e Smith, 2009).
Ricorda
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Sebbene i pazienti con dolore addominale nella maggior parte dei casi non abbiano una patologia severa, il sintomo può accompagnare
condizioni cliniche molto gravi e potenzialmente mortali, se non riconosciute con tempestività.
La conoscenza dell’anatomia addominale e l’attenta valutazione dei segni e dei sintomi clinici, insieme a una puntuale anamnesi
focalizzata, consentono di orientarsi correttamente nella diagnosi nell’80% dei casi.
Non esiste un esame di laboratorio specifico per le varie condizioni morbose, ma l’indagine di laboratorio serve soprattutto per
quantificare il grado di compromissione sistemica del paziente.
L’approccio diagnostico-strumentale più efficiente in termini di costo/beneficio è rappresentato dall’esecuzione dell’ecografia
addominale focalizzata in tutti i pazienti; la TC addominale deve essere eseguita solo in caso di ecografia non conclusiva.
L’utilizzo degli oppiacei per la sedazione del dolore addominale, anche prima della diagnosi, è sicuro e quindi raccomandato.
Se non si è di fronte a una diagnosi chirurgica certa, è spesso consigliabile e sicuro tenere i pazienti in osservazione per valutarne la
possibile evoluzione.
Errori da evitare
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Escludere la presenza di un’appendicite acuta, se è assente leucocitosi.
Basarsi sul valore diagnostico della radiografia diretta dell’addome, che è significativo solo nel sospetto di occlusione intestinale o
perforazione.
Tralasciare il trattamento della disidratazione e dello squilibrio idroelettrolitico durante l’iter diagnostico di un addome acuto e in attesa
della consulenza chirurgica.
Non trattare il dolore per paura di mascherare il quadro clinico addominale.
Bibliografia
ACEP Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of
Emergency Department Patients With Suspected Appendicitis, Ann Emerg
Med 55:71–116, 2010. PMID: 20116016.
Una recentissima pubblicazione sulla gestione pratica dei pazienti con sospetta appendicite acuta, secondo lo stile delle Clinical Policies dell’ACEP, ossia partendo dalle
domande aperte e cercando di dare una risposta basata sull’evidenza.
ACEP Clinical Policy: Critical issues for the initial evaluation and
management of patients presenting with a chief complaint of
nontraumaticacute abdominal pain, Ann Emerg Med 36(4):406–415, 2000.
Allemann F, Cassina P, Largiader F, Rothlin M: Ultrasound scans done by
surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospective study, Eur J
Surg 165:966–970, 1999.
Attard AR, Corlett MJ, Kinder NJ et al: Safety of early pain relief for acute
abdominal pain, BMJ 305:554–556, 1992.
Questo trial randomizzato che mette a confronto il trattamento di pazienti indifferenziati con dolore addominale con oppiacei versus placebo, già nel 1992 dimostrava
che l’analgesia non altera l’accuratezza diagnostica ma anzi in taluni casi la facilita,
senza significativi effetti collaterali.
Bassler D, Kim J, Snoey ER: Goal-directed abdominal ultrasonography: impact
on real-time decision making in the emergency department, J Emerg Med
24:375–378, 2003.
Beadsmoore C, Sala E, Watson CJ et al: A randomized, controlled trial of
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Cartwright SL, Knudson MP: Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults,
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Chang JB, Chang RW, Longo WE: Update in management of mesenteric
ischemia, World J Gastroenterol 12(20):3243–3247, 2006.
Dunn TM, Dunn WW, Kanowitz A, Kanowitz EM: Dosing Opioids for
Optimal Acute Pain Management, Am J Emerg Med 26:676–682, 2008.
Flasar MH, Goldberg E: Acute abdominal pain, Med Clin N Am 90:481–503,
2006.
Questo lavoro fa una revisione delle diverse condizioni cliniche che possono determinare dolore addominale acuto, delineandone le principali caratteristiche cliniche.
Hall JE, Smith JE: The use of plain abdominal x rays in the emergency
department, Emerg Med J 26:160–163, 2009.
D o l o re ad domi nale
Questa review analizza le correnti raccomandazioni del Royal College of Radiologists
per l’Rx del torace e valuta le varie indicazioni secondo l’evidenza scientifica raccolta.
Al termine della disamina le indicazioni suggerite rimangono l’occlusione intestinale
e il corpo estraneo, mentre negli altri casi, come nel dolore addominale indifferenziato, si raccomanda un diverso approccio diagnostico, risultando la radiografia diretta inutile a migliorare la strategia.
Hauser SC: Vascular diseases of the gastrointestinal tract. In Ausiello D,
Goldman L, editors: Cecil Medicine, ed 23, Philadelphia, 2007, Saunders
Elsevier, Capitolo 146.
Keeling F, McGrath FP: The role of early sonography in the management of the
acute abdomen, Clin Radiol 44:172–174, 1991.
Lameris W, van Es HW, van Randen A et al: Imaging study strategies for
detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain:
diagnostic accuracy, BMJ 338:b2431, 2009.
In questo studio vengono messi a confronto quattordici protocolli diagnostici differenti
in corso di dolore addominale, partendo dal solo esame clinico, dalla radiografia
addominale diretta, dall’ecografia, dalla TC addominale in varie combinazioni e secondo caratteristiche cliniche particolari. La conclusione è che le maggiori sensibilità
e specificità diagnostiche sono state ottenute eseguendo l’ecografia addominale a tutti
i pazienti e l’esame TC in caso di ecografia non conclusiva.
Rosen MP, Sands DZ, Siewert B et al: Value of abdominal CT in the
emergency department for patients with abdominal pain, Eur Radiol
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The Royal College of Radiologists services: Making the best use of clinical
radiology referral guidelines, London, 2007, The Royal College of Radiologists.
Thompson DR: Narcotic analgesic effect on the sphyincter of Oddi: a review
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