SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN
MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.
“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”
IL DOLORE ADDOMINALE
ACUTO E CRONICO
Inquadramento diagnostico
Elisabetta Ascari
Fabio Bassi
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Il DOLORE ADDOMINALE
E’ un sintomo frequentemente lamentato
dalla popolazione, ma solo in un terzo dei
casi porta il paziente alla consultazione
del medico.
Endoscopy 1999; 31
NEUROANATOMIA
• Noxae patogene determinano il sintomo dolore
attraverso:
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–
Rapido stiramento o tensione
Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo)
Distensione contro una resistenza
Trazione da neoplasia
Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali
Infiammazione e/o edema tissutale
Ischemia
• Organi viscerali, peritoneo e grande omento non
sono sensibili a stimoli termici e meccanici
In altre parole, gli stimoli algogeni più comuni
alla base di un dolore addominale sono:
• Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi
diabetica)
• Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da
mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine)
• Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi)
• Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da
contenuto sotto alta pressione (ostruzione intestinale) o
per contrazione spastica della tonaca muscolare
• Stiramento dei mesi
• Infiltrazione o compressione di strutture nervose
ACUTO (< 7GG))
DOLORE ADDOMINALE
NON COMPLICATO
NON ACUTO
COMPLICATO
Melena
Ematochezia
Sangue occulto
positivo
Anemia sideropenica
non altrimenti spiegata
Calo ponderale
Valutazione del paziente con
sintomatologia addominale
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•
•
•
•
•
Accurata anamnesi
Valutazione sintomo “DOLORE”
Valutazione sintomi di accompagnamento
Valutazione tipo di canalizzazione
Comportamento parete addominale
Compromissione generale
Terapia
Viaggi
Intensità
Durata
Presentazione
Anamnesi
sociale
ANAMNESI
Fattori
scatenanti e
aggravanti
Sede
Malattie
associate
Anamnesi
familiare
Caratteristiche del dolore
addominale (1)
Tipo colico:
– Intermittente
–
Fase di Acuzie
Fase di Quiescenza
– Localizzato
(Es. Colica Biliare)
– Diffuso
(Es. da occlusione intestinale)
Caratteristiche del dolore
addominale (2)
Tipo continuo, con esordio violento:
– Pancreatite Acuta
– Perforazioni
– Ischemia intestinale
– Rottura di aneurisma aortico
Caratteristiche del dolore
addominale (3)
Tipo continuo, con aumento graduale
(tipico di fasi acute suppurative):
– Appendicite
– Diverticolite
– Colecistite
Sede del Dolore (1)
Colecisti
Duodeno
Pancreas
Appendice
Colon trasverso
Rene destro
Appendice
Tenue
Colon destro e sinistro
Annessi
Uretere destro
Ernie
Stomaco
Pancreas
Milza
Cuore
Colon trasverso
Rene sinistro
Colon sinistro
Annessi
Uretere sinistro
Ernie
Sede del Dolore (2)
Patologia peptica
Pancreatite
Rottura di
Calcolosi biliare
milza
Colecistite acuta
Patologia
Epatite acuta
funzionale del colon
Fegato da stasi
Gastroenterite acuta
Patologia funzionale
del colon
Ischemia splancnica
Appendicite acuta
Diverticolite acuta
Ileite terminale
Colite ischemica
Calcolosi renale
Calcolosi renale
Flogosi pelvica
Colon irritabile
Prostatite
RCU
Colon irritabile
Diverticolite
RCU
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Il dolore addominale rappresenta SEMPRE
un problema diagnostico differenziale
impegnativo; oltre alle cause inerenti
organi e strutture addominali occorre
infatti sempre considerare…
Apparato cardiorespiratorio
– Infarto miocardico
– Polmonite
– Pericardite
– Empiema pleurico
Patologie Metaboliche
– Diabete mellito (chetoacidosi
diabetica)
– Insufficienza renale cronica
(uremia)
– Avvelenamento da Piombo
Malattie ematologiche
– Leucemia
– Porfiria acuta intermittente
– Anemia falciforme
Malattie neurologiche
– Herpes Zoster
– Tabe dorsale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN
BASE ALLA ANAMNESI (1)
• ETÀ:
• Sesso
> 70 aa
• Diverticoliti
• Fecalomi
• Arteriopatie addominali
< 15 aa
• Appendicite
• Diverticolite di Meckel
• Invaginazione
Donne
• Annessiti e/o cisti ovariche
Uomini
• Torsioni del funicolo
• Precedenti interventi e/o
patologie pregresse
• Aderenze (crisi subocclusive)
• Recidive
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN
BASE ALLA ANAMNESI (2)
• Sintomi e segni associati al dolore addominale
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–
Febbre
Ittero
Diarrea
Alvo chiuso
Vomito e/o nausea
Emorragia
Claudicatio intermittens
Cardiopatie aritmogene
Ascellare
Rettale
A feci
A gas
ematemesi
melena
proctorragia
ematuria
metrorragia
ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE
– Addome globoso
– Tumefazioni
– Cicatrici chirurgiche
ESAME OBIETTIVO:
PALPAZIONE
– Localizzazione precisa del dolore
– Ricerca di masse
» tumori
» cisti ovariche
» ascessi
» aneurismi aorta addominale
– Segno di Blumberg
– Segno di Giordano
– Segno di Murphy
ESAME OBIETTIVO:
PERCUSSIONE
– Valutazione gas libero in addome
– Versamento libero in addome
ESAME OBIETTIVO:
AUSCULTAZIONE
– Valutazione della peristalsi
– Anse ripiene di gas e liquidi
ESAME OBIETTIVO:
ESPLORAZIONE RETTALE
– Valutazione masse in ampolla
– Valutazione corpi estranei
– Presenza di sangue e/o muco
– Ampolla vuota o fecalomi
– Dolore al Douglas
ESAME OBIETTIVO:
ATTEGGIAMENTI ANTALGICI
• Flessione dell’anca per appendicite o
pielite
• Immobilità parietale nella peritonite
• Flessione in avanti nella colica biliare
• Compressione sull’addome che dà
sollievo al dolore colico