Servizio Psichiatrico di
Diagnosi e Cura
Dipartimento di Salute Mentale –
Azienda per i Servizi Sanitari n° 1
Triestina
SPDC





Una delle 6 UO del DSM
Ospedale Maggiore di Trieste
8 posti letto, 4 uomini – 4 donne
1 responsabile, 2 psichiatri (in sede)
Staff infermieristico: (16 inf. 7 donne, 9 uomini)
1 inf. Prof.le con funzioni di coordinamento
4 inf. Prof.li spec. Ass. psichiatrica
1 ass. sanitaria
6 inf. Prof.
4 inf. Gen.
Il gruppo di lavoro è composto da operatori
che hanno già fatto esperienza presso altri
Servizi del Dipartimento di Salute Mentale
e hanno fatto proprio il modello di lavoro
in équipe multidisciplinare in ambito
territoriale.
SPDC

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
Pronto soccorso psichiatrico attivo sulle 24 ore
Un medico in sede durante il giorno, un
medico reperibile h 20-8 per SPDC e CSM
Tre infermieri e un medico h 8-20
Due infermieri e un medico reperibile h 20-8
Reperibilità infermieristica notturna
Reperibilità medica festiva
Funzioni e Compiti SPDC
Regolamento del DSM del
28/12/1995

Osservazione e primo intervento e nei casi in cui
non sia possibile mettere in atto idonee misure
extraospedaliere, trattamenti sanitari in
condizioni di degenza ospedaliera, volontari e/o
obbligatori di concerto con il competente servizio
territoriale o su richiesta espressa dallo stesso
Funzioni e Compiti SPDC


Consulenza psichiatrica per domande afferenti ai
Servizi di Pronto Soccorso degli ospedali Generali
o per richieste provenienti dalle UUOO
ospedaliere cui non possono assolvere i CSM
Osservazioni e trattamenti disposti dall’A.G. per
imputati o detenuti da sottoporre a perizia
psichiatrica o che necessitano di inquadramento
diagnostico e trattamento
Funzioni e Compiti
dell’SPDC

Nell’area dell’Emergenza psichiatrica
pervenuta all’ospedale, spetta all’SPDC il
coordinamento dei rapporti con i CSM
territoriali, il Pronto Soccorso e le altre
UUOO ospedaliere, il Comune, le diverse
Agenzie dell’emergenza e dell’ordine
pubblico
Funzioni e Compiti
dell’SPDC

Uno specifico protocollo tra SPDC e Pronto
Soccorso ospedaliero è stato concordato
alla fine del 2003 ai fini di regolamentare
le modalità di invio per consulenza,
osservazione ed eventuale ricovero, di tutti
i casi di acuzie psichiatrica
Funzioni e Compiti
dell’SPDC

Per quanto attiene alle consulenze
richieste dalle altre UUOO ospedaliere,
queste vengono di norma eseguite dai
CSM territoriali quando non urgenti e
dall’SPDC nel caso abbiano caratteristiche
di urgenza
SPDC/CSM
Ricorso in prima battuta in casi particolari:
 Per le emergenze notturne(CSM non fanno
accoglienza di notte dopo le 20 salvo casi
eccezionali), si trattiene la persona in
“osservazione” finchè gli operatori del CSM
competente per territorio non prendono
contatti con lei all’SPDC (in genere in
meno di 24 ore)
SPDC/CSM


Quando c’è un coinvolgimento della forza
pubblica ed elevata resistenza del paziente
a recarsi al CSM
Comorbidità di condizioni organiche per
cui è opportuna una valutazione medica e
specialistica ospedaliera
Invio in SPDC



Per consulenza del PS (dimissione,
osservazione, ricovero dopo 24 ore)
Per TSO (ricovero immediato), stabilito dai
CSM
Ospitalità notturna utenti CSM, appoggio
Ser.T


Generalmente accesso in PS, poi invio per
consulenza in SPDC decisa dal medico
astante
Identica procedura anche per accesso in
ospedale con 118 e forze dell’ordine
Dati Epidemiologici


Consulenza : 1000 persone l’anno (1028
nel 2004) per un totale di ca 2000 contatti
(2077 nel 2004)
Di questi utenti circa la metà sono nuovi
per l’UO e per il DSM (585 nuovi e 443 già
conosciuti nel 2004), 574 donne e 454
uomini, età media 52 anni per le donne e
47 anni per gli uomini



Contatti: 553 unico contatto, 475 con più
contatti
Ricoveri: nel 2004 235 ricoveri (volontari e
obbligatori) per un totale di 878 giornate
di ricovero (media di gg di ricovero = 4)
TSO: nel 2004 24 nel DSM ( relativi a 14
persone), 158 giornate di cui 50 nell’SPDC,
il resto (108 gg) nei CSM
SPDC dati 2004





