Docente:
Dott.ssa Sr. Filomena Nuzzo
ANNO ACCADEMICO - 2014-2015
La toracentesi è una pratica medica utilizzata per la diagnosi e il
trattamento di affezioni pleuriche. In particolare, la
toracentesi è riservata a patologie come pneumotorace
iperteso e versamento pleurico, in cui si assiste, rispettivamente,
all'accumulo di aria e liquido all'interno del cavo pleurico.
La toracentesi è una procedura invasiva, praticata in
anestesia locale: lo specialista, dopo aver introdotto un ago od
una cannula direttamente nel torace del paziente, aspira il
liquido o l'aria ivi accumulati in eccesso
Indicazioni e controindicazioni
VERSAMENTO PLEURICO
Nel contesto di un versamento pleurico, diagnosticato mediante una
radiografia al torace, è possibile procedere con la toracentesi per prelevare
il liquido accumulatosi nello spazio pleurico. Il campione così prelevato
viene successivamente inviato al laboratorio di analisi, dove sarà
identificata la natura dell'agente eziopatologico coinvolto nell'affezione
pleurica.
La toracentesi diagnostica può essere effettuata dinanzi ad un nuovo
episodio di versamento pleurico in assenza di una causa apparente, dopo
aver accertato l'anomalo accumulo di liquido pleurico mediante ecografia
del torace.
La stessa procedura medica può essere considerata anche per finalità
terapeutiche: il liquido in eccesso - accumulato tra i due foglietti
sierosi che compongono la pleura - può essere completamente
rimosso mediante toracentesi. In tal senso, l'evacuazione del liquido
pleurico allevia le difficoltà respiratorie ed il dolore toracico percepito
dal paziente affetto da versamento pleurico.
PNEUMOTORACE
Analogo discorso va affrontato per lo pneumotorace: la toracentesi
risulta particolarmente indicata per trattare la variante ipertesa (o
a valvola) dello pneumotorace.
La rimozione dell'aria accumulata nel cavo pleurico favorisce
l'espansione toracica, facilitando la respirazione.
La toracentesi per trattare lo pneumotorace iperteso dev'essere
praticata esclusivamente da medici esperti nel settore, poiché la
procedura può rivelarsi pericolosa.
Quando procedere con la
toracentesi
Versamento pleurico
monolaterale
Versamento pleurico
persistente da oltre tre giorni
Versamento pleurico e dispnea
grave
Versamento pleurico di
dimensioni importanti
(procedura non sempre
possibile)
Versamento pleurico con
infezione sospetta
Sospetta presenza di sangue
nella cavità pleurica
Pneumotorace iperteso
(procedura non sempre
possibile)
Quando non procedere con la
toracentesi
Scompenso cardiaco congestizio con
versamento bilaterale
Disturbi della coagulazione
Enfisema polmonare (anche storia
pregressa)
Grave compromissione cardiopolmonare
Accertata aderenza pleurica
Infezioni della parete toracica nel sito
d'iniezione
Rottura del diaframma
Paziente che non collabora
In alcune condizioni cliniche particolarmente gravi, come
emotorace, pneumotorace iperteso e versamento pleurico di
grosse dimensioni, il paziente corre il rischio di subire una
grave compromissione cardiopolmonare. In simili
circostanze, dove l'accumulo di aria o di fluido si ripercuote
pesantemente sulla funzionalità di cuore e polmoni, è
consigliabile sottoporre il paziente alla toracotomia
(drenaggio aperto del cavo pleurico).
Esecuzione dell'intervento
Prima di procedere con la terapia diagnostica/evacuativa, il
paziente deve firmare un modulo in cui dichiara di essere stato
informato sulle finalità, sulle modalità e sui rischi dell'intervento,
prestando il proprio consenso all'esecuzione della toracentesi.
Come ricordato, prima della procedura si suggerisce di eseguire
una radiografia od un'ecografia del torace.
Si raccomanda caldamente di informare il medico in caso di
allergia ad alcuni farmaci, come ad esempio lidocaina, FANS,
acido acetilsalicilico ecc..
