La diagnosi di dolore addominale acuto
nel paziente anziano
Corey Lyon, U.S. Naval Hospital, Sigonella Dwayne C. Clark, Fond du Lac Regional Clinic, Fond du Lac, Wisconsin, Stati Uniti
Il dolore addominale è un frequente sintomo di presentazione nel paziente anziano. Il quadro clinico può essere diverso rispetto a quello descritto in pazienti più giovani, ed è spesso complicato da patologie associate, ritardi nel rivolgersi al medico, barriere di tipo fisico e sociale. L’esame obiettivo può essere erroneamente benigno, anche in presenza
di condizioni catastrofiche, come ad esempio una rottura di un aneurisma dell’aorta addominale o un’ischemia mesenterica. Le modificazioni del sistema biliare in conseguenza dell’età rendono i pazienti anziani particolarmente
vulnerabili nei confronti della colecistite acuta, che rappresenta l’indicazione più frequente all’intervento chirurgico
in questa popolazione. Nei pazienti anziani con appendicite la diagnosi iniziale risulta corretta solo nella metà dei
casi e i tassi di perforazione e di morte sono più elevati rispetto a quanto descritto in pazienti giovani. L’assunzione di
farmaci, la calcolosi biliare e l’assunzione di alcool aumentano il rischio di pancreatite. Nei pazienti anziani con pancreatite l’età avanzata è un indicatore di una prognosi scarsa. Nell’anziano la diverticolite è una causa frequente di
dolore addominale; in pazienti adeguatamente selezionati tale patologia può essere trattata a livello ambulatoriale, con
la somministrazione di antibiotici per via orale. Le ostruzioni del piccolo o del grosso intestino, solitamente attribuibili a patologie che causano aderenze oppure a neoplasie maligne, sono più frequenti nei pazienti in età avanzata, e
richiedono spesso una terapia chirurgica. Nei pazienti anziani che si presentano con dolore addominale acuto morbilità e mortalità sono elevate; questi pazienti necessitano spesso del ricovero in ospedale e di una tempestiva valutazione
chirurgica. (Am Fam Physician 2006; 74: 1537-44. Copyright© 2006 American Academy of Family Physicians).
I
l dolore addominale acuto (solitamente definito come
un dolore di durata inferiore ad una settimana) è un frequente sintomo di presentazione nel paziente anziano. Circa un quarto dei pazienti che si rivolgono a reparti
di terapia di urgenza è costituito da pazienti di età superiore a 50 anni.1 La presentazione clinica di un paziente anziano con dolore addominale può essere molto diversa rispetto a quella solitamente descritta in pazienti giovani.2-7
I pazienti anziani tendono infatti a rivolgersi al medico in
una fase più avanzata nel decorso della malattia, e presentano più sintomi aspecifici. Nel paziente anziano, inoltre,
lo spettro delle patologie da comprendere nella diagnosi
differenziale è più ampio. Il paziente anziano può ritardare
nel rivolgersi al medico per fattori come il timore di perdere la propria indipendenza, mancanza di assicurazione sanitaria, difficoltà di trasporto, mancanza di alternative
per l’assistenza al coniuge o ad animali domestici, timori
nei confronti degli ospedali e della morte.8 La Tabella 18-10
elenca alcuni dei problemi che possono rendere più difficoltosa la diagnosi nell’anziano.
