Università degli Studi di Firenze
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede di Pistoia
Anno accademico 2008-2009
C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia
Insegnamento di Medicina Interna
Prof. Fabio Almerigogna
Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e
non possono essere riprodotte.
Lez. 15-16
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Tubercolosi polmonare
Definizione:
"Infiammazione polmonare cronica batterica caratterizzata dalla formazione di
granulomi nei tessuti infetti e da un'accentuata ipersensibilità cellulo-mediata".
Da: www-medlib.med.utah.edu
Da: www-medlib.med.utah.edu
Da: www.hopkins-tb.org/
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Epidemiologia: E' una patologia in passato molto diffusa, che negli ultimi
decenni, grazie ai progressi terapeutici e alle migliorate condizioni socioeconomiche aveva dimostrato una marcata regressione.
Negli ultimi anni tuttavia, la diffusione dell'infezione da HIV da un lato, dall'altro
l'emigrazione dai paesi sottosviluppati ai paesi ricchi, hanno provocato anche in
questi ultimi un marcato incremento dei nuovi casi. In Italia si registrano
annualmente circa 20-30 casi/100.000 abitanti/anno di malattia manifesta; la
percentuale di popolazione che ha incontrato il germe (sensibilizzazione) come
dimostrabile mediante la cutireazione alla tubercolina è circa il 15-20%.
Da: www.ifpri.org/
Da: www.spss.com/
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Da: www.psi.org/
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Si ritiene che nel mondo la tubercolosi provochi annualmente circa il 6% dei
decessi, uccidendo diversi milioni di persone.
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Da: www.psi.org/
Eziologia
L'agente eziologico della tubercolosi polmonare è generalmente il
Mycobacterium tubercolosis, varietà hominis, (noto anche come bacillo di Koch
- BK -, dal nome di chi lo ha scoperto). Anche altre varietà di micobatteri, quali la
varietà bovis e la varietà ovis, sono patogene per l'uomo, anche se provocano
più spesso infezioni a carico di apparati diversi da quello respiratorio. Negli ultimi
anni, soprattutto in pazienti con infezioni da HIV sono divenute frequenti le
Da: www.med.sc.edu:
infezioni da Micobatteri atipici come il Mycobacterium avium.
Da: www.hpa.org.uk/
Da: www.wadsworth.org/
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Da: www.niaid.nih.gov/.../
Il BK è un bacillo a crescita lenta, resistente a molti disinfettanti chimici e capace
di sopravvivere nelle cellule che lo hanno fagocitato. L'alto contenuto di lipidi
della parete cellulare batterica rende questi bacilli resistenti alla decolorazione
con acidi ed alcol; questo fenomeno, definito acido-alcol resistenza è alla base
della colorazione con il metodo di Ziehl-Nielsen utilizzata per l'identificazione
batteriologiça.
Da: depts.washington.edu/
Acid-fast stain of
Mycobacterium tuberculosis
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Da: www2.mf.uni-lj.si/
Da: www-medlib.med.utah.edu/
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La principale via di ingresso del Mycobacterium tubercolosis è quella inalatoria.
Il patogeno si trasmette dai soggetti con tubercolosi produttiva (ad es. cavitaria)
al centro delle goccioline emesse con la tosse o lo starnuto; in queste gocce il
germe, per le sue caratteristiche è in grado di mantenere la capacità infettante
anche dopo l'essiccazione. Un breve ciclo di trattamento chemioterapico riduce
sensibilmente la contagiosità dei pazienti. Ventilazione degli ambienti (per
ridurre la carica batterica) e esposizione alla luce solare (i micobatteri sono
sensibili agli UV) sono misure utili per ridurre i rischi di infezione.
Da: www.scielo.org.ve/.../
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Patogenesi
Gli eventi che si verificano nell'organismo in conseguenza dell'ingresso del
micobatterio sono in gran parte condizionati da 2 fattori: carica batterica e stato
immunitario dell'ospite.
I pochi germi (1-3) che giungono agli alveoli attraverso l'albero respiratorio
possono moltiplicarsi a questo livello, finché non vengono fagocitati dai
macrofagi alveolari (all'interno dei quali possono tuttavia sopravvivere) ed
essere da questi trasportati attraverso i vasi linfatici ai linfonodi regionali. Il
processo può venire controllato dalla risposta immunitaria dell'ospite che si
sviluppa entro 2-8 settimane dall'infezione primaria ed è rappresentata da una
ipersensibilità cellulo-mediata, guidata dai linfociti T e nella quale un ruolo
effettore importante è svolto dai monociti che si trasformano in macrofagi e
successivamente in cellule istiocitarie specializzate e cellule epitelioidi che
formano granulomi, insieme ai fibroblasti; in alternativa i germi possono
propagarsi per via ematogena interessando altre zone del polmone o altri organi
e apparati (ad es. rene, scheletro, ecc.).
Manifestazioni cliniche dell'infezione si verificano generalmente in una
minoranza dei casi; questo può avvenire a distanza di alcune settimane dalla
infezione primaria o dopo una latenza che può durare anche molti anni.
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Da: www.health.vic.gov.au/
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Immunità
La risposta immunitaria specifica dell'ospite, di tipo cellulo-mediato, è
evidenziabile attraverso la intradermoreazione alla tubercolina. I linfociti T
antigene specifici espansi producono citochine che richiamano e attivano
macrofagi (che si trasformano in cellule epitelioidi) e fibroblasti. Nel caso di
risposta ottimale si verifica la formazione di un granuloma, che limita l'infezione
e che può andare incontro a necrosi e calcificazione.
Da: www.granuloma.homestead.com/
Da: www-medlib.med.utah.edu
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- Istologia e anatomia patologica
I rapporti tra la carica batterica e la risposta immunitaria specifica dell'ospite,
principalmente in relazione ai linfociti ed alle citochine prodotte da queste cellule,
condizionano il quadro istopatologico e, in conseguenza, le manifestazioni cliniche.
Schematicamente si possono distinguere 3 quadri principali di lesione:
1. Scarsa carica batterica - buona risposta specifica dei linfociti T -> formazione di
una lesione produttiva, il granuloma tubercolare (tubercolo) costituito da cellule
giganti, cellule epitelioidi, linfociti, fibroblasti; indica controllo locale della infezione e
può andare incontro a necrosi (necrosi caseosa) e calcificazione.
2. Forte carica batterica - buona risposta specifica dei linfociti T -> formazione di
lesione essudativa, flogosi non specifica, con essudato ricco di fibrina, leucociti,
monociti, con poche cellule epitelioidi. Evolve frequentemente verso la necrosi
caseosa.
3. Forte carica batterica (ad es. batteriemia dal focolaio di infezione) - scarsa
risposta specifica dei linfociti T -> tubercolosi non reattiva.
Lo stato dell'ospite in particolare denutrizione, immunodeficienze primitive o
secondarie (anche a farmaci), malattie concomitanti condizionano pesantemente le
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manifestazioni della malattia e la sua evoluzione.
Manifestazioni cliniche
Nel 90% dei casi i fenomeni conseguenti all'infezione, il cosiddetto complesso
primario (alveolite-linfangite-linfoadenite satellite) decorre in maniera del tutto
asintomatica e l'avvenuta infezione risulta documentabile solamente
dall'intradermoreazione tubercolinica.
Le forme più diffuse di tubercolosi polmonare clinicamente manifesta sono 2:
1. Infezione primaria
sintomatica. Dal punto di
vista anatomo patologico
si evidenziano piccoli
focolai parenchimali e
linfoadenite
regionale,
ilare o mediastinica.
Clinicamente si rilevano
febbre, astenia e segni di
compressione bronchiale
da
linfoadenopatia
(tosse, atelectasia).
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Da: www.md.huji.ac.il
2. Tubercolosi polmonare cronica.
Focolai di polmonite apicale con
essudato ricco di fibrina conseguenti a
diffusione ematogena dei germi dalla
sede di infezione. Nel caso di intensa
risposta immune si può verificare
necrosi caseosa con colliquazione,
formazione di caverne e diffusione del
materiale infetto attraverso l'albero
respiratorio. Può esitare in lesioni
essudative, produttive o guarigione con
fibrosi.
Può decorrere a lungo asintomatica.
Manifestazioni generali: febbre, calo
ponderale, sudorazione. Manifestazioni
locali: tosse, espettorato, emottisi.
Possibili segni di pleurite. Le indagini di
laboratorio spesso documentano VES
elevata e spiccata monocitosi (8-12%).
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Altro quadro clinico importante è la tubercolosi miliare.
Si manifesta per diffusione massiva del patogeno in soggetti scarsamente
resistenti.
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Diagnosi
Si basa sulla dimostrazione dell'agente
eziologico, ove possibile diretta attraverso
indagini batteriologiche o colturali sull'escreato.
L'intradermoreazione tubercolinica secondo la
tecnica di Mantoux che utilizza PPD (da
preferirsi al "tine test") e gli studi sierologici e di
risposta proliferativa linfocitaria in vitro di più
recente
introduzione
(Quantiferon),
documentano soltanto l'avvenuto contatto col
patogeno. Solamente la documentazione di un
viraggio nel breve tempo consente di
identificare il momento dell'infezione.
