AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
IN SPDC
SENZA LE CONTENZIONI
SI USANO DOSAGGI ECCESSIVI DI
PSICOFARMACI?
12 marzo 2010 Pratolino Firenze
-SPDC LI-
1
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
SCOPO DELLA RICERCA (2008)
verificare se:
l’abolizione dell’uso dei mezzi di contenzione
meccanica in reparto


abbia comportato::
un uso di dosaggi eccessivi di psicofarmaci
eventi avversi / eventi sentinella
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2
Abolizione mezzi di contenzione
riferimenti: la “Mission” SPDC
Nel documento di “mission” della struttura
del 1997:
“ … In ogni fase della degenza sarà assicurato ai
degenti il massimo rispetto del loro essere persone e
cittadini con pienezza di diritti, evitando il ricorso a
misure di contenzione fisica,…”
(V. Pastore. M. Serrano)
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3
Abolizione mezzi di contenzione
riferimenti: PSR 2008 - 2010
Il PSR 2008-2010 della Regione Toscana in
tema di SPDC stabilisce:
“ … la messa in atto di azioni per evitare ogni forma
di contenzione fisica. Il processo avviato deve trovare
conferma, attraverso:il tassativo divieto di ogni
forma di contenzione fisica ed una maggiore
attenzione al ricorso a quella farmacologica che
dovrà essere monitorata; … ”.
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4
Abolizione mezzi di contenzione
riferimenti: da letteratura internazionale
Da metanalisi, Commissioni su Qualità delle Cure,…
• … l’applicazione dei mezzi restrittivi è determinata più
dalla cultura istituzionale, e quindi dalla organizzazione dei
servizi, che da fattori relativi al paziente stesso e alla sua
psicopatologia …
• … Il non ricorso ai mezzi di contenzione deve essere
considerato un fattore di qualità ….
(“Definizioni urgenza, emergenza e crisi psichiatrica”. Springer. Milano 2004)
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5
Abolizione mezzi di contenzione
monitoraggio / superamento delle contenzioni
1974
n.14 contenzioni in un giorno! R. Neuro-Psichitria LI
2003
n. 7 volte ( 6 M 1 F )
2004
n. 1 volta ( M trauma cranico con lesioni encefaliche)
2005
n. 0 (1
volta residenti altra USL:
1 M etilista,
2006
n. 0 (3
volte residenti Altra USL:
2 M 1 F)
2007
n. 0
2008
n. 0
2009
n. 0
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-SPDC LI-
straniero)
6
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Descriveremo
•
•
•
•
Le caratteristiche del SPDC
Materiali e metodi della ricerca
I risultati
Le conclusioni
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7
CARATTERISTICHE SPDC LIVORNO
struttura UFSMA della Azienda USL n. 6 Zona di Livorno
• Opera in stretta collaborazione (Continuità terapeutica)
coi due CSM ( 4 Strutture Residenziali e 3 Centri Diurni) del
DSM della stessa Zona.
• Accoglie tutti i ricoveri (TSV e TSO) dello stesso bacino di
utenza (= 180.000 abitanti)
• La dotazione è di 16 pl (= 0,86 pl / 10.000 abitanti)
• Accoglie tutti i TSO (+ alcuni TSV) delle altre due zone
della Provincia di Livorno (Cecina - Piombino) + alcuni TSO
e TSV della terza zona (isola d’Elba)
• Il Bacino di Utenza corrisponde di fatto a circa 320.000
abitanti
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8
SPDC LIVORNO
Provincia 320.000 abit
Livorno 180.000 abit
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9
CARATTERISTICHE SPDC LIVORNO
struttura UFSMA della Azienda USL n. 6 Zona di Livorno
PERSONALE

5 medici (+ 8 dei CSM per i turni notturni e festivi)
1 psicologo

1 coordinatore infermieristico

19 infermieri professionali

5 operatori socio sanitari

1 operatore tecnico assistenziale
Presenza minima (anche la notte):1 medico,3 inf.,1 OSS