Outcome nei pazienti anziani
Nei pazienti anziani con dolore addominale morbilità e
mortalità sono elevate; la valutazione ed il trattamento di
questi pazienti richiedono spesso il ricovero in ospedale
ed il consulto di un chirurgo.2,11 Secondo studi di tipo retrospettivo, più della metà dei pazienti anziani che si presentano presso un reparto di terapia d’urgenza con un dolore addominale acuto necessita del ricovero in ospedale, ed
il 20-33% necessita di un intervento chirurgico imme-
diato.2,11-13 L’intervento chirurgico risulta due volte più frequente nell’anziano rispetto a pazienti più giovani.13 Secondo
studi retrospettivi i tassi complessivi di mortalità sarebbero
compresi tra il 2% ed il 13%.6,11,12 Nei casi di intervento chirurgico addominale urgente i tassi di mortalità sono compresi tra il 15% ed il 34%; la causa primaria di morte è costituita da patologie associate o sottostanti.5,12,14-16
In uno studio retrospettivo su 380 pazienti anziani con dolore addominale acuto, i fattori associati ad un rischio più
elevato di morte sono risultati la presenza di una raccolta
gassosa alla radiografia standard, leucocitosi con elevato numero di neutrofili a banda, età superiore a 84 anni.11
Nello stesso studio, le variabili associate alla necessità di un
intervento chirurgico sono risultate ipotensione, borborigmi intestinali abnormi, alterazioni radiografiche (es. anse
intestinali dilatate, raccolta gassosa, livelli idro-aerei) e leucocitosi.11
Diagnosi differenziale
Le cause di dolore addominale acuto nel paziente anziano
non sono molto diverse da quelle che riguardano pazienti
più giovani; alcuni processi patologici, tuttavia, sono più
frequenti nell’anziano.
Colecistite
Le patologie delle vie biliari, compresa la colecistite, rappresentano l’indicazione più frequente all’intervento chirurgico nei pazienti anziani con dolore addominale; tali patologie riguardano un terzo dei pazienti di età superiore a
55 anni che si presentano ad un reparto di terapia d’urgenza
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lamentando dolore addominale acuto.1,2,17 Alcune modificazioni associate all’età a carico delle vie biliari, come
l’aumentata prevalenza di calcoli, l’aumentata litogenicità
della bile, la percentuale più elevata di calcoli pigmentati, sono ritenute responsabili dell’incidenza più elevata
della calcolosi biliare.18
Il paziente con colecistite acuta presenta solitamente dolore incessante ed in intensificazione a livello della parte destra dell’addome, spesso associato a febbre e vomito. In circa
la metà dei pazienti anziani con colecistite sono presenti segni come dolore a livello del quadrante addominale superiore destro, ed il segno di Murphy (arresto della respirazione in seguito a palpazione del quadrante addominale su-
periore destro); nell’anziano tali segni risultano peraltro
meno accurati, in termini diagnostici, rispetto a pazienti
più giovani.19 Una percentuale significativa di pazienti anziani non presenta i classici sintomi della colecistite. Secondo uno studio retrospettivo riguardante 168 pazienti di
età superiore a 65 anni con colecistite acuta, più del 60%
dei casi non presentava dolore a livello del dorso o del fianco,
mentre il 5% dei pazienti non presentava alcun tipo di dolore.20 In tale studio, più del 40% dei pazienti non presentava nausea, più della metà era senza febbre, il 41% presentava una conta leucocitaria normale; il 13% dei pazienti
non presentava alterazioni ai test di funzionalità epatica,
febbre o leucocitosi.20
Complicanze della colecistite acuta si sviluppano in più
della metà dei pazienti di età superiore a 65 anni.19 Le complicanze comprendono colangite ascendente acuta, perforazione della colecisti, colecistite enfisematosa, peritonite
biliare e ileo biliare. La colangite ascendente acuta è rara
prima dei 40 anni di età. La maggior parte dei pazienti con
questa complicanza presenta la cosiddetta triade di Charcot (cioè febbre, ittero e dolore a livello del quadrante addominale superiore destro). La maggior parte dei pazienti
presenta livelli sierici elevati di fosfatasi alcalina, il 50%