Dev'essere segnalata al medico anche l'eventuale assunzione di
medicinali in grado di alterare la coagulazione del sangue, come
il coumadin, il sintrom e la stessa aspirina.
Dopo aver eseguito tutti gli accertamenti indispensabili, si può
procedere con la toracentesi. Il paziente, dopo aver indossato un
camice, è invitato a sedersi su un lettino o su un tavolo, sporgendosi
in avanti e poggiando i gomiti su una superficie solida. Il medico si
avvale di uno stetoscopio per capire, approssimativamente, il grado
di compromissione respiratoria.
Dopo questa prassi, si procede applicando una soluzione antisettica
(contenente iodio o clorexidina) sul torace del paziente, direttamente
nel punto in cui verrà praticata la toracentesi.
A questo punto sarà iniettato un liquido anestetico.
Successivamente, s'introduce l'ago di una siringa vuota sulla linea
medio-scapolare o sulla linea ascellare posteriore, fino al
raggiungimento della cavità pleurica. Per la rimozione dell'aria dallo
pneumotorace iperteso si considera il secondo spazio intercostale
sulla linea emiclaveare. Man mano che l'ago viene introdotto
all'interno della cavità toracica, viene iniettato un altro anestetico.
Durante questa fase il paziente potrebbe percepire una pressione,
esercitata appunto dalla penetrazione dell'ago attraverso i tessuti.
L'aspirazione del liquido pleurico in eccesso va eseguita con estrema
attenzione, in maniera intermittente.
Per la toracentesi evacuativa (terapeutica) si deve procedere con l'inserimento
di un catetere di drenaggio, che deve avanzare nel cavo pleurico sotto continua
aspirazione. In questa fase, il medico può chiedere al paziente di parlare o di
cantare: così facendo, si minimizza il rischio di espansione del polmone, che
andrebbe a contatto con l'ago.
Per l'evacuazione del liquido pleurico sono in genere necessari 15 minuti: i
pazienti lamentano spesso disagio durante la toracentesi ed un lieve dolore
toracico a seguito della procedura.
Il pericardio è una membrana a due strati che circonda il cuore.
Normalmente tra i due strati si trova una quantità di liquido pari al
contenuto di un cucchiaio.
Alcune malattie causano un aumento della quantità di questo liquido.
Si introduce un ago nella cavità che circonda il cuore e si preleva un pò
del liquido presente per compiervi delle indagini di laboratorio, il
prelevamento del liquido può migliorare le prestazioni meccaniche del
cuore in quanto diminuisce la pressione intorno al cuore stesso.
Per il trattamento del versamento pericardico è indicato effettuare la
pericardiocentesi. Prima di sottoporvi alla procedura un medico della
struttura illustrerà gli scopi e le modalità di esecuzione della procedura.
La procedura consiste nell’estrazione, a scopo diagnostico o
terapeutico (in caso di tamponamento cardiaco), di liquido contenuto
all’interno del pericardio.
- l’esame viene effettuato in anestesia locale;
- prevede l’introduzione di un ago dalla regione sottoxifoidea
(inferiormente allo sterno) o apicale sino alla cavità pericardica;
-sul prelievo potranno essere eseguite una serie di valutazioni biochimiche e microbiologiche.
-la procedura può includere l’introduzione di un catetere di drenaggio che potrà
restare in sede per alcuni giorni e che consentirà il drenaggio del liquido e/o
l’introduzione di farmaci.
Gli esiti prevedibili del mancato trattamento sono la mancata esecuzione della procedura
implica la possibilità di gravi eventi cardiovascolari, inclusa la morte improvvisa, che allo stato
attuale delle conoscenze mediche non sono trattabili con presidi
farmacologici.
I rischi più comuni di questo intervento sono:
Estremamente rare sono le complicanze come la fibrillazione
ventricolare (con necessità di shock elettrico) o il pneumotorace
(passaggio di aria in pleura).
