Az. Osp. L.Sacco
Polo Universitario-Milano
Mariacecilia Paoli
ASSISTENZA
INFERMIERISTICA AL
PAZIENTE AFFETTO
DA TUBERCOLOSI
MANIFESTAZIONI CLINICHE
DELLE DIFFERENTI FORME DI
TUBERCOLOSI POLMONARE
POLMONITE TUBERCOLARE
•
•
•
•
•
E’ UN QUADRO MOLTO GRAVE
FEBBRE ALTA
TOSSE
DEPERIMENTO
PRESENZA DI MOLTO ESCREATO
PLEURITE TUBERCOLARE
Versamento pleurico tubercolare
•
•
•
•
FEBBRE NON MOLTO ELEVATA
DOLORE PLEURICO
SENSO DI OPPRESSIONE TORACICA
TOSSE ED ESPETTORATO MINIMO O
ASSENTE
TUBERCOLOSI CAVITARIA
•
•
•
•
•
TOSSE PRODUTTIVA
SUDORAZIONE PROFUSA
FEBBRE
ASTENIA
CALO PONDERALE
Altre forme di TB
*Miliare o infezione
generalizzata
*Tubercolosi extrapolmonare:
- meningite
- pericardite
- renale
- ossea
- linfonodi
Variabili da ricercare nella raccolta
dati in una persona con tubercolosi:
* tosse, quali caratteristiche?
* espettorato, quali caratteristiche?
* astenia e spossatezza
* controllo del peso, recente
calo ponderale
*temperatura: presenza di brividi
e febbre o febbricola serotina
* abitudini alimentari (valutare
se l’alimentazione è adeguata alle
necessità del paziente)
*condizioni igienico/ sociali
*stato di salute dei famigliari
*pregresse malattie
*terapie attuali e/o pregresse con
particolare attenzione alle difficoltà
di assunzione
*Paese di provenienza
Esami
• Esame colturale per BK dell’escreato
per minimo 3 campioni
• Esame colturale del sangue per BK per
minimo 3 campioni
• Rx torace
• Broncoscopia con lavaggio e coltura
Esami
• Ago biopsia
• Esame colturale del liquido pleurico
• Drenaggio liquido pleurico sia
terapeutico dia diagnostico
BRONCOSCOPIA
• Consente la visualizzazione diretta delle
mucose delle vie aeree di grosso calibro
(grossi
bronchi
e
loro
diramazioni
principali).
• Durante la broncoscopia possono venire
eseguite le biopsie mirate o possono essere
prelevate cellule per l’esame istologico
(«brushing» mediante lavaggio del bronco).
1.Il paziente deve essere a digiuno da circa
6 ore
2.Praticare la premedicazione
farmacologica e somministrare i farmaci su
prescrizione medica
3.Rimuovere eventuali protesi dentarie
mobili
4.Controllare la presenza in cartella clinica
di modulo di consenso informato, RX
torace, ECG, EGA ed inviare bar-code in
cartella clinica
5.Al termine dell’esame non somministrare
liquidi o cibi (l’anestetico locale inibisce il
riflesso della deglutizione) fino a che il
paziente non dimostri di poter tossire in
modo efficace e comunque non prima di 2
ore.
TORACENTESI
DEFINIZIONE
• La toracentesi ha lo scopo per togliere il
liquido presente in cavità pleurica.
• La presenza di liquido, tipico di molte
patologie benigne e maligne, determina la
compressione del polmone e conseguente
difficoltà respiratoria; infatti subito dopo
l'estrazione del liquido (talora in quantità
cospicua) si assiste spesso a notevole
miglioramento della capacità respiratoria
OBIETTIVI dell’assistenza
• Garantire un’adeguata assistenza al
paziente .
• Collaborare con il medico.
• Favorire il bisogno di respirare del
paziente.
MATERIALE OCCORRENTE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Set monouso per toracentesi
Siringhe di vario calibro (5-10-20 cc)
Etile cloruro spray o lidocaina al 2%
Soluzione fisiologica 10 cc
Garze guanti batuffoli e telini sterili
Aghi da diluizione (19 G )
Cerotto medicato
Disinfettante a base di iodopovidone
Septobox
Arcella
Provette sterili per campioni (brodi di coltura)
Contenitore per rifiuti speciali
PROCEDURA
• Assicurarsi che il paziente sia stato
informato sull’esame e rassicurarlo e
fornire ulteriori chiarimenti ove
necessario.
• Verificare se in cartella clinica vi è
l’autorizzazione del paziente
all’esecuzione dell’esame
• Eseguire il lavaggio delle mani
• Verificare la necessità di un’eventuale
tricotomia e provvedere.
• Invitare il paziente a urinare
• Dieta leggera prima dell’esame e
digiuno per le due ore successive
dall’esame
• Verificare la presenza di un accesso
venoso.
• Rilevare i parametri vitali prima e
dopo la manovra.
• Agire nel rispetto della privacy.
• Istruire il paziente a non tossire durante
l’introduzione dell’ago .
• Posizionare il paziente sul margine del
letto con le braccia incrociate appoggiato
su un tavolino oppure incrociato in avanti
abbracciando un cuscino a torso nudo.
• Assistere il medico per l’allestimento del
campo sterile e l’esecuzione della
manovra.
• Durante la manovra evacuativa fissare
l’ago alla cute previa disinfezione
• Dopo l’inserimento dell’ago controllare
l’eventuale comparsa di pallore, dispnea,
tachicardia, dolore toracico e vertigini,
quali segni di pneumotorace.
