SALUS
COLLANA DI SCIENZE DELLA SALUTE

Direttore
Rossana A
Università Campus Bio–Medico di Roma
Comitato scientifico
Paola B
Università Campus Bio–Medico di Roma
Laura D G
Università Campus Bio–Medico di Roma
Caterina G
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
Simonetta F
Università degli Studi Verona
Alessandra L M
Università degli Studi di Palermo
Paolo P
Università Campus Bio–Medico di Roma
Daniela T
Università Campus Bio–Medico di Roma
SALUS
COLLANA DI SCIENZE DELLA SALUTE
Questa collana è dedicata a quanti coltivano le Scienze della salute, sia
come docenti e studenti dei diversi corsi di laurea sia come operatori
nell’ambito delle professioni mediche e sanitarie.
Caratteristiche comuni a tutti testi della collana sono la semplicità
e la concretezza dell’esposizione e l’aggiornamento dei contenuti
secondo le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica, insieme
ad una particolare attenzione agli aspetti umanistici e sociali. Per la
natura stessa di questo ambito scientifico e professionale, coesistono
nella collana testi dedicati alla didattica e alle relazioni interpersonali,
al management e all’approfondimento di aspetti tecnici e tecnologici,
in una prospettiva che vuole sottolineare la centralità della persona
umana.
Giuseppe Modica
Carmelo Sciumè, Massimo Cajozzo
Girolamo Geraci, Antonio Sciuto, Chiara Lo Nigro
Il drenaggio pleurico
Copyright © MMXIII
ARACNE editrice S.r.l.
www.aracneeditrice.it
[email protected]
via Raffaele Garofalo, /A–B
 Roma
() 
 ----
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,
di riproduzione e di adattamento anche parziale,
con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.
Non sono assolutamente consentite le fotocopie
senza il permesso scritto dell’Editore.
I edizione: luglio 
Indice

Prefazione

Introduzione

Capitolo I
Cenni di fisiologia del cavo pleurico

Capitolo II
Scopo e definizione del drenaggio toracico

Capitolo III
La toracentesi
.. Materiale occorrente per la toracentesi,  – .. Descrizione della
procedura,  – .. Toracentesi mediante tecnica di Seldinger,  –
.. Cause di insuccesso della toracentesi,  – .. Complicanze della
toracentesi,  – .. Cenni di valutazione diagnostica di un versamento
pleurico, .

Capitolo IV
La toracostomia
.. Tubi di drenaggio,  – .. Sistemi di drenaggio,  – ... Sistema
della bottiglia irreversibile o drenaggio a valvola ad acqua,  – ... Valvola
di Heimlich,  – .. Indicazioni e controindicazioni,  – .. Scelta del
tubo di drenaggio,  – .. Tecniche per l’esecuzione della toracostomia,  – .. Preparazione del paziente,  – .. Materiale occorrente
per la toracostomia,  – .. Descrizione della procedura,  – .. Toracostomia mediante ago,  – .. Cause di insuccesso della toracostomia,  – .. Complicanze della toracostomia,  – .. Gestione del
drenaggio,  – .. Rimozione del drenaggio, .

Capitolo V
Consenso informato

Indice


Capitolo VI
Assistenza infermieristica
.. Approccio e valutazione del paziente,  – .. Assistenza durante il
posizionamento del drenaggio,  – .. Sorveglianza del paziente e del
drenaggio,  – .. Assistenza durante la rimozione del drenaggio, .

Bibliografia

Elenco degli autori
Prefazione
Conosco Girolamo, Chiara e Antonio fin dall’inizio della loro storia
professionale, da più di  anni. Ho condiviso con loro innumerevoli
gioie professionali e personali. Negli anni ho seguito la loro carriera e
vissuto la loro passione per lo studio della chirurgia. Quando hanno
sottoposto alla mia attenzione la prima bozza del loro manoscritto,
mi è sembrato di tornare indietro di parecchi decenni, quando, da
giovane, proposi un analogo testo al mio Direttore di allora, il Prof.
Pietro Bazan, che con entusiasmo avallò la proposta e mi spinse a
migliorarlo in alcune sezioni.
E oggi come allora, con il tumultuoso progredire delle tecniche
e con l’avvento delle superspecializzazioni, i miei allievi hanno sentito il bisogno di codificare quanto nel tempo abbiamo imparato sul
drenaggio toracico.
I colleghi, che insieme a me hanno scritto questo manuale con
la passione e la competenza che derivano dal lungo tempo passato
nello studio della fisiopatologia, della clinica e del trattamento dei
versamenti pleurici, meritano dunque il mio plauso e l’augurio di una
diffusione ampia della Loro opera intelligente e utile.
Prof. Giuseppe Modica
Ordinario di Chirurgia Generale
Direttore della U.O.C. di Chirurgia Generale e Toracica
Università degli Studi di Palermo

Introduzione
Per definizione, il drenaggio è un presidio atto ad eliminare liquidi
generalmente patologici da cavità naturali o neoformate. Il drenaggio
di raccolte addominali non presenta particolari difficoltà poiché è
sufficiente che il tubo di drenaggio sia ben posizionato, pervio, declive
e di calibro proporzionato alla quantità e alla qualità del materiale
da drenare. La sua assenza, anche se potrà ritardare o complicare
notevolmente il processo di guarigione di una malattia, difficilmente
comprometterà la vita del soggetto in maniera acuta e drammatica.
Assai diverso è il drenaggio di raccolte intratoraciche, non soltanto
per la assoluta necessità del suo impiego, ma anche per le modalità
tecniche e i principi fisici di funzionamento, per molti versi unici e
strettamente legati alla fisiologia del sistema toraco–polmonare.
Per tale motivo, abbiamo deciso di riassumere quanto negli anni
con il mio Maestro, Prof. Giuseppe Modica, abbiamo visto, studiato
ed affrontato, mettendolo a disposizione di quanti lo vorranno.
L’obiettivo di questo volume è quindi quello di fornire informazioni riguardo ai principi di funzionamento del drenaggio toracico,
descrivere la tecnica di posizionamento, proporre delle linee guida di
gestione del drenaggio stesso, nonché indicare gli errori più comuni
connessi al suo impiego, basandoci più sull’esperienza di scuola che
sul mero rigore scientifico.
Dott. Girolamo Geraci
Ricercatore Universitario
U.O.C. di Chirurgia Generale e Toracica
Università degli Studi di Palermo
Autore corrispondente
Via Liborio Giuffrè, 
 — Palermo
E–Mail: [email protected]

Capitolo I
Cenni di fisiologia del cavo pleurico
In condizioni fisiologiche il cavo pleurico, ovvero lo spazio compreso tra la pleura viscerale e quella parietale (costale, mediastinica e
diaframmatica), è uno spazio virtuale, contenente un sottile film di
liquido sieroso (circa – ml), che favorisce l’adesione e lo scorrimento reciproco dei due foglietti pleurici. Nello spazio pleurico sono
inoltre presenti dei recessi, costo–mediastinico e costo–frenico, che
permettono un’ulteriore espansione dei polmoni nel corso dell’inspirazione profonda. All’interno del cavo pleurico vige una pressione
“negativa”, cioè inferiore a quella atmosferica, che è il risultato di due
forze contrapposte: quella di espansione della gabbia toracica, che
agisce sulla pleura parietale, e quella di retrazione elastica del polmone, che agisce sulla pleura viscerale. Grazie alla pressione negativa
endopleurica e alla presenza del sottile film liquido, i due foglietti
pleurici rimangono adesi tra loro e in tal modo i polmoni seguono le
variazioni di volume della gabbia toracica durante le fasi respiratorie.
La forza di retrazione elastica polmonare aumenta all’aumentare del
volume della gabbia toracica; per tale motivo la pressione pleurica varia nel corso dell’atto respiratorio: nell’inspirazione oscilla tra – e –
cm H O, fino a raggiungere i – cm H O nell’inspirazione profonda;
durante l’espirazione la pressione intrapleurica varia tra – e + cm
H O, fino a potere raggiungere i – cm H O durante l’espirazione
forzata e i  cm H O nello starnuto. Esiste inoltre un gradiente pressorio verticale (circa . cm H O per centimetro di altezza), dovuto
alla forza di gravità, per cui a livello dell’apice polmonare la pressione
è più negativa (circa – cm H O) che alla base (variabile tra – e  cm
H O). Tale gradiente determina una diversa distribuzione dei fluidi
patologici all’interno del cavo pleurico: l’aria nelle regioni superiori,
mentre i liquidi in quelle inferiori.

Capitolo II
Scopo e definizione del drenaggio toracico
L’accumulo patologico di aria, sangue o liquidi di altra natura all’interno dello spazio pleurico ha delle importanti conseguenze fisiopatologiche. Esso determina infatti il collasso di zone più o meno estese
del polmone, con ipoventilazione alveolare, ipossiemia e possibile
dislocazione del mediastino.
Il drenaggio toracico è un presidio atto a eliminare qualsiasi eventuale raccolta di aria o liquidi all’interno dello spazio pleurico (Fig.
.), in modo da ripristinare la fisiologica pressione negativa e ottenere
la riespansione polmonare. Esso consente pertanto di ristabilire la
a
b
Figura .. Drenaggio di uno pneumotorace (a) e di un versamento pleurico (b).


Il drenaggio pleurico
regolare meccanica respiratoria e gli scambi gassosi; permette inoltre
di valutare le perdite aeree e/o liquide.
In considerazione delle caratteristiche peculiari dello spazio pleurico, ogni drenaggio toracico deve favorire il deflusso di aria e liquidi
verso l’esterno e al tempo stesso impedirne l’ingresso.
Le procedure che consentono il drenaggio di una raccolta pleurica
sono la toracentesi e la toracostomia.
Capitolo III
La toracentesi
La toracentesi è una procedura percutanea per il prelievo di liquido
attraverso un ago temporaneamente inserito nello spazio pleurico.
Essa può essere indicata sia a scopo diagnostico (prelievo di una
piccola quantità per esame chimico–fisico, microbiologico e citologico) che terapeutico (evacuazione di versamenti cospicui per la
risoluzione della dispnea). Costituisce la più semplice modalità di
drenaggio di un versamento pleurico ed è facilmente eseguibile a
letto del malato.
Non esistono controindicazioni assolute alla toracentesi; controindicazioni relative includono: terapia anticoagulante o coagulopatia (PT
o PTT maggiore di due volte il valore medio del range di normalità,
conta piastrinica inferiore a /mm , creatinina sierica maggiore di
 mg/dl), versamento pleurico di piccola entità (falda fluida minore di
 cm alla radiografia), ventilazione meccanica con pressione positiva
di fine espirazione (rischio maggiore di meccanismo a valvola o di
perdita aerea persistente se la toracentesi è complicata da uno pneumotorace), infezione cutanea attiva nella possibile sede di puntura,
paziente non collaborante.
Le procedure preliminari per la corretta esecuzione di una toracentesi sono riportate nella Tab. .. La scelta della sede della puntura
è guidata dall’esame obiettivo (percussione e ascoltazione del torace) e dalle indagini strumentali (radiografia del torace in duplice
proiezione).
Un ruolo sempre crescente è stato acquisito dall’ecografia del torace, sia per selezionare il sito appropriato per la toracentesi, che
per guidare la puntura stessa. L’uso della guida ecografica consente
di ridurre il trauma per il paziente, i tassi di fallimento e le complicanze (pneumotorace, puntura viscerale); pertanto, sta divenendo lo
standard per l’esecuzione della procedura.

Il drenaggio pleurico

L’ecografia toracica è particolarmente indicata se il versamento
pleurico è saccato o di piccola entità, la procedura è eseguita con il
paziente in decubito laterale o dopo fallimento di una puntura diretta.
Tabella .. Procedure preliminari alla toracentesi
Anamnesi ed esame obiettivo
RX torace (PA e LL)
Esami ematochimici di routine (esame emocromocitometrico con formula e conta piastrinica; PT, aPTT, INR, fibrinogeno)
Determinazione emogruppo
Prelievo arterioso per EAB + EGA
ECG
Sospensione di farmaci anticoagulanti (warfarin, ticlopidina) o somministrazione di antidoti se la procedura non può
essere ritardata
Sottoscrizione del consenso informato
.. Materiale occorrente per la toracentesi
Esistono in commercio diversi kit sterili per il prelievo e la raccolta del
liquido pleurico (Fig. .), ma in generale il materiale disponibile deve
essere il seguente:
—
—
—
—
—
—
Guanti, garze e teli sterili;
Soluzione disinfettante (iodio povidone % o clorexidina .%);
Anestetico locale (lidocaina  o %);
Bisturi a punta (n. );
Aghi ( e  G) e siringhe ( ml) per anestesia;
Aghi da toracentesi (diametri , , ,  e  G, lunghezza 
e  mm) o ago di Veress con punta retrattile atraumatica;
— Siringa luer–lock ( ml) con rubinetto a tre vie;
— Raccordi e sacca di raccolta;
— Medicazioni pronte all’uso impermeabili.
In assenza di kit, è possibile eseguire la procedura con una siringa
da  ml con attacco luer–lock collegata all’ago mediante un rubinetto
a tre vie o un raccordo di gomma, che viene clampato quando la
siringa deve essere svuotata (Fig. .).
. La toracentesi

Figura .. Kit da toracentesi: (a) siringa da  ml con attacco luer–lock e raccordo
a tre vie; (b) aghi con punta retrattile; (c) siringa, aghi, raccordi e sacca di raccolta;
(d) aghi da toracentesi; (e) ago di Veress.
Figura .. Uso del rubinetto a tre vie (a) o di un raccordo di gomma (b) per
collegare la siringa all’ago da toracentesi.