I rischi connessi alla procedura sono legati alla possibilità di reazioni vagali, e cioè rallentamento
del battito cardiaco e riduzione della pressione arteriosa, o alla perforazione
delle strutture cardiache con conseguente peggioramento del versamento
pericardio ed in rari casi, necessità di intervento cardiochirurgico.
La paracentesi (raramente denominata peritoneocentesi) è una
procedura medico-chirurgica di "minore entità" che consiste nella
perforazione con un ago od un trequarti, di cavità organiche abnormemente
ripiene di essudato e trasudato.
Indicazioni
Questa procedura medica viene adoperata per un certo numero di ragioni:
Diminuzione della pressione addominale derivante dall'ascite
Diagnosi di peritonite batterica spontanea ed altre infezioni
(ad.es. la tubercolosi addominale)
Diagnosi di cancro metastatico
Diagnosi di presenza di sangue nella cavità peritoneale in seguito a trauma
Il medico disinfetta la cute e pratica un’anestesia locale (es.: cloruro di
etile spray o emla crema).
Il medico introduce l’ago cannula G17 nella cavità peritoneale
attraverso il punto contrassegnato e quindi connette l’ago al tubo di
deflusso collegato con la sacca di raccolta che viene fissata più in basso
al telaio del letto allo scopo di favorire il deflusso per caduta del
liquido ascitico.
L’ago cannula viene fissato con un cerotto alla cute addominale.
Il medico può eventualmente connettere una siringa al rubinetto a 3 vie
dell’ago cannula per aspirare il liquido che defluisce allo scopo di
effettuare un esame biochimico, citologico e colturale del liquido ascitico.
Il paziente viene monitorato durante la procedura di svuotamento del
versamento ascitico, viene regolata la velocità del deflusso e osservato il
riempimento della sacca fino a raggiungere la quantità massima
prefissata di 5 litri, quindi il tubo di deflusso viene clampato con una
pinza.
Il medico toglie l’ago cannula e effettua una medicazione sterile
compressiva.
Il paziente rimane a riposo a letto, monitorando per almeno un’ora le sue
condizioni generali, i parametri vitali e in particolare la pressione
arteriosa e la frequenza cardiaca per il rischio di shock ipovolemico,
molto improbabile per paracentesi di volume inferiore a 5 litri.
In caso di ipovolemia o paracentesi di volume superiore a 5 litri, è utile
infondere per via venosa colloidi plasma expander o albumina (6-8 gr per
litro di ascite rimossa). La velocità di infusione non deve superare i 16
gr/h di albumina e i 250ml./h per l’emagel.
I pazienti con ascite vanno sottoposti a periodici controlli di
albuminemia, creatininemia, potassiemia e sodiemia.
La rachicentesi (puntura lombare) è una pratica medico-chirurgica che
consiste nella raccolta di un campione di liquido cerebrospinale mediante
l'introduzione di un ago tra le vertebre L3-L4 o L4-L5.
Obiettivi della rachicentesi
Finalità diagnostiche della rachicentesi: accertamento di infezioni cerebrali
(es. meningite), patologie demielinizzanti (es. sclerosi multipla), neoplasie,
epilessia.
Finalità terapeutiche della rachicentesi: riduzione della pressione
intracranica e somministrazione di medicinali (es. chemioterapici/anestesia
spinale)
Controindicazioni della rachicentesi
La puntura lombare NON dev'essere eseguita in caso di: sepsi, ernia
cerebrale, ipertensione intracranica IDIOPATICA, diatesi emorragica,
deformità vertebrali, ipertensione con bradicardia
Esecuzione della rachicentesi
Preparazione del campo sterile (disinfezione della cute con sostanze
antisettiche a base di iodio)
Esecuzione dell'anestesia locale
Introduzione dell'ago da puntura lombare tra gli spazi intravertebrali L3L4 o L4-L5
Raccolta di un campione di liquor
Rimozione dell'ago da rachicentesi
Pulizia della zona
Complicanze
La puntura lombare è una procedura chirurgica relativamente semplice, a basso
rischio e spesso atraumatica. Pur tuttavia, il rischio di inconvenienti è reale.