• Raccogliere il campione del liquido
pleurico, etichettarlo ed inviarlo al
laboratorio con l’apposita richiesta.
• Quando l’ago viene rimosso disinfettare
ed eseguire medicazione compressiva.
• Porre il paziente sul fianco opposto al
lato drenato.
• Ricoprire il paziente e sistemare il
materiale.
• Osservare il paziente per l’eventuale
comparsa di scompenso o edema
polmonare.
• Controllare i parametri vitali e la
respirazione per le prime due ore dopo
l’esame.
• Accertarsi che sia stata inviata la
richiesta di
Rx torace urgente in radiologia.
•Nel caso di drenaggio evacuativo
evitare di
porre la sacca al di sopra
del punto d’inserzione dell’ago per
prevenire reflussi.
ESEMPIO DI SET PER TORACENTESI
DRENAGGIO TORACICO
Ha lo scopo di mantenere il polmone
adeso alla parete pleuro-parenchimale
fino ad arrivare all’obliterazione della
lesione che ha provocato il PNX; e di
conseguenza ha la funzione di
evacuare l’aria o altro materiale che
occupano il cavo pleurico.
1.Informare il paziente della procedura
se cosciente.
2.Eseguire
un’accurata
pulizia
e
tricotomia della parte interessata.
3.Posizionare correttamente il paziente.
4.Predisporre un campo sterile che
preveda la preparazione di tutto il
materiale.
5. Praticare un’accurata antisepsi.
6 .Predisporre l’occorrente per
l’anestesia.
7.Eseguire ulteriore disinfezione
della cute.
8.Posizionamento del drenaggio che
è di esclusivo compito del chirurgo,
e
collegare
il
drenaggio
al
bottiglione.
9.Dopo ancoraggio del drenaggio alla
cute con punti di sutura, apporre
una medicazione sterile da tenere
pulita e sotto controllo.
10.Accertarsi che venga eseguita una
radiografia al torace per verificare il
posizionamento del drenaggio toracico.
11.Precauzione per il paziente portatore
di drenaggi:
* Clampare sempre i tubi di drenaggio se
il paziente deve essere spostato o se i
bottiglioni devono essere collocati al di
sopra del paziente e/o sostituiti;
* l’oscillazione della colonnina deve sempre
essere
presente
così
come
il
gorgogliamanto dell’aria;
mantenere lo schema sempre a portata di
mano
MATERIALE NECESSARIO AL
POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO
TORACICO
Guanti, telini, garze e
batuffoli sterili.
Guanti monouso non sterili.
Cerotto.
Disinfettante in uso.
Etere.
Necessario per tricotomia.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anestetico locale (Xilocaina).
Siringhe.
Bisturi, cocker, forbici sterili.
Drenaggio di diverse misure.
Raccordi di diverse misure
per i bottiglioni.
Bottiglioni.
Acqua distillata.
Filo di seta 00 ago retto.
Pinza per il clampaggio
dei drenaggi.
RISCHI
• Sebbene rari, la toracentesi può comportare i
seguenti rischi:
• ·Sanguinamento: durante l’introduzione
dell’ago è possibile che venga leso accidentalmente
un vaso sanguigno.
Il sanguinamento di solito si arresta
spontaneamente.
In alcuni casi il sanguinamento può dare origine
ad un ematoma, raramente il sanguinamento è
massivo da accumularsi nel cavo pleurico e
richiedere un drenaggio toracico o addirittura un
intervento chirurgico;
•·Collasso polmonare:
durante l’introduzione dell’ago, raramente, si può
pungere il polmone.
•La perforazione può essere minima e rimarginarsi
rapidamente.
•Se la perforazione è rilevante, l’aria può penetrare
nel cavo pleurico e causare il collasso del polmone
(questa situazione viene definita pneumotorace).
In questi casi, talvolta un tubo toracico è utilizzato
per drenare l’aria dal cavo pleurico in modo da
permettere la riespansione del polmone;
In quali casi viene isolato il paziente
con sospetto TB? Sempre
• Immagine Rx torace con forme scavate, raccolta
liquido pleurico, ecc.
• Tosse persistente,
• Espettorato striato
• Febbre
• Calo ponderale
• Provenienza da paesi Africani e
dell’America Latina
• Pregressa TB
• Immunodepressione
Precauzioni TBC
camera singola
sistemi di ventilazione
mascherina FFP2
camice
occhiali protettivi
guanti
In quali casi l’isolamento del
paziente con TB va prolungato?
• Forme escavate
• Tosse persistente
• TB laringea
• Rischio di contatto domestico con individui
ad alto rischio (bambini, immunodepressi)
• MDR-TB
Per quanto tempo si deve protrarre
l’isolamento del paziente?
CONCLUSIONE: L’impiego dei 3 escreati AFB
NEG è un approccio razionale (Siddiqui, 2002)
ma…
Spesso per ottenere l’esito del terzo
espettorato ci vogliono anche due
settimane
(488/1981 pz., 24,6%, Mathew, JCM, 2002)
Il paziente AFB positivo può essere
dimesso se:
situazione clinica stabile
+
in terapia efficace e ben tollerata.
+
affidabilità del paziente
+
follow up garantito in strutture ambulatoriali
Eccezioni: paz. conviventi con numerose persone;
bambini < 4 anni, immunodepressi, impossibilità a garantire
L’isolamento domiciliare