13 persone in TSO : 6 donne, 7 uomini
1 persona in ASO (donna)
Giornate totali TSO: 50
Durata TSO: min 2 gg., max 17 gg.(1
uomo), media 3,8 gg.
Durata ASO: 8 gg.
Nr. utenti sottoposti a T.S.O
a Trieste negli anni 1996-2004.
40
35
35
30
26
28
27
24
23
25
17
20
16
14
15
10
5
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
18
15
14
12
10
12
11
10
9
9
7
6
6
6
3
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Tasso annuo di TSO nella popolazione
Di Trieste (x 100.000 ab.)
2004
Tasso ricoveri annui in
T.S.O./10.000 ab. ( Progres-Acuti)
< 2,0
> 2,1; < 2,9
> 3,0
Media : 2,4
Diagnosi di invio dal PS





Disturbi psicotici 60%
Etilismo acuto 13%
Demenza e disturbi psicorganici 8%
Disturbi non psicotici della sfera affettiva
15%
Disturbi di personalità e altre diagnosi
4%
Tipologia utenza




Stati ansiosi, somatizzazioni d’ansia,
attacchi di panico….
Sindromi depressive (con o senza idee
autolesive)
Confusione mentale (con o senza idee
persecutorie), demenza nell’anziano
Ideazione delirante senza agitazione
psicomotoria con richiesta autonoma di
aiuto
Tipologia utenza

Crisi acute: tutte le situazioni in cui
l’individuo arriva al servizio in uno stato di
agitazione psicomotoria (psicosi acuta,
tentamen,etilismo acuto…), accompagnato
dalle agenzie dell’emergenza (118, 113,
112) con o senza familiari e personale
sanitario del CSM
Chi accede all’SPDC?




Persone nuove ai Servizi che abbiano compiuto il
diciottesimo anno di età
Persone con precedenti contatti
Utenti del CSM su richiesta del Centro stesso
(carenza p.l. o utente di difficile gestione)
Utenti di servizi che non prevedono attualmente
l’ospitalità notturna (Ser.T) o, in alcuni casi,
pazienti di difficile gestione per i reparti
ospedalieri
Modulistica Sistema
Informativo



A ogni accesso viene compilato un modulo
apposito dove sono riportati:
Data e ora di entrata in reparto, data e ora
di uscita
Dati anagrafici, scolarità, condizione
lavorativa, motivi del contatto e sua
risoluzione (invio a casa,… invio al mmg,
invio al CSM …)
Modulistica Sistema
Informativo




Medico compila la parte inerente: orientamento
diagnostico,diagnosi ICD10,consulenza,
intervento terapeutico effettuato,esito
dell’intervento
Infermiere compila una parte del modulo e
segna sul registro progressivo i dati anagrafici
Una copia della consulenza specialistica ritorna
al PS, una rimane in SPDC allegata al foglio di
accoglimento
Ogni contatto viene riportato anche sul registro
dell’SPDC





Bassa soglia di accesso (no liste d’attesa,
accesso diretto per consulenze urgenti
richieste dal mmg)
Accoglienza (non ci sono limiti nell’orario di
visita diurno)
Porta aperta (risorse umane/relazionali)
No contenzione meccanica
Lavoro per obiettivi in coordinamento con il
CSM di riferimento e/o Distretto, altri Servizi.
Presenza di mezzi di contenzione nelle
strutture psichiatriche italiane
(Progres -Acuti)
90
80
78,4
70
60
%
50
40
30
21,6
20
10
0
SI
NO
Regolamento del DSM del 28/12/1995
Art.16 :
… deve essere promosso e garantito
l’accesso ai seguenti diritti:
“ Diritto a non subire azioni lesive della
propria integrità fisica e della propria
dignità, in particolare qualsiasi mezzo di
contenzione fisica”


La risposta alla crisi in un servizio
territoriale è volta a mettere in contatto la
persona coinvolta con un sistema di
relazioni e di risorse umane e materiali che
permetta di poter attraversare la crisi
conservando la sua continuità esistenziale
e storica
NON SI PUÒ CURARE SENZA
RISORSE






Umane
Di professionalità
Di quantità
Di saperi
Di squadra
Di carattere affettivo (motivazioni
dell’operatore, mondo dei valori quali che
siano, mondo delle emozioni messe in
gioco)
Accoglienza della crisi



Il ricovero è uno strumento terapeutico
necessario in pochi casi e rappresenta solo
una delle tappe del progetto terapeutico
Deve essere breve per evitare che si
trasformi in strumento di esclusione e
abbandono
La richiesta di ricovero può venire
dall’interessato, dai suoi familiari, dal suo
medico di famiglia o da altri servizi

Il ricovero è finalizzato a garantire alla
persona in fase acuta condizioni di vita
che a casa sono impossibili, terapia
farmacologia, relazioni interpersonali,
sicurezza, supporto e autorealizzazione

In casi di assoluta gravità, il ricovero può essere
attuato contro la volontà del soggetto secondo le
modalità previste dalla normativa (Trattamento
sanitario obbligatorio). In questi casi spesso la
persona rifiuta le cure e il ricovero. Gli operatori
si trovano così a gestire il conflitto tra azioni
terapeutiche e di controllo. L’approccio anche in
questi casi è finalizzato a stabilire un rapporto di
fiducia e garantire la presa in carico.