STRUTTURA

8 Stanze degenza con bagno, locali comuni, (800mq)
più ampio giardino.
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10
TASSI GREZZI DI RICOVERO
in Strutture pubbliche della Toscana (per 1.000 abitanti > 14 anni)
Fonte: “Progres Acuti” Anno 2001 (modificata)
Nome Struttura
Ricoveri
Ricoverati
CUP Pisa
5,98
2,98
SPDC Viareggio
4,30
2,69
SPDC Livorno
2,66
1,66
Toscana
2,42
1,52
SPDC Prato
1,33
1,07
SPDC Montepulciano
1,33
0,96
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11
Tassi grezzi di ricovero in TSO
nelle Strutture pubbliche della Toscana/Italia
(per 10.000 abitanti > 14 anni)
Fonte: “Progres Acuti” Anno 2001 (modificata)
Ricoveri
Ricoverati
CUP PISA
3,88
3,40
SPDC VIAREGGIO
3,46
nr
SPDC PISTOIA
3,40
2,06
2,61
2,61
1,96/2,65
1,69/2,18
SPDC SIENA
0,64
0,64
SPDC GROSSETO
0,58
0,58
SPDC EMPOLI
0,16
0,16
SPDC LIVORNO
TOSCANA/ITALIA
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12
SPDC LIVORNO
16 pl ricoveri anni 2005-2007 (fonte SDO )
Ricoveri totali
509
Media annua
39
n. TSO Zona LI
Media annua
n. TSO altre Zone Prov. LI
20,6
Media annua
Tasso medio occupazione
91,57%
(x residenti Zona LI)
Tasso medio occupazione pl totale
Presenza media giornaliera
=
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113,26%
18 ricoverati
13
Caratteristiche SPDC LIVORNO
Non esclusione patologie di confine
(quando non è possibile attivare interventi più appropriati)
Ricoveri per soggetti con disturbi da uso di
sostanze (in comorbilità e non) (15% ricoveri 2007)
Ricoveri per Minori (> di 16 anni 3 ricoveri 2007)
Ricoveri per patologie degenerative senili
(2% ricoveri 2007)
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14
Caratteristiche SPDC LIVORNO
ricovero di pazienti con provvedimenti
giudiziari
Il SPDC è utilizzato per ricoveri di pazienti (conosciuti
e non) con misure di sicurezza alternative al
ricovero in OPG (“custodia cautelare in luogo di cura”,
“libertà vigilata”, …).
3 ricoveri prolungati negli ultimi tre anni:
 da novembre 2006: un ricovero di 17 mesi;
 da febbraio 2008: un ricovero di 10 mesi;
 da gennaio 2009: un ricovero di 10 mesi.
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15
Caratteristiche SPDC LIVORNO
principi – stile di lavoro




Alleanza terapeutica: privilegiare clima di relazione
e di negoziazione continua del progetto di ricovero
col soggetto (coi colleghi CSM coi familiari o persone
significative di riferimento) …
Continuità terapeutica: fra equipe SPDC e CSM.
Forte integrazione. (> del 90% dimissioni concordate
con CSM) …
Provvedere a tempestivi interventi di
medicazione psicofarmacologica nelle situazioni
di acuzie che lo richiedono.
Abolizione delle contenzioni meccaniche
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Caratteristiche SPDC LIVORNO
principi – stile di lavoro
Elaborazione documenti su procedure di “Buone
Pratiche” per:

L’accoglienza e le prime fasi di ricovero
Le prime 24 ore, l’assessment clinico psico–fisico e socio–familiare

Il progetto terapeutico personalizzato
in collaborazione con l’equipe CSM

La gestione dei rischi
per il ricoverato e per il personale
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17
Caratteristiche SPDC LIVORNO
principi – stile di lavoro
Elaborazione documenti su procedure di “Buone
Pratiche” per:


Attivazione dell’ assistenza personalizzata
“Accompagnamento” al di fuori del reparto per
i ricoverati in TSO e per i ricoverati in TSV (che
necessitano di questo supporto)
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Caratteristiche SPDC LIVORNO
principi – stile di lavoro
Assistenza Personalizzata caratteristiche
• è un tipo di assistenza rivolta al ricoverato che si trova in uno
stato di scompenso acuto (stato maniacale, “delirium”, …) per il
quale necessita di un supporto personalizzato continuativo;
• è effettuata dal personale Infermieristico-OSS del SPDC
(raramente con partecipazione del personale CSM);
• può durare da poche ore a più giorni consecutivamente;
• è decisa dalla equipe SPDC nelle riunioni di briefing quotidiane;
• consiste nello “stare e fare insieme” (contenimento della
sofferenza attraverso la relazione, la ricerca ed il sostenimento del
consenso al progetto di cura, la mediazione del rapporto con gli
altri, il supporto al soddisfacimento dei bisogni primari,
alimentazione, igiene,…).
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Caratteristiche SPDC LIVORNO
principi – stile di lavoro
SPDC con porte aperte o porte chiuse?
Porte Apribili

A tutti i ricoverati è garantita la possibilità
di fare uscite dal reparto
secondo quanto previsto dai singoli programmi terapeutici
personalizzati (da soli o accompagnati dagli operatori SPDC o
CSM)

Anche ai ricoverati in TSO è consentito di
fare brevi uscite col personale.
In genere a partire dalla seconda giornata di ricovero.
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Caratteristiche SPDC LIVORNO
principi – stile di lavoro
Riunioni – Cartella unica

Due riunioni di equipe quotidiane
(briefing)consentono un’efficace circolazione delle
informazioni, segnalazione delle priorità, programmazione
delle attività giornaliere, verifica dei singoli programmi di
ricovero, …

Introduzione della Cartella Unica
Medici, psicologi, infermieri, utilizzano la stessa cartella
clinica, nei reciproci spazi, per una più agevole trasmissione
delle informazioni.
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Caratteristiche SPDC LIVORNO
principi – stile di lavoro
Aggiornamento - Protocolli

Attività di Aggiornamento
tutto il personale partecipa ad attività di aggiornamento periodiche
(“la relazione col soggetto con comportamenti violenti –
aggressivi”. Tecniche di descalation, …) e attività di McQ, (Audit,
La presa in carico dei casi complessi…).

Protocollo ASO - TSO
Con “118” – Polizia Municipale – Pronto Soccorso

Protocollo Ser.T
incontri Sert. CSM ed equipe SPDC per i soggetti con
comorbilità di disturbi da uso di sostanze,…
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Caratteristiche SPDC LIVORNO
principi – stile di lavoro
Promozione protagonismo degli utenti

Riunione settimanale dei ricoverati
è effettuato un incontro di gruppo settimanale con tutti i
degenti che accettano di partecipare, …

Attività della Associazione utenti
un locale del reparto è a disposizione della Associazione
“Mediterraneo” per promuovere attività di mutuo – auto –
aiuto; attività di valutazione del servizio; interviste sulle
reti sociali …
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23
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
AUDIT
• Definizione: “iniziativa condotta da professionisti
che cerca di migliorare la qualità e gli esiti
dell’assistenza attraverso una revisione tra pari,
strutturata, per mezzo della quale i professionisti
esaminano la propria attività ed i propri risultati a
confronto con standard concordati e la modificano
se necessario
• E’ quindi un metodo per riflettere in modo
sistematico sulla pratica professionale e per
rivederla
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24
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
•
•
•
•
Metodi
Utilizzate le riunioni ECM di equipe, per attività di
McQ, al fine di decidere obiettivi della ricerca,
modalità raccolta dati.
Divisione in gruppi (medico + infermieri) per
analisi cartelle cliniche, raccolta e memorizzazione
dei dati.
Raccolta dati Sistemi Informativo Salute
Mentale – Referti infortuni(coordinatore
infermieristico)
Valutazione risultati in riunione ECM di equipe
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25
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC





Materiale
Cartelle cliniche di tutti i ricoveri (410) dei p.
residenti a Livorno, dimessi nel 2007.
Referti lesioni-infortuni di ricoverati e personale,
stesso periodo.
Dati del Sistema Informativo Salute Mentale
Adulti.
Scheda rilevazione dati appositamente elaborata
con guida alla compilazione.
Data base in formato excel per la raccolta
informatizzata ed elaborazione dei dati.
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AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Dati raccolti
Per ogni ricoverato
Dati anagrafici. Anamnesi contatti con UFSMA.
Anamnesi psicofarmacologica. Diagnosi ICD 9 CM.
Per ogni ricovero
Tipo ricovero (TSV-TSO).Durata (TSV-TSO). Chi ha
proposto il ricovero. Chi ha accompagnato il p. in
reparto. Attivazione o meno assistenza personalizzata.
Verifica operatività integrata SPDC – CSM. Eventi
Sentinella.
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AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Dati raccolti su trattamenti farmacologici
•
•
•
•
•
•
•
Anamnesi psicofarmacologica.
Somministrazione terapie nelle 4 ore prima del ricovero.
Trattamenti effettuati nelle prime 48 ore.
Superamento o meno delle dosi massime raccomandate.
Associazioni di farmaci utilizzate durante il ricovero.
Terapie extra dopo le prime 48 ore.
Lo stile prescrittivo alla dimissione.
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AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
ETA’ - SESSO
Genere: ♂ 203 ( 49,5%) ♀ 207 ( 50,48%)
Classi
Età → 16-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
> 80
Totale
♂
2
27
68
45
36
13
10
2
203
♀
4
21
23
77
44
23
13
2
207
TOT
6
48
91
122
80
36
23
4
410
%
(1,46)
(11,70)
(22,11)
(29,75)
(19,51)
(8,78)
(5,60)
(0,97)
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29
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Durata ricoveri anno 2007
12
15
383
<30 giorni
30-60 giorni
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>60 giorni
30
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Rapporto TSV/ TSO anno 2007
TSO 9,02
TSV 90,98
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AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Rapporto con UFSMA prima del ricovero
13,17
6,34
In carico
11,21
68,78
sconosciuto
conosciuto mai in c.
in carico in passato
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in carico
32
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
CHI HA PROPOSTO IL RICOVERO
proposto da
CSM; 39%
altro; 61%
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33
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Risultati
VIA SOMMINISTRAZIONE
TEMPO PRIMA
SOMMINISTRAZIONE
12,92%
8%
1%
6%
18,04%
NR
OS
entro 6h
IM
da 6 a12h
EV
dopo 12h
82,68%
85%
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34
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
ANTIPSICOTICI nelle prime 24 ore
Molecola
(Dose mg)
Basso
n.ricoveri
Medio-alto
n.ricoveri
>
n.ricoveri
96
110
0
Clozapina
15
2
0
Risperidone
38
0
0
Olanzapina
(1-10) (11-20)
29
4
0
Quetiapina
Levomepromaz
(1-300) (301-600)
14
0
0
Tiapride
(1-300) (301-800)
7
0
0
Aloperidolo
(1-10) (11-25)
Clorpromazina
(1-300) (301-900)
Promazina
(1-150) (151-300)
Clotiapina
(1-120) (121-240)
Molecola
(Dose mg)
Basso
n.ricoveri
Medio-alto
n.ricoveri
>
n.ricoveri
28
4
0
41
0
0
16
10
0
31
1
0