Le complicanze della rachicentesi possono essere lievi o più gravi. Un medico
poco esperto o distratto potrebbe persino mettere a repentaglio la vita del
paziente.
Complicanze lievi
La CEFALEA rappresenta uno tra gli inconvenienti più comuni nell'immediato
post-rachicentesi. Si stima che oltre il 40% dei pazienti sviluppi mal di testa poco
dopo il termine della procedura; la cefalea può protrarsi per poche ore o
continuare per 2-8 giorni. Il mal di testa sembra essere causato dalla perdita di
fluido nei tessuti circolanti. Non è raro che la cefalea sia accompagnata da
episodi di vomito e vertigini.
Anche il DOLORE LOMBARE è una complicanza lieve della rachicentesi:
dopo la puntura lombare, il paziente avverte spesso una sgradevole
sensazione di malessere accompagnata da dolore lombare più o meno
intenso, in prossimità del punto d'iniezione. Meno frequentemente, il dolore
è percepito nello spazio epidurale.
La temporanea PARESTESIA è espressione del contatto accidentale dell'ago
(utilizzato nella rachicentesi) con una radice del nervo spinale. Questo
inconveniente è riportato più spesso dai pazienti durante la procedura.
Complicanze gravi
TOSSICITÀ DA ANESTETICO: si verifica quando il paziente sottoposto alla
rachicentesi è allergico all'anestetico iniettato.
Possibile, seppur meno frequente, il SANGUINAMENTO in prossimità del sito
d'iniezione. Raro il SANGUINAMENTO NELLO SPAZIO EPIDURALE e
l'ASCESSO EPIDURALE.
Quando la puntura lombare viene eseguita nei pazienti malati di tumore cerebrale
associato ad ipertensione intracranica, le complicanze sono molto più gravi. Il
prelievo del fluido intracerebrale comporta una riduzione della pressione
liquorale: in questi pazienti, la suddetta riduzione pressoria può causare
un'improvvisa DISCESA DELLE TONSILLE CEREBELLARI* (due lobuli della
faccia interiore del cervelletto). Ne consegue una marcata sofferenza bulbare, crisi
toniche e morte in breve tempo. Non a caso, i malati di cancro al cervello
dovrebbero evitare la rachicentesi.
Artrocentesi
L'aspirazione dell'eventuale versamento intra-articolare è un utile
metodo diagnostico oltre che alleviante il dolore al paziente.
Un liquido siero-ematico o francamente ematico indirizza verso una
lesione acuta dei menischi e/o legamenti crociati. La presenza in esso di
gocce lipidiche pone il sospetto per fratture articolari magari
radiograficamente non visibili.
Un'artrocentesi di liquido sieroso fa supporre una patologia
degenerativa artrosica o un'infiammazione su base autoimmune (artrite
reumatoide).
Un liquido giallo paglierino filamentoso fa sospettare una artrite settica.
Accertamenti strumentali
Esistono gli accertamenti strumentali standard, da eseguire sempre, e
quelli specialistici, da richiedere a seconda del caso.
Accertamenti standard: radiografia (RX) in due proiezioni
(antero-posteriore e latero-laterale); radiografie assiali bilaterali di
rotule (non in carico) a ginocchia flesse a 30°
Accertamenti specialistici: radiografie degli arti inferiori sotto
carico (con visualizzazione nitida della testa femorale e
dell’articolazione tibio-tarsica); risonanza magnetica nucleare (RMN);
tomografia computerizzata standard (TC).
A livello dell'articolazione del ginocchio, l'artrocentesi può
essere praticata per alleviare il dolore ed i fastidi provocati dall'accumulo di
liquidi intraarticolari e/o per diagnosticare patologie presenti nei liquidi
stessi.
L'iniezione intra-articolare ecoguidata può essere praticata di infiltrazioni di
farmaci antidolorifici e corticosteroidi.