Non esiste schematismo o preparazione
tecnica che possa fornire in questo
contesto uno strumento efficace in ogni
situazione/storia
Coinvolgimento emotivo e personale è la
condizione necessaria per instaurare una
buona relazione con la persona
Relazione “terapeutica”

Prima fase nell’accoglimento della persona
che accede al servizio (molta attenzione
nell’esordio/primo contatto)
L’ambiente terapeutico è costituito dalla
qualità dei rapporti interpersonali tra
l’équipe e l’assistito e in generale dalla
qualità del clima organizzativo
Accoglienza



Accoglienza della persona sofferente, con
o senza il medico
Presentazione alla persona e agli eventuali
accompagnatori (familiari, amici..)
Stabilire in tempi brevi una relazione
efficace attraverso l’ascolto e l’attenzione a
spunti forniti dal soggetto rimanendogli
accanto



Favorire la presenza di una o più persone
significative qualora richiesta e opportuna
Ascolto nel momento in cui la persona
manifesta una sofferenza ed esprime una
richiesta
Azione benefica: funzione di
rassicurazione, mediazione, attesa
dell’intervento del medico



Fondamentale la raccolta del maggior
numero di informazioni possibili
Permette quasi sempre la decodificazione
della crisi in atto ( molto importante se
primo contatto)
Informazioni dettagliate permettono di
capire da quando la crisi è presente e sue
modalità di manifestazione nel tempo
Durante il colloquio





Fornire un sostegno emotivo alla persona e ai
suoi cari
Offrire con discrezione incoraggiamento e
sostegno empatico:
Ascolto attivo mantenendo l’opportuno silenzio,
dimostrare atteggiamenti amichevoli e di
comprensione, introdursi al momento opportuno
nel discorso
Spontaneità e naturalezza
Una nostra risposta spontanea può offrire più
sostegno che non una risposta formale

Una carezza o un abbraccio “terapeutico”
possono comunicare un senso di conforto
e di comprensione che possono rivelarsi il
sostegno emotivo necessario e più
appropriato
Assistenza ai familiari



E’ imprescindibile, quando la persona soffre il
suo contesto è coinvolto emotivamente
I familiari vanno sostenuti e aiutati a capire,
comprendere la sofferenza del congiunto
attraverso l’assistenza psicologica, il supporto
emotivo, l’educazione sanitaria (nell’esordio per
es.), la rassicurazione…
I familiari e la rete sociale sono uno strumento
prezioso per l’operatore psichiatrico in quanto
forniscono il più delle volte informazioni utili alla
decodificazone della crisi e possono agevolare la
creazione dell’alleanza terapeutica



Nei casi di emergenza il medico può
invocare lo “stato di necessità” , nel TSO
l’utente è obbligato alla cura
Mediazione e contrattazione sono gli
strumenti di elezione
Intervento della forza dell’ordine solo nei
casi di soggetti molto ostili
Problema del contenimento
Regolamento del DSM del 28/12/1995
Art.16 :
… deve essere promosso e garantito
l’accesso ai seguenti diritti:
“ Diritto a non subire azioni lesive della
propria integrità fisica e della propria
dignità, in particolare qualsiasi mezzo di
contenzione fisica”


Nell’ SPDC, nonostante si operi nell’area
dell’emergenza e dell’acuzie psichiatrica,
non viene chiusa a chiave la porta di
ingresso e non si effettua alcun tipo di
contenzione fisica (come invece accade
nella maggior parte degli SPDC italiani)



Persona come soggetto da “accudire”,
portatore di bisogni specifici che possono
venir espressi in modo bizzarro o con
manifestazioni violente o aggressive
Cercare di prevenire le manifestazioni di
aggressività
Atteggiamento neutro, di empatia


Trasmettere alla persona che si è in grado
di capire che ha paura attraverso il dialogo
e atti che rendano condivisibile l’angoscia
(rifiuto della terapia per paura di essere
avvelenato,per es.)
Pratica dell’Holding, contenzione dolce
come forma di metacomunicazione
dell’intervento terapeutico e del prendersi
cura