Il trattamento delle patologie da amianto
Dr. Claudio Micheletto
SC di Pneumologia
Ospedale Mater Salutis
Legnago – VR
[email protected]
MESOTELIOMA MALIGNO
presentazione clinica
n
Presentazione:
n
Sintomi
versamento pleurico 92 %
neoplasia pleurica
6%
screening radiologico 0.5 %
PNX spontaneo
0.5 %
empiema
1 %
perdita di peso
30 %
tosse
10 %
dispnea
30 – 70 %
dolore toracico
60 %
Esposizione asbesto + versamento pleurico
MPM ?
Ricorrente versamento pleurico
63 anni ♀
mesotelioma
Rx 12-2002
Rx 07-2003
CT 07-2003
Clinical and/or
radiological suspicion of MPM
High-resolution CT scan of chest and abdomen
(after removal of pleural effusion if applicable)
Contraindications
for thoracoscopy
Surgery risk
Transthoracic biopsies
guided by CT scan or US
Thoracoscopy for diagnosis
(and staging)
Pleural symphysis
Mini-thoracotomy
for pleural biopsies
Histological proof of MPM
(immunohistochemistry)
staging
Professional history
of asbestos exposure?
Discussion of treatments (with the patient)
by an experienced multidisciplinary team
Reparation
Best supportive care
Active treatment: chemotherapy
± surgery ± radiotherapy?
Multimodal approach? Clinical trials
n
n
n
It is recommended to not base a diagnosis of
MPM on clinical criteria
It is recommended to not use chest
radiograph to assess a diagnosis of MPM
Examination of pleural fluid is insufficient for
the unequivocal diagnosis of MPM
Respiratory Medicine 2007; 101, 1265-1276
n
Transparietal biopsies with or without CT scan
are not recommended for the diagnosis of
MPM except in patients for whom
thoracoscopy is contra-indicated
Respiratory Medicine 2007; 101, 1265-1276
Respiratory Medicine 2007; 101, 1265-1276
n
Minimally invasive thoracotomy should be
reserved for cases with potential pleural
symphysis leading the failure of
thoracoscopy procedure
Respiratory Medicine 2007; 101, 1265-1276
TORACOSCOPIA MEDICA
Si intende per toracoscopia medica l’esame
endoscopico del cavo pleurico condotto da
Pneumologi, solitamente in anestesia locale, in
una sala endoscopica, dopo pneumotorace
indotto o spontaneo, mediante una o due
porte di entrata e strumentario semplice
pluriuso.
HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
Ruolo della toracoscopia medica
n
n
n
L’esplorazione della cavità pleurica
rappresenta lo standard di riferimento per la
diagnosi istologica;
La biopsia toracoscopica sotto controllo
visivo eguaglia l’accuratezza della
toracotomia
L’esame endoscopico consente di valutare
l’estensione endocavitaria della neoplasia
Vantaggi della toracoscopia medica
rispetto a quella chirurgica
n
Semplicità di esecuzione
n
Minor costo
n
Buona tolleranza da parte dei pazienti
Complications:
Complications
Major
No(%)
168 procedures
10(6.0)
Death
1(0.6)
Sepsis
1(0.6)
Pulmonary Embolism
1(0.6)
Respiratory failure
1(0.6)
Empyema
6(3.6)
Minor
31(18.4)
Asymptomatic pneumothorax
14(8.3)
Subcutaneous emphysema
9(5.3)
Fever
6(3.6)
Pain requiring medication
2(1.2)
38/154 patients (22.6%) had at least one complication
9/168 cases (5.4%) required active medical management
Blanc F et al Chest 2002; 121;1677-1683
n
Mortality rate for Medical
Thoracoscopy
– 0.01-0.09%
n
Transbronchial biopsy mortality rate
– 0.22-0.66%
P Astoul 2008
TORACOSCOPIA MEDICA
Indicazioni
n
n
n
n
n
n
n
Versamenti pleurici essudativi o trasudativi di incerta
origine
Pneumotorace
Empiema nelle fasi precoci e versamenti pleurici
complicati
Emotorace
Ispessimenti pleurici di etiologia non specificata
Pleurodesi di ricorrenti versamenti o pneumotorace
Biopsie della pleura parietale per la diagnosi di
patologie pleuropolmonari
HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
Selezione dei pazienti
n
n
Una attenta selezione dei pazienti previene le
complicanze.
