L'ORGANIZZAZIONE
DEI SERVIZI PER LA
SALUTE MENTALE:
IL NODO DEL SPDC
Stefano Castagnoli
Coordinamento degli Psichiatri Toscani
Arezzo, 16 ottobre 2008
1
Premessa

Servizi psichiatria
Da servizi di psichiatria (gestione
cronicità, cura della fase acuta di
malattia), a servizi di psichiatria di
comunità (cura sul territorio,
prevenzione secondaria,
Servizi di salute mentale
riabilitazione), a servizi per la salute
mentale (prevenzione primaria,
USL
promozione della salute).

Da ex-usl (alcune decine di migliaia
di abitanti) ad ASL attuali (centinaia
di migliaia di abitanti), a bacini di
Area Vasta (oltre il milione di
abitanti). Bilanciamento con le SdS.
ASL
Area Vasta e
2
Società della Salute
 La necessità di controllare la spesa
realizzando “economie di scala” favorisce
scelte di accorpamento di reparti, strutture
operative, territori di competenza, dilatandoli
alla coerenza delle nuove dimensioni
amministrative della sanità. Questo,
giustificato in altri settori, non produce reali
risparmi in salute mentale, ma in compenso
favorisce modelli di lavoro neomanicomiali.
3
In salute mentale
Il corretto dimensionamento dei servizi
operativi è elemento essenziale per
l’efficacia
come il bisturi per il chirurgo.
4
Un servizio grande
+
equivale a più servizi piccoli?
=
+
?
5
Parametri normativi attuali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1 operatore ogni 1.500 abitanti
5 medici fino a 35.000 abitanti; un medico in più
ogni 13.000 abitanti;
0,6 p.l. in SPDC ogni 10.000 abitanti; max 15 p.l.
per SPDC;
1,75 infermieri per p.l. ordinario; 1 per p.l. di D.H.
1,2 P.L. in Strutture Residenziali ogni 10.000
abitanti;
ogni gruppo di lavoro operativo deve avere al suo
interno medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali,
infermieri professionali, educatori, OSS, ausiliari (ed
anche personale amministrativo)
6
Parametri di riferimento e ottimazione


La L.R. 596 orienta sui massimi di popolazione riferiti ad un gruppo di lavoro: una
UFSMA di oltre 150.000 ab. si può subarticolare in MOM operativi. Inoltre il
regolamento sui DSM, approvato dalla Regione nel dicembre del 2007, prevede la
possibilità di più UFSMA in zone più popolose di 150.000 abitanti.
Studi di psicologia delle organizzazioni definiscono come ottimale il n° massimo di
8 dirigenti in un gruppo di lavoro di 30-40 operatori.
Da quanto precede ci si può orientare su una popolazione ottimale di
riferimento che oscilla tra i 60.000 e i 90.000 ab. (100.000 in aree
cittadine) in grado di garantire l’efficacia. Vogliamo dimostrare che
ciò vale anche per l’efficienza.
7
Il nodo del SPDC
 decisione
della Regione di abbassare il
parametro nazionale che definisce il
numero dei p.l. ospedalieri per 10.000
abitanti da 1 a 0,6
 decisione di mantenere unica l’equipe
curante senza separazioni tra ospedale e
territorio
8
Conseguenze
positive



forte motivazione dei
servizi a limitare l’utilizzo
del ricovero ospedaliero
possibilità di mantenere
una continuità terapeutica
ed una responsabilità
unica del progetto di cura
durante tutte le fasi del
percorso
basso numero di TSO
negative



bacino massimo di
popolazione afferente ad
ogni SPDC di ben
250.000 abitanti
difficoltà di
dimensionamento dei
gruppi operativi
maggiore difficoltà a
garantire la continuità
terapeutica,
9

spesso gli SPDC sono
vissuti come l’anello
debole dei servizi

proposte del forum per la
salute mentale: ulteriore
marginalizzazione di
questa struttura a
vantaggio del
potenziamento del CSM
10
Cosa succede oggi?
1.
2.
3.
le Aziende devono ridurre i costi
la Regione vuole perseguire modelli che siano
spendibili come avversi alle proposte di controriforma
della 180 presenti in parlamento
le Associazioni di familiari e di utenti da un lato, il
Forum per la salute mentale dall’altro, individuano
lucidamente gli aspetti di criticità del modello e
spesso il SPDC è il punto più dolente.
11
Il SPDC
 E’ vissuto
dagli utenti e dai familiari
come luogo negativo
 È pensato dalla politica come la moderna
espressione del manicomio
 Può essere, per le ASL, limitato
ulteriormente nelle dimensioni
complessive per comprimere i costi
12
Legge 180
l’importanza fondamentale dell’istituzione degli
SPDC negli ospedali generali sta nella
possibilità di costruire, anche per pazienti con
problemi psichici in fase acuta, percorsi di
assistenza assolutamente sovrapponibili a
quelli di altri pazienti in fase acuta
13
Buone pratiche nel SPDC:
cosa le favorisce?