Aripiprazolo
(1-15) (16-30)
6
1
0
Amisulpiride
(1-800) (801-1200)
1
0
0
(1-300) (300-900)
(1-6) (7-16)
(1-750) (751-1200)
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35
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
ANSIOLITICI nelle prime 24 ore
Molecola
(Dose mg)
Diazepam
(1-15) (16-60)
Lorazepam
Basso
n.ricoveri
Medio-alto
n.ricoveri
>
n.ricoveri
77
31
0
Flurazepam
18
48
1
Brotizolam
(0,5-3) (4-12)
midazolam
Delorazepam
0
26
0
14
(0,5-1,5)
(1,6-10)
Alprazolam
(0,250,75)
(0,76-8)
21
Medio-alto
n.ricoveri
>
n.ricoveri
4
29
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
(0,125-0,25) (0,5)
0
0
Zolpidem
37
0
Zoplicone
13
0
17
Basso
n.ricoveri
(15) (30-60)
Triazolam
(0,5-1,5)
(1,6-6)
Clonazepam
(20)
Molecola
(Dose mg)
(0,125-0,25) (0,5)
(5-10) (20)
(3,75-7,5) (14)
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-SPDC LI-
36
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Quante volte superate le dosi massime?
Classe farmaci
1 volta
n. ricoveri
>1 volta
n. ricoveri
ANTIPSICOTICI
0
0
ANSIOLITICI
1
0
(20 mg lorazepam +
40 mg diazepam)
ANTISTAMINICI
0
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0
37
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Risultati
GIORNATE DI PRESCRIZIONE TERAPIE IM
GIORNATE DI PRESCRIZIONE TERAPIE EV
50
12
40
30
20
10
10
AP
ANS
13 13
8
10
9
2
32
21
22
6
2
56
0
N. RICOVERI
N. RICOVERI
41
8
6
4 3
2
5
4
3
ANS
3
0
1
0
1
0
AP
0
1
0
0
0
due
tre quattro cinque sei sette otto
0
una
due
tre quattro cinque sei
sette >sette
una
N. GIORNATE RICOVERO
N. GIORNATE DI RICOVERO
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38
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Risultati Stili prescrittivi
STA (1 o 2 mol.) alla dimissione in 221 ricoveri (53,9%)
Rit. Ment.
2
40
D.Personal.
7
Nev.-D. Adatt.
Dep.non Psic.
35
1
86
P.Affettive
33
3
Schiz.
10
Dip. Sost.
4
Alcool
P.Organ.
0
20
40
60
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80
100
39
AUDIT MULTIPROFESSIONALE SU
L’ USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
Eventi sentinella anno 2007 (410) ricoveri
Decessi / Suicidi
0
Emergenze rianimatorie
0
Contenzioni meccaniche
0
Lesioni accidentali
(nessun referto)
2
Gesti autolesivi
(nessun referto)
2
Infortuni del personale
0
Danneggiamento arredi
3
Richiesta int. FF.OO.
2
Dimissioni volontarie/fughe
(n. episodi / n.soggetti)
Dimissioni non concordate da UFSMA
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16/12
0
40
AUDIT MULTIPROFESSIONALE
USO DI PSICOFARMACI IN SPDC
ripetizione ricerca nel 2009 su dati 2008
• Audit 2009: ripetizione ricerca, su un campione di 100
cartelle, conferma gli stessi risultati sull’uso dei farmaci in
SPDC.
• Un evento sentinella : allontanamento e suicidio di un
soggetto, 41 anni, con psicosi schizofrenica.
• (Audit aziendale sull’ evento) Nell’ Audit di reparto
discussione del problema del suicidio.
(dati epidemiologici: “ …nel trattamento ospedaliero delle patologie
psichiatriche, si calcolano circa 2 suicidi su 1000 ricoveri...”
da rapporto Ufficio Federale di Sanità pubblica Svizzera 2005)
SPDC Livorno 2 eventi su + di 6000 ricoveri (anno 1997-2009)
12 marzo 2010 Pratolino Firenze
-SPDC LI-
41
AUDIT MULTIPROFESSIONALE
USO DEGLI PSICOFARMACI IN SPDC
CRITICITA’

Necessità di migliorare l’ accuratezza della compilazione di
alