UNA STRANA PLEURITE
Un pomeriggio si presenta in studio un paziente di 63 anni che ha sempre goduto di buona
salute e che in passato è ricorso alle cure del medico solo per patologie osteomuscolari,
traumatiche o da sovraccarico, legate alla sua attività di muratore.
Il paziente, che è un appassionato cacciatore, ha notato che negli ultimi giorni si affatica
molto più del normale quando cammina in salita trovandosi quasi subito con il fiato corto;
da stamane è comparsa febbre oltre 38° e dolore al fianco sinistro; allʼesame obiettivo il
medico riscontra i segni di un versamento pleurico sinistro in un paziente dallʼaspetto
molto sofferente e prostrato; un approfondimento anamnestico, utile a vincere la evidente
tendenza del paziente a sminuire i suoi sintomi, permette di scoprire che la astenia ed un
certo dolore al fianco erano presenti da molte settimane, accompagnati inoltre da una
perdita di peso significativa (5 kg.).
A questo punto la diagnosi differenziale si pone fra una broncopolmonite con importante
risentimento pleurico, una pleurite tubercolare o una neoplasia toracica, primitiva o
secondaria.
Viene iniziata una terapia empirica con ceftriaxone 1 g. i.m. e levofloxacina 500 mg P.O.,
contemporaneamente il medico richiede anche un emocromo e gli indici di flogosi, nonchè
una Rx del torace che conferma la presenza di un
versamento pleurico sinistro
Il caso fino a qui è stato ottimamente gestito dal giovane
sostituto del medico titolare; questi, quando rientra,
visita il paziente in V giornata dallʼinizio della terapia
antibiotica e lo trova apiretico, ancora sofferente e
dispnoico, il dolore al fianco sinistro si è però molto ridotto ed i segni obiettivi di
versamento pleurico sono di lieve entità; gli indici di flogosi sono molto alterati(VES 63,
PCR 9,1) ed è presente una modesta leucocitosi neutrofila (WBC 12.000 con N 85 %); il
medico, che utilizza correntemente lʼecografo nella sua pratica di Medico di Medicina
Generale, decide di valutare con lʼecografia lʼentità del versamento pleurico residuo
nonchè lʼeventuale presenza di patologie
concomitanti.
La scansione dellʼipocondrio sinistro con sonda
convex da 3,5 MHz conferma la presenza di un
versamento pleurico non organizzato di media
entità. La diagnosi si chiarisce quando lʼindagine
ecografica viene allargata agli altri organi
ipocondriaci
permettendo di scoprire una massa
grossolanamente tondeggiante, bozzuta, ipoecogena e
disomogenea, delle dimensioni massime di 9 cm. circa
che occupa per intero e deforma il terzo medio e inferiore
del rene di sinistra; lʼesame ecografico in bianco e nero
viene completato con lo studio color e power-doppler per
lʼanalisi del flusso ematico che dimostra una
vascolarizzazione disordinata, prevalentemente
perilesionale.
In accordo con lʼiter diagnostico suggerito dalle correnti
linee guida il paziente viene sottoposto successivamente a
TC addominale e toracica che confermano la diagnosi
ecografica, mostrando inoltre la presenza di due piccoli lesioni nodulari in sede
subpleurica responsabili del versamento pleurico
sinistro.
I tumori renali maligni rappresentano il 3% di tutti i
cancri nell’uomo e l’adenocarcinoma
del rene, o carcinoma a cellule renali, costituisce
circa l’85-90% di tutti i tumori renali.
La diagnosi di carcinoma renale è spesso tardiva in
quanto la crescita tumorale è in molti casi
asintomatica; le caratteristiche cliniche salienti sono elencate nella tabella 1; spesso
l’ecografia addominale eseguita per motivi porta
alla scoperta accidentale di questo
tumore. Le caratteristiche ecografiche del
carcinoma renale sono elencate nella tabella 1
mentre la tabella 2 dimostra con alcuni esempi
la marcata variabilità ecostrutturale del
tumore.
Il collega urologo, in considerazione della integrità
della vena renale e della cava inferiore, che
appaiono prive di estensione neoplastica, decide
di sottoporre comunque il paziente a nefrectomia
sinistra completata successivamente con
chemioimmunoterapia con intento curativo.
Lʼanalisi del caso conferma lʼutilità dellʼimpiego sistematico dellʼecografia nello studio del
Medico di Medicina Generale che ha permesso di giungere alla diagnosi di carcinoma
renale in modo tempestivo in una situazione in cui un ritardo diagnostico anche modesto
avrebbe inficiato ogni possibilità di trattamento chirurgico.