Porte aperte
No contenzione meccanica
No violenza
Gli aspetti strutturali favorenti sono: piccolo reparto
con clima familiare, basso numero di persone che vi
ruotano (medici compresi), facilità maggiore nella
costruzione della relazione, ecc.
14
Normativa regionale
(0,6 P.L. per 10.000 abitanti)


possibilità di realizzare una popolazione di
riferimento per il SPDC di ben 250.000 abitanti
deroga al principio della responsabilità unica di un
gruppo di lavoro su un dato territorio: la condivisione
con altri gruppi del SPDC. Fattore di scardinamento
del sistema
Difficile la continuità terapeutica e l’efficacia, ma anche
l’efficienza
15
Risorse e risparmi negli SPDC
Parametri nazionali – Parametri regionali
 Popolazione toscana  Secondo Progresal 31.12.2006 =
Acuti (corretta)
3.638.211
 220 p.l. ordinari e 28
 P.l. in SPDC teorici =
p.l. di DH (+ 2
364
trasformati a Figline)
 Personale dedicato
 Personale dedicato =
teorico = 637 unità
418 unità
infermieristiche
infermieristiche
OSPEDALI Pr popolaz.ASL
Zona
P.S.KmdaSPDCPs24h Ps 12h Note
Abbadia S.Salv.c
14.502
7 Amiata senese
No 1 in medicinaSì
No
TSO a Siena
Pitigliano*
s
15.057
9 Colline dell'AlbegnaNo
70 No
No
A Orbetello con 118
Casteldelpianoc
19.253
9 Amiata GrossetanaNo
70 No
No
a GR con Inf. Psichiatria
Pontremoli
s
19.533
1 Lunigiana
No
50 No
Aullacsmnotte a MS con Inf. Psichia
Volterra
c
21.615
5 Alta Val Cecina
Sì 2 in medicinaSì
No
TSO a Pontedera
Portoferraio
a
31.059
6 Elba
Sì reparto aut. Sì
No
TSO a Livorno
Sansepolcro
s
31.215
8 Val Tiberina
Sì 2 in medicinaSì
No
anche TSO
Fivizzano
s
31.706
1 Lunigiana
Sì 2 in medicinaNo
Sì
notte a MS con Inf. Psichia
Bibbiena
a
36.266
8 Casentino
Sì 2 in medicinaSì
No
anche TSO
Castelf.no*
a
42.363 11 Empolese Val d'Elsa
No
6 ore
al mattino, poi a Empoli
No
anche TSO
17 No
Massa Mar.ma s
45.202
Figline
a
46.214 10 Fiorentina Sud-Est Sì
Cortona
a
50.869
8 Valdichiana AretinaSì 3 Tenda
Sì
No
anche TSO
Orbetello
s
52.092
9 Colline dell'AlbegnaSì 4 autonomi Sì
No
anche TSO
Piombino
c
58.517
6 Val di Cornia
Sì 4 in medicinaSì
No
TSO a Livorno
Casteln.-Bargac
58.710
2 Valle del Serchio Sì 4 autonomi Sì
No
sperimenta CSM 24h
Poggibonsi
a
61.254
7 Alta Val d'Elsa
No
TSO a Siena
Montepulciano a
62.906
7 Valdichiana SeneseSì 5 Tenda
Sì
No
anche TSO
Borgo S.Lorenzo
a
65.239 10 Mugello
Sì SPDC 4 + 1Sì
No
Carrara
69.826
Sì
6 ore
s
9 Colline Metallifere Sì 3 in medicinaSì
1 Apuane
34 NO
Sì 4 in medicinaSì
5 No
mattino 2 CTP + 1 dh + reper. h24
mattino ma accordo a MS
OSPEDALI Pr Popolaz.ASL
Zona
P.S.KmdalSPDCPs24h Ps 12h Note
Massa
s
79.760
1 Apuane
Sì
No
popolaz. SPDC 169.119
Cecina
a
80.053
6 Bassa Val Cecina Sì 4 in medicinaSì
No
TSO a Livorno
Fucecchio
a
85.579 11 Valdarno Inferiore Sì
7 No
Sì
notte Empoli (d. condivisa
La Gruccia
a
92.102
Sì SPDC 6
Sì
No
Grosseto
c
104.167
9 Area Grossetana Sì SPDC 6
Sì
No
Pontedera
s
114.114
5 Val d'Era
Sì SPDC 6 + 6 Sì
No
Pescia
a
117.260
3 Valdinievole
Sì SPDC 8
Sì
No
OSMA
a
118.051 10 Fiorentina Sud-Est Sì SPDC 10+3 Sì
No
Siena
a
124.328
7 Zona Senese
Sì SPDC 9
Sì
No
Arezzo
a
126.784
8 Zona Aretina
Sì SPDC 7
Sì
No
Torregalli
s
134.854 10 Fiorentina NO + Fi Centro
Sì SPDC 8 + 2 Sì
No
Empoli
a
145.423 11 Empolese Val d'Elsa
Sì SPDC 12+1 Sì
No
Lucca
c
158.411
2 Piana di Lucca
Sì SPDC 16
Sì
No
Pistoia
a
164.087
3 Zona Pistoiese
Sì SPDC 9 + 1 Sì
No
Viareggio
a
165.617 12
Sì SPDC 12+3 Sì
No
Livorno
c
177.118
Sì SPDC 16
Sì
No
Pisa
a
191.128 5° Area Pisana
Sì SPDC 12
Sì
No
S.Maria Nuova c
195.578 10 Firenze Centro
Sì SPDC 12+6 Sì
No
Ponte Nuovo c
242.484 10 Firenze Centro + NO
Sì SPDC 15+1 Sì
No
Prato
245.033
No
a
8 Valdarno Aretino
6 Zona Livorno
4
Sì SPDC 6
Sì SPDC 6
Sì
popolaz. SPDC 123.420
popolaz. SPDC 164.265
popolaz. SPDC 231.002
°SPDC univers. con 12 p.
solo 6 p.l. deliberati
SPDC con 15 P.L. + DH
necessari 5 operatori per turno (30 infermieri +
un caposala)
 medici presenti di guardia sulle 24 ore +
presenza aggiuntiva di coordinatori (1 per ogni
gruppo di lavoro afferente al SPDC, per circa
45 ore alla settimana)
 su un organico complessivo di 24 medici oltre
il 30% del tempo disponibile viene investito
nel SPDC (30 ore settimanali tempo di
riferimento per ogni medico)

19
SPDC con 5 P.L. ordinari + 2 DH


2 operatori per turno (12 infermieri); il caposala può
essere il medesimo del territorio
presenza medica effettiva limitabile a 30 ore
settimanali (turno di presenza la mattina di circa 5 ore
per 6 giorni la settimana, il pomeriggio intervento di
un medico presente sul territorio in caso di necessità
anche per la risposta al DEA, il resto in regime di
reperibilità)
Circolo virtuoso, punto integrato del servizio, ecc.
Efficacia intuitiva, per l’efficienza confrontiamo
20
3 piccoli SPDC versus 1 grande:
verifica dell’efficienza
 90 ore di tempo
medico (12,5% del
totale)
 36 infermieri
 Caposala unico con
il territorio (3
caposala)
 213 ore minimo di
tempo medico (30%
del totale)
 30 infermieri
 Caposala dedicato al
SPDC (4 caposala)
21
Ottimazione dei parametri
popolazione di riferimento tra 60.000 e 90.000
abitanti (max 100.000)
 da 6 a 9 medici (lieve sotto organico?)
 da 40 a 66 operatori
 SPDC proprio (oltre a CSM e CD)
 Strutture Residenziali: una per ogni gruppo
operativo– tra 7 e 12 P.L. – con personale sulle
12 o sulle 24 ore

22
Conclusioni




Il modello illustrato è applicabile in tutta la regione
(40 ospedali sede di PS o DEA)
Eccezioni per zone poco o troppo popolose devono
prevedere prima di tutto la salvaguardia della
continuità terapeutica (efficacia) piuttosto che
l’apparente maggiore efficienza del sistema
Quindi, se zone poco popolose, stesso sistema con
sacrificio di efficienza rispetto al personale del SPDC.
Se zone troppo popolose (e decisione di condivisione
del SPDC) necessario incremento risorse mediche.
Per contro, se si vuole risparmiare, bisogna sapere
che si riduce l’efficacia e cioè la qualità dei servizi
offerti ai cittadini. D’altra parte questo avrà ricadute
negative in un sistema isorisorse.
23
Utilizzo delle risorse
 GESTIONE CRONICITA’
 GESTIONE FASE ACUTA DI
MALATTIA
 ATTIVITA’ SANITARIE DI
COMUNITA’
 RIABILITAZIONE,
PREVENZIONE, PROMOZIONE
DELLA SALUTE
24