Completa valutazione medica
–
–
–
–
–
–
–
anamnesi
Esame obiettivo
Esami ematologici e biochimici
Radiologia
ECG +/- Ecocardio
Valutazione anestesiologica
Valutazione del performance status
TORACOSCOPIA MEDICA
Valutazione pre-operatoria
esami da eseguire:
n Accertamenti meno invasivi indicati per la patologia
in atto: esami del liquido pleurico (batteriologico,
chimico-fisico, citologico), biopsia pleurica, fbs se
necessaria, esami radiologico,
n Esami ematici di routine
n Coagulazione
n Ecg
n emogasanalisi
HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
TORACOSCOPIA MEDICA
Controindicazioni
Assolute:
n Insufficienza respiratoria: grave ipossiemia (paO2 < 50
mmhg) associata o no a ipercapnia
n Aritmie complesse
n Scompenso cardiaco in atto
n Infarto recente (< 3 mesi)
n Alterazioni coagulazione: - piastrine < 50.000
- att. Protrombinica < 50 %
HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
TORACOSCOPIA MEDICA
Controindicazioni
Ad alto rischio:
n Terapia anticoagulante in atto
n Estese aderenze
n Febbre
n Stato settico
n Tosse refrattaria al trattamento
n Modesta ipossiemia
HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
Contraindications:
Ø
Ø
Remember: Patients who require Thoracoscopy
are usually ill
Assess risk and benefit
l
Absolute:
•
•
•
•
•
•
•
Absence of pleural space
No consent
Uncooperative patient
PaO2 < 50mmHg
Platelet count < 75,000
Elevated PT
Temperature >37.5ºC ( except in the setting of an empyema)
Strumentazione per l’esecuzione di
toracoscopia
HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
Preparazione del campo sterile
Posizione dello staff
Operatore principale: anteriore
Assistente/i : posteriore
Anestesista : alla testa del
paziente
Step 1: anestesia locale
n
Anestesia locale
– Tessuti superficiali e
profondi
n
Applicare su tutte le
superfici sino alla
pleura
Tecnica di esecuzione
Paziente in decubito laterale sinistro. La toracoscopia deve essere eseguita
attraverso l’incisione di 1 cm attraverso i muscoli serrato anteriore (porta
laterale) e il gran pettorale (porta anteriore)
HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
TORACOSCOPIA MEDICA
metodica
Aspirazione del liquido
pleurico
Induzione del pneumotorace
Induzione del pneumotorace
Dissezione della pleura
n
n
Incisione di 8-10
mm nella porzione
mediana dello
spazio inter –
costale prescelto,
parallela alle costole
Si esegue una
dissezione con una
rottura della pleura
Introduzione del Trocar
n
Un trocar di 7mm è
successivamente
introdotto nello
spazio pleurico
TORACOSCOPIA MEDICA
metodica
Incisione e inserimento
del trocar
Aspirazione del liquido dallo spazio pleurico
Esame citologico
TORACOSCOPIA MEDICA
metodica
Esplorazione della
cavità pleurica
Biopsia con pinza
Tecnica di esecuzione
HG Colt & PN Mathur. Manual of Pleural Procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1999.
Esame sistematico della cavità pleurica
Linfangite pleurica
Placche pleuriche parietali
Esame sistematico della cavità pleurica:
semiologia endoscopica del mesotelioma
Ispessimento pleurico
Pachipleurite
Noduli
Aspetto a grappoli
Esame sistematico della cavità pleurica:
semiologia endoscopica del mesotelioma
Quadri endoscopici in 250 mesoteliomi
Lesioni
Numero
%
Nodulazioni
99
39,6
Vegetazioni
14
5,6
Ispessimenti
28
11,2
Pachipleurite
26
10,4
Iperemia
3
1,2
Lesioni multiple
80
32
Tassi GF, Marchetti GP. Chest 2003; 124: 1975-77
Esecuzione delle biopsie
Esecuzione delle biopsie
Talcaggio
1-2 grammi nel pneumotorace
4
grammi nel versamento pleurico
Pleurodesi
Approccio al versamento pleurico
recidivante neoplastico
PLEURODESI
Eliminazione completa e riduzione dello spazio
pleurico ottenuta tramite una sinfisi tra i 2 foglietti
pleurici (parietale e viscerale) con la finalità di
limitare o evitare completamente la produzione di
liquido causa di sintomi o invalidità per il paziente.
Approccio al versamento pleurico
recidivante neoplastico
PLEURODESI: limiti
Capacità del polmone a riespandersi, limitata da:
n
n
n
Ostruzione bronchiale
“Trapped lung”, ispessimento della pleura
viscerale che ostacola la espansione del polmone e
quindi la capacità del polmone di ritornare a
contatto con la pleura parietale
Linfangite carcinomatosa
Approccio al versamento pleurico
recidivante neoplastico
PLEURODESI
Metodiche utilizzate per introdurre le sostanze
sclerosanti: talco
n
n
Attraverso il tubo di drenaggio: slurry
Direttamente per via toracoscopica: poudrage
Approccio al versamento pleurico
recidivante neoplastico
Vantaggi del “talc poudrage”
per via toracoscopica:
n
n
n
n
Esplorazione diretta della
cavità pleurica
Rimozione delle aderenze
pleuriche
Completa aspirazione del
liquido pleurico
Insufflazione del talco su
tutte le superfici pleuriche
Pleurodesi
n
n
n
n
La migliore tecnica è quella
toracoscopica con
somministrazione di talco
(efficacia/morbidità)
Previene il versamento
nell’80% dei casi
Migliora la qualità di vita
Non condiziona la
sopravvivenza
Procedura slurry
Inserimento del drenaggio pleurico
Post - procedura
n
Il paziente dovrebbe rimanere in
un’area sorvegliata
– Monitoraggio
– Facilità di procedure rianimatorie
– Staff addestrato
n
Analgesia
– I.V. Paracetamol durante la procedura
– Tramadol
– Paracetamolo ev
TORACOSCOPIA MEDICA
metodica
POST-OPERATORIO
n
n
n
controllo rx del drenaggio
gestione del drenaggio
controllo possibili complicanze a distanza
TORACOSCOPIA MEDICA
Complicazioni
Legate a:
n toracentesi
n Induzione del Pnt
n Introduzione del toracoscopio
n Manovre endoscopiche
n Posizionamento del drenaggio
n Sistema di aspirazione
TORACOSCOPIA MEDICA
Complicazioni
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Insufficienza respiratoria
Complicazioni cardiovascolari
Infezioni
Emorragia
Embolia gassosa
Enfisema sottocutaneo e/o mediastinico
Pnt persistente: fistola broncopleurica
Cancerizzazione della parete
Decesso
TORACOSCOPIA MEDICA
Complicazioni cardio-vascolari
n
n
n
-
BRADICARDIA-IPOTENSIONE
toracentesi
introduzione del toracoscopio
EDEMA POLMONARE O IPOTENSIONE
evacuazione rapida
riespansione rapida
ALTERAZIONI ECG
moderato aumento della fc
extrasistole sopraventricolare
TORACOSCOPIA MEDICA
complicazioni infettive
n
n
n
-
Febbre: dovuta alla reazione infiammatoria tissutale
Infezione: in sede di incisione
empiema
Prevenzione:
Sala operatoria idonea
Limitare la durata del drenaggio
Colture del liquido in caso di febbre
Mesotelioma pleurico maligno
sensibilità dei metodi diagnostici
n
n
n
n
Citologia del liquido pleurico
Agobiopsia pleurica
Citologia + agobiopsia
Toracoscopia
26.0 %
20.7 %
38.7 %
98.4 %
Versamenti pleurici neoplastici
sensibilità diagnostica della citologia e della
Toracoscopia Medica
120
100
80
cytology
thoracoscopy
60
40
20
0
Lung
cancer
Non
lung
Mesoth.
all
Am J Resp Crit Care Med. 2000
Limiti delle biopsie TAC guidate
n
n
n
n
n
Necessita della collaborazione con un
radiologo
Facile accesso alla TAC
Non consente una visualizzazione dello
spazio pleurico
Non consente una stadiazione preoperatoria
Non ha possibilità terapeutiche (talcaggio,
inserzione di un tubo di drenaggio)
Pleuropneumonectomia (EPP)
n
n
n
n
n
Rimozione in blocco delle pleure e del polmone, resezione di
diaframma e pericardio con successiva loro ricostruzione
Necessità di un’adeguata riserva cardiorespiratoria
Alta morbidità (60%)
Migliore citoriduzione
Non limita la radioterapia adiuvante
Mesotelioma pleurico
Stadiazione
Manca tuttora un sistema di stadiazione
universalmente accettato
Ma
Il sistema proposto nel 1995 dall’international
Mesothelioma Interest Group ( IMIG ) è diventato il
Nuovo TNM staging system for malignant pleural
Mesothelioma accettato da AJCC ( American Joint
Committee on Cancer ) e UICC ( Union Internationale
Contre le Cancer )
Sistema TNM
variabili di T (tumor), N (linfonode), M (metastasi)
Stadio I: Il Mesotelioma coinvolge la pleura dx o sn e può anche
estendersi al polmone, al pericardio o al diaframma dello stesso lato
senza coinvolgimento dei linfonodi
•Stadio II: Il Mesotelioma oltre ad estendersi al polmone, al pericardio
al diaframma dello stesso lato coinvolge anche i linfonodi vicini al
polmone.
•Stadio III: Il Mesotelioma iinteressa la parete toracica, i muscoli,
le coste, il cuore, l’esofago o altri organi nell’emitorace del primitivo
con o senza diffusione ai linfonodi della stessa parte del torace.
•Stadio IV: Il Mesotelioma si è diffuso ai linfonodi o alla pleura e al
polmone dell’emitorace controlaterale a quello del tumore primitivo o
si estende direttamente agli organi addominali o al collo. Qualsiasi
metastasi a distanza è inclusa in questo stadio.
Stadiazione
•Stadio I : mesotelioma operabile senza coinvolgimento
linfonodale
•Stadio II : mesotelioma operabile con coinvolgimento
linfonodale
•Stadio III: mesotelioma non operabile con estensione alla
parete toracica, al cuore, al peritoneo attraverso il diaframma; con o senza coinvolgimento
dei linfonodi extratorcici
•Stadio IV: metastasi a distanza
Mesotelioma pleurico: IMIG
tumore confinato alla pleura parietale, mediastinica
e diaframmatica omolaterale senza interessamento
della pleura viscerale (indenne)
T1a
T1b
tumore che interessa la pleura parietale, mediastinica e
diaframmatica omolaterale con coinvolgimento focale
della pleura viscerale (coinvolta focalmente)
Mesotelioma pleurico: T1b
pleura viscerale coinvolta
focalmente
il cavo pleurico è libero ed è presente versamento pleurico
L’esperienza maturata nel trattamento del
mesotelioma suggerisce che:
n
n
I trattamenti disponibili (CT, RT e Chirurgia)
adottati singolarmente sono scarsamente
efficaci
I trattamenti associati (terapia trimodale) vede
la combinazione delle tre componenti, dove le
varie tecniche e farmaci vengono variamente
assortiti, e valutati soprattutto in protocolli
realizzati in Centri di riferimento con
disponibilità di équipes multidisciplinari
dedicate
In letteratura la sopravivenza media dei
pazienti con mesotelioma oscilla tra 4 e
18 mesi a seconda degli studi.
Circa il 10% vive almeno 5 anni dopo la
diagnosi.
Altri fattori prognostici
Lo stadio è un importante fattore prognostico, ma
anche altri fattori giocano un ruolo sulle
aspettative di vita:
-Performance status ( capacità di compiere i
normali compiti della vita quotidiana )
-Età più giovane
-Istotipo epitelioide
-Assenza di dolore toracico
-Non significativa perdita di peso
-Normali livelli di LDH, emoglobina, di globuli
bianchi e di piastrine.