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La diagnostica per immagini mediante Rx o TC, che documenta gli infiltrati, le
cavità, la fibrosi, il coinvolgimento linfonodale, costituisce un elemento utilissimo
per la diagnosi e la valutazione dell'evoluzione della malattia.
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Terapia
Le terapie attuali consentono la guarigione nel 95% dei casi.
I principali farmaci sono:
- Isoniazide: battericida nelle fasi di moltiplicazione del germe e batteriostatico
nelle fasi di quiescenza. E' il farmaco di prima scelta, ma è bene associarlo ad
altri, quali:
- Rifampicina.
- Pirazinamide, terzo farmaco da usare nel trattamento.
- Etambutolo, anch'esso associabile a rifampicina.
- Streptomicina: oggi farmaco di seconda scelta, perché meno maneggevole.
Generalmente i farmaci si usano secondo protocolli in cui vengono associati,
anche per ovviare a fenomeni di resistenza.
Ad es. Isoniazide + Rifampicina + Pirazinamide per 2 mesi e in
seguito Isoniazide + Rifampicina per altri 4 mesi.
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Profilassi
E' possibile mediante vaccinazione con BCG (bacillo di Calmette e Guérin),
un M. bovis vivo attenuato, sulla cui efficacia tuttavia permangono dubbi.
Chemioprofilassi dell'infezione o della malattia nei soggetti a rischio con
isoniazide.
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B. Pleuriti e versamenti pleurici
Pleuriti
Definizione: "Processi infiammatori della pleura primitivi (da infezioni, traumi,
processi autoimmuni) o secondari (generalmente a patologie polmonari infettive
o neoplastiche). Nella cavità pleurica si forma un essudato che può variare per
quantità e caratteristiche in base all'eziopatogenesi".
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Versamento pleurico
Definizione: "Accumulo di liquido nel cavo pleurico a causa di un'eccessiva
trasudazione o essudazione dalle superficie delle pleure".
Il trasudato si può formare per aumento della pressione idrostatica (ad es. nello
scompenso cardiaco) o per riduzione della pressione oncotica capillare (ad es.
nella cirrosi epatica e nella sindrome nefrosica); la pleura integra agisce come
barriera alle proteine che passeranno in scarsa quantità nel trasudato.
L'essudato si forma per un'alterata permeabilità della pleura che consente il
passaggio di grosse quantità di proteine.
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Tipi particolari di versamento pleurico:
Emotorace: quando la quantità di sangue nel versamento è notevole e Io
ematocrito del liquido pleurico è superiore al 50% di quello ematico (altrimenti si
parla di versamento emorragico). Le cause più frequenti sono traumi, rotture di
vasi sanguigni e neoplasie. Spesso è necessario drenaggio per quantificare la
emorragia.
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Chilotorace: è dovuto a trauma o ad infiltrazione del dotto toracico da linfoma o
neoplasie polmonari; il liquido del versamento appare lattiginoso ed è
caratterizzato dalla presenza di trigliceridi in concentrazione superiore a 100
mg/dl e chilomicroni.
Pseudochilotorace: si verifica nei versamenti, soprattutto tubercolari e da AR di
lunga durata; il liquido del versamento appare lattiginoso per l'alto contenuto in
colesterolo.
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Empiema: presenza di pus nello spazio pleurico; la conta dei GB nel liquido
pleurico è molto alta; il termine andrebbe riservato ai casi in cui la colorazione di
Gram sul liquido pleurico è positiva.
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Manifestazioni cliniche
Alcune delle manifestazioni cliniche dei versamenti pleurici sono indipendenti
dalla natura essudatizia o trasudatizia del liquido.
Così, se il versamento è cospicuo, in entrambi i casi possono essere presenti
dispnea e cianosi (il polmone viene schiacciato dal liquido e si ha atelettasia).
Altre manifestazioni sono invece correlate al particolare tipo di versamento; in
particolare nei versamenti essudatizi vi può essere dolore di tipo pleurico
(accentuato con i movimenti respiratori) e febbre.
All'esame obiettivo fisico la presenza di liquido nel cavo pleurico provocherà, alla
palpazione una riduzione o scomparsa del FVT, alla percussione ipofonesi o
ottusità, all'ascoltazione abolizione del murmure vescicolare e comparsa di soffio
bronchiale dolce.
La conferma della presenza di versamento pleurico viene generalmente dalle
indagini radiologiche.
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Approccio diagnostico
Quando si riscontra un versamento pleurico è necessario in primo luogo
determinarne la causa. Il primo passo diagnostico consiste nel determinare se si
tratta di un essudato o di un trasudato. A tale scopo è spesso indispensabile la
toracentesi (puntura del torace con aspirazione del liquido del cavo pleurico) che
fornisce un campione di liquido sul quale sono possibili numerose indagini.
La toracentesi deve essere effettuata in condizioni di assoluta asepsi,
introducendo l'ago nel cavo pleurico passando lungo il bordo superiore di una
costa, al fine di evitare i vasi e nervi intercostali che decorrono lungo il margine
costale inferiore.
L'utilità della differenziazione iniziale tra essudato e trasudato è costituita dal
fatto che ulteriori procedimenti diagnostici sono indicati soltanto nei casi di
versamento essudatizio, allo scopo di definire la causa della patologia locale.
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PRINCIPALI VERSAMENTI PLEURICI TRASUDATIZl
1. Scompenso cardiaco congestizio
L'insufficienza ventricolare sin. è la causa più frequente di versamento pleurico.
Il liquido dagli spazi interstiziali fuoriesce attraverso la pleura viscerale. E'
generalmente bilaterale e regredisce col trattamento dello scompenso.
2. Cirrosi epatica
Versamento pleurico si verifica nel 5% pei casi di cirrosi con ascite. E'
generalmente localizzato a destra.
3. Sindrome nefrosica
4. Dialisi peritoneale
5. Malattie del pericardio
6. Ostruzione della vena cava superiore
7. Embolia polmonare
Il versamento pleurico associato ad embolia può essere sia trasudatizio che
essudatizio.
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PRINCIPALI VERSAMENTI PLEURICI ESSUDATIZI
1. Neoplasie
Le pleure possono essere interessate per estensione diretta del tumore (ad es.
dal polmone), per la presenza di metastasi o da tumori pleurici primitivi
(mesoteliomi). I tumori che più frequentemente provocano versamento pleurico
sono: carcinoma del polmone, carcinoma mammario, linfomi; più raramente
tumori dello stomaco, dell'ovaio e mesoteliomi (correlati a esposizione a
asbesto). La diagnosi si basa sull'esame citologico. La terapia è quella della
neoplasia. Se la toracentesi allevia la dispnea, poiché il versamento tende a
riformarsi, si possono considerare i seguenti trattamenti: a} drenaggio a cielo
aperto con introduzione di agenti sclerosanti, come bleomicina o minociclina; b}
toracoscopia con abrasione pleurica o introduzione di talco; c} shunt
pleuroperitoneale.
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2. Infezioni
Infezioni batteriche, tubercolari, micotiche, virali, parassitarie possono provocare
pleuriti primitive o secondarie.
Pleuriti parapneumoniche. Sono così definite le pleuriti che si associano a
polmoniti (generalmente batteriche), ascessi polmonari e bronchiectasie.
Spesso ha carattere di empiema. Deve essere sempre drenato per la tendenza
a organizzarsi; utili terapia locale trombolitica o decorticazione pleuropolmonare.
Pleurite tubercolare. Spesso il liquido è sierofibrinoso. Costituisce spesso una
manifestazione dell'infezione primaria (3-6 mesi dopo l'infezione). Può guarire
spontaneamente, ma è spesso seguita da tubercolosi polmonare. La diagnosi
impone trattamento con 2 farmaci antitubercolari per 6 mesi.
Pleuriti virali. Sono piuttosto frequenti, difficilmente diagnosticabili, ma
generalmente si risolvono spontaneamente senza esiti.
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3. Embolia e infarto polmonare
Può assumere aspetto emorragico.
4. Patologie gastrointestinali
Possono provocare versamento pleurico diverse patologie:
a. Perforazione dell'esofago.
b. Patologie pancreatiche.
c. Ascessi intraaddominali.
d. Ernia diaframmatica.
e. lnterventi chirurgici addominali.
f.
Scleroterapia di varici esofagee.
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5. Malattie dei collageno
Possono provocare versamento pleurico diverse collagenopatie: a. Artrite
reumatoide. b. Lupus eritematoso sistemico. c. Lupus da farmaci. d. Sindrome di
Sjogren. e. Granulomatosi di Wegener. f. Sindrome di Churg-Strauss.
La diagnosi si basa sull'individuazione della collagenopatia e delle alterazioni
cliniche e laboratoristiche caratteristiche (ad es. ANA nel LES).
6. Patologie varie
Possono provocare versamento pleurico diverse patologie:
a. Sindrome da pregressa lesione miocardica (Sindrome di Dressler)
b. Esposizione all'asbesto. c. Sarcoidosi. d. Uremia. e. Sindrome di Meigs.
f. Affezioni pleuriche da farmaci.
ESITI
A seconda dell'eziologia o dell'efficacia della terapia i versamenti pleurici
possono provocare aderenze fibrose che causano saldatura delle pleure. Tali
esiti possono essere rilevabili radiologicamente anche a distanza di molti
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dal versamento pleurico.
Pneumotorace
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