esami emocolturali positivi, e il 40% circa iperbilirubinemia.19 La pentade di Reynold (cioè, la triade di Charcot più
shock ed alterazioni dello stato mentale) riguarderebbe invece solamente il 14% dei casi.21
Appendicite
I pazienti anziani con appendicite presentano più frequentemente dolore generalizzato, dolore di durata più prolungata, distensione e rigidità della parete addominale, riduzione dei borborigmi intestinali, presenza di una massa addominale. Un recente studio prospettico e multicentrico
ha attribuito le differenze di presentazione clinica, tra pa14 - giugno 2007 - Minuti
ziente giovane ed anziano, al ritardo da parte dell’anziano
nel rivolgersi al medico, e non a differenze nel processo patologico di per sé.22
Un’analisi retrospettiva riguardante 65 pazienti di età superiore a 60 anni, con appendicite confermata anatomo-patologicamente, ha concluso che la febbre da sola rappresenta
nell’anziano uno scarso fattore predittivo per la presenza di
appendicite acuta; solo il 23% dei pazienti con appendicite
acuta presentava infatti una temperatura corporea superiore
a 37,7 °C.23 Nello stesso studio, la presenza di una percentuale di neutrofili superiore al 6% e di dolore a livello del
quadrante addominale inferiore destro sono risultate invece
altamente associate ad un’appendicite confermata anatomopatologicamente (valori predittivi positivi pari, rispettivamente, al 100% ed al 90%). Tale studio presentava tuttavia alcuni problemi di protocollo, e questi ultimi valori sono
probabilmente sovrastimati.23
A scopo diagnostico può essere utile una tomografia computerizzata (TC) a spirale con mezzo di contrasto.24,25 Secondo uno studio che ha messo a confronto gli outcome dei
pazienti prima e dopo la diffusione della TC, nella popolazione anziana l’aumentata utilizzazione di questo esame
e dalla laparoscopia diagnostica non avrebbe peraltro avuto
alcun impatto sulla mortalità e sulla durata del ricovero.26
matori non-steroidei (FANS) e l’infezione da Helicobacter pylori.29 I sintomi da ulcera peptica sono solitamente vaghi o
aspecifici, e scarsamente localizzati; circa il 30% dei pazienti di età superiore a 60 anni con ulcera peptica confermata non presenta alcun dolore addominale, e ciò vale in
particolare tra i pazienti che assumono FANS.5,19,30 Spesso
il primo segno della malattia è attribuibile ad una complicanza acuta, come una perforazione. In presenza di perforazione il dolore addominale ha classicamente un’insorgenza
acuta, è localizzato a livello epigastrico, è associato ad assenza dei borborigmi intestinali e ad irrigidimento della
parete addominale. In presenza di perforazione si osserva
rapidamente un incremento dei livelli sierici di amilasi e
leucocitosi, attribuibile allo stravaso dell’amilasi pancreatica nella cavità peritoneale.28 Radiografie addominali standard sono utili quando viene descritta una raccolta gassosa;
in una percentuale pari fino al 50% dei casi di ulcere perforate tale reperto non è tuttavia presente.5 Gli studi radiografici con bario e l’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore possono confermare una diagnosi di ulcera
peptica; tali esami sono tuttavia controindicati quando si
sospetta una perforazione.31 Nei casi in cui la diagnosi è incerta l’ecografia o la TC possono essere utili per identificare
la presenza di liquido o di aria a livello intraperitoneale.
Pancreatite acuta
Malattia diverticolare
In pazienti con pancreatite acuta l’età avanzata rappresenta
un indicatore di una prognosi scarsa. Nei pazienti anziani
con pancreatite sono stati descritti tassi di mortalità del 2025%, significativamente più elevati rispetto ai tassi dell’810% descritti nella popolazione generale.18 I fattori che possono causare pancreatite acuta nell’anziano comprendono
alcoolismo, patologie delle vie biliari, infezioni, ipertrigliceridemia, diversi farmaci, ipercalcemia, ipotermia, esposizione a monossido di carbonio.4,18 La pancreatite da calcolosi biliare è responsabile della maggior parte (65-75%) dei
casi di pancreatite acuta nell’anziano.18
Come i pazienti più giovani, i pazienti anziani lamentano
tipicamente nausea, vomito, disidratazione, dolore medioepigastrico di natura piuttosto costante.4 Il dolore può irradiarsi verso il dorso, e la sua intensità può variare. Il riscontro di livelli sierici di amilasi 5 volte superiori ai livelli
normali è associato, come indicatore diagnostico, ad una
specificità del 70-100% e ad una sensibilità del 79-95%.27
I livelli sierici di lipasi sono ugualmente sensibili e leggermente più specifici (80-100%); lievi innalzamenti dei livelli di amilasi possono in effetti essere associati anche ad
altre condizioni patologiche, come ischemie mesenteriche,
ulcera peptica, perforazioni intestinali.14,27
L’incidenza della malattia diverticolare aumenta con l’avanzare dell’età, fino a riguardare i 2/3 dei pazienti di età superiore a 90 anni (rispetto al 5% nella popolazione generale).4,33 In più del 90% dei casi la malattia diverticolare riguarda il colon sigmoide.33 Il 10-30% dei pazienti con diverticolosi sviluppa una malattia diverticolare dolorosa o
una diverticolite.2,33 La malattia diverticolare dolorosa è caratterizzata da attacchi di dolore addominale localizzato, in
assenza di segni di infiammazione (cioè in assenza di febbre, leucocitosi o di segni di interessamento peritoneale all’esame obiettivo). La diverticolite si sviluppa probabilmente in conseguenza di una microperforazione di uno o
più diverticoli. Dal momento che il colon sigmoide rappresenta il tratto di intestino più comunemente interessato dai
diverticoli, i pazienti con diverticolite presentano tipicamente dolore a livello del quadrante addominale inferiore
sinistro e segni di infiammazione. Il dolore della diverticolite è più acuto e grave rispetto al dolore della malattia diverticolare. La diagnosi viene spesso posta clinicamente.
Nei casi di diagnosi incerta, o quando si sospetta un ascesso
o una fistola, la TC rappresenta l’esame diagnostico di scelta.34
Esami radiografici con bario e la colonscopia non devono
essere eseguiti nella fase acuta, per il rischio di aggravare
una perforazione ancora localizzata.4,5,33
Malattia ulcerosa peptica e perforazione
La malattia ulcerosa peptica è responsabile del 16% dei casi
di dolore addominale nel paziente anziano.28 I principali
fattori di rischio sono l’assunzione di farmaci anti-infiam-
Ostruzione del piccolo intestino
Nel paziente anziano l’ostruzione del piccolo intestino è in
genere attribuibile ad aderenze da precedenti interventi
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chirurgici (50-70% dei casi) e ad ernie (15-30% dei casi).4,5,7,14,19,35
I pazienti tipicamente lamentano un dolore diffuso, a tipo
di colica, nausea e vomito. L’esame obiettivo può evidenziare alterazioni dei borborigmi intestinali, distensione addominale, disidratazione, dolore diffuso alla palpazione dell’addome, ed a volte la presenza di una massa scarsamente
definita. In presenza di una perforazione sono riscontrabili segni di interessamento peritoneale.
L’ostruzione del piccolo intestino viene solitamente diagnosticata eseguendo una radiografia standard, che evidenzia
distensione delle anse del piccolo intestino (superiore a 2,53,0 cm), livelli idro-aerei, scarsità di aria nel grosso intestino (Figura 1). Nel 25-40% dei pazienti i reperti radiografici sono normali.36
L’ileo biliare rappresenta una causa rara ma importante (responsabile fino al 20% dei casi) di ostruzione del piccolo
intestino in pazienti anziani.5,14,35 Nell’ileo biliare un calcolo (solitamente di diametro superiore a 2,5 cm) si alloggia a livello dell’ileo distale. Ad una radiografia standard i
pazienti presentano la classica triade composta da ostruzione del piccolo intestino, presenza di aria a livello dell’albero biliare, riscontro del calcolo. La metà dei pazienti ha
una storia di patologie delle vie biliari. La patologia è più
frequente tra le donne. La diagnosi viene spesso posta in ritardo, e sono stati descritti tassi di mortalità pari o superiori al 15%.4,19
Ostruzione del grosso intestino
Nel paziente anziano la causa più frequente di ostruzione
del grosso intestino sono le neoplasie maligne. In assenza
di ostruzione un carcinoma del colon non determina solitamente dolore addominale. Cause meno frequenti di
ostruzione sono la diverticolite ed il volvolo.4,5,14,35
Il volvolo sigmoide è il tipo più comune (75-80% dei casi)
di volvolo del colon.37 L’assunzione di lassativi, sedativi,
anticolinergici e farmaci anti-parkinson predispone il paziente allo sviluppo di un volvolo. Distensione e allungamento cronici ed un aumento della mobilità consentono
a parti del colon di attorcigliarsi su se stesse. I sintomi da
ostruzione del grosso intestino tendono ad avere un’insorgenza insidiosa, e la loro presentazione è simile a quella
dei casi di ostruzione del piccolo intestino.5,35 Possono essere presenti vomito di materiale fecale, sangue occulto
nelle feci, calo ponderale e anemia. Radiografie standard
evidenziano la dilatazione (superiore a 5 cm) del grosso
intestino, con le haustra che attraversano in maniera incompleta la circonferenza intestinale. In presenza di una
dilatazione superiore a 9 cm il paziente va incontro ad un
rischio di perforazione.19 Il clisma opaco può confermare
la diagnosi, in particolare in presenza di un volvolo.19
Aneurisma dell’aorta addominale
Gli aneurismi dell’aorta addominale hanno solitamente
un’origine infrarenale, e si estendono fino alle arterie ilia-
Figura 1. In un paziente con un’ostruzione del piccolo intestino la radiografia standard evidenzia dilatazione di anse del piccolo intestino
che. Nella maggior parte dei casi la diagnosi viene posta accidentalmente durante un esame obiettivo o di imaging. I
pazienti a maggior rischio sono i pazienti maschi anziani,
fumatori, ipertesi, con vasculopatie periferiche ed una
storia familiare di aneurismi dell’aorta addominale.4,14,38-40
Il fumo rappresenta il fattore di rischio indipendente più
importante; il 90% dei pazienti con aneurisma dell’aorta
addominale è costituito da fumatori.38-40 Negli Stati Uniti
la Preventive Services Task Force ha recentemente consigliato
di sottoporre a screening per la ricerca di un aneurisma dell’aorta addominale tutti i soggetti maschi di età compresa
tra 65 e 75 anni con una storia di fumo di tabacco.41 Un
aneurisma dell’aorta addominale significativo può essere
asintomatico. Quando si sviluppano dei sintomi, essi
sono solitamente aspecifici, e possono comprendere dolore
addominale, dolore lombare, claudicatio intermittens. I segni
e i sintomi di rottura di un aneurisma dell’aorta addominale comprendono solitamente grave dolore addominale,
dolore lombare o localizzato al fianco, ipotensione, presenza
di una massa pulsatile all’esame obiettivo.3 La classica triade
sintomatologica (ipotensione, dolore lombare, massa pulsatile) è tuttavia presente solamente nel 25-50% dei casi.42,43
Il riscontro di una massa apprezzabile alla palpazione e di
un’ecchimosi al fianco è altamente suggestiva per una
rottura di un aneurisma dell’aorta addominale. Il dolore addominale e lombare sono frequenti sintomi.42,43 La presentazione clinica può ricordare quella di patologie come colecistite acuta, ulcera perforata, diverticolite o colica renale.3,43 Per tali motivi la diagnosi viene spesso mancata.43
Radiografie standard possono evidenziare calcificazioni della
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Ischemia mesenterica acuta
Figura 2. L’immagine ottenuta mediante tomografia computerizzata evidenzia un aneurisma dissecante dell’aorta addominale, con un lembo dell’intima (indicato dalla freccia) evidente a livello dei reni
parete dell’aneurisma, una massa di tessuto molle, l’assenza
dell’ombra dello psoas o la scomparsa del profilo del rene.
L’ecografia rappresenta un mezzo rapido, sicuro ed affidabile per distinguere un aneurisma dell’aorta addominale da
un altro processo patologico; l’esame può essere condotto
al letto del malato. Una TC urgente andrebbe riservata ai
pazienti in condizioni cliniche stabili, nonché per identificare la presenza di un aneurisma aortico con perdita di sangue o aneurisma dissecante.5 Per un esempio di aneurisma dissecante si veda la Figura 2.
L’ischemia mesenterica acuta è una infrequente ma spesso
fatale causa di dolore addominale acuto in pazienti anziani.
La patologia è responsabile dello 0,1% di tutti i ricoveri in
ospedale, e dell’1% dei ricoveri per un dolore addominale
acuto.44
Circa la metà dei pazienti di età superiore a 45 anni presenta
un qualche grado di aterosclerosi a livello delle arterie celiaca,
mesenterica superiore ed inferiore.4 Ciò determina un aumento
del rischio di ischemia mesenterica acuta, in particolare tra i
fumatori.44 Nell’ischemia mesenterica acuta è più frequentemente implicata l’arteria mesenterica superiore. Le quattro
principali cause responsabili dell’ischemia sono embolie arteriose, trombosi arteriose, ischemie non-occlusive e trombosi
della vena mesenterica. Le principali caratteristiche di queste
patologie sono riportate in Tabella 2.44,45
Il paziente con ischemia mesenterica acuta si presenta tipicamente con dolore addominale grave, scarsamente localizzato, che appare sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi. Un terzo dei pazienti presenta nausea, vomito o diarrea, che spesso simulano il quadro di una gastroenterite. La
distensione addominale, lo shock e l’irritazione peritoneale
sono reperti tardivi, indicanti l’infarto e la perforazione.44,45
Solo nel 25% dei pazienti la ricerca del sangue occulto nelle
feci risulta positiva.14
E’ spesso presente leucocitosi. Una volta che si è sviluppato
un infarto il paziente può presentare acidosi metabolica,
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con innalzamento dei livelli sierici di lattato e di amilasi;
nella fase di ischemia precoce questi parametri possono tuttavia essere normali.14,44,45
In fase iniziale la radiografia standard del torace può non
evidenziare reperti significativi; se l’ischemia non viene trattata possono comparire reperti come ileo paralitico, distensione, livelli idro-aerei, anse dilatate e immobili. La TC può
evidenziare ispessimento della parete del colon, da edema
o emorragia, nonché la presenza di gas nella parete intestinale. La TC può consentire di escludere altre patologie,
e può evidenziare una trombosi della vena mesenterica
superiore.44,45 In presenza di un forte sospetto di ischemia
mesenterica, per la conferma diagnostica è consigliabile
l’angiografia.44,45
21 - giugno 2007 - Minuti
Cause atipiche
Nel paziente anziano altre patologie possono presentarsi
sottoforma di un dolore addominale acuto: infezioni delle
vie urinarie, pielonefrite, infarto miocardico (parete inferiore), embolie polmonari, scompenso cardiaco congestizio
con congestione epatica, polmoniti, stipsi, ritenzione urinaria, lesioni dei muscoli addominali.
Gli Autori
Il Dr. Lyon è medico di medicina generale presso lo U.S. Naval Hospital, di Sigonella. Il Dr. Clark è medico di medicina
generale presso Fond du Lac Regional Clinic and Agnesian Healthcare, di Fond du Lac, Wisconsin (Stati Uniti).
Approccio al paziente
La Tabella 3 riassume i principali esami di laboratorio, gli
studi di imaging e le diagnosi associate. La Figura 3 riporta un algoritmo riguardante la valutazione di un paziente anziano con dolore addominale acuto. Un’accurata
raccolta anamnestica e l’esame obiettivo sono utili per determinare l’urgenza di ulteriori valutazioni e per l’identificazione degli esami da eseguire (Tabella 3). La maggior parte
dei pazienti deve essere sottoposta a radiografie del torace
e dell’addome, alla ricerca in particolare di segni di polmonite, ischemia mesenterica, ostruzione intestinale, raccolte
gassose. Quando tali esami non consentono di giungere alla
diagnosi occorre considerare altri esami, da condurre con
urgenza, quali ecografia o TC (o angiografia quando si sospetta un’ischemia mesenterica). Se si sospetta un’ulcera
peptica il paziente deve essere inviato a un gastroenterologo, per decidere l’esecuzione o meno di un’endoscopia del
tratto gastrointestinale superiore associata a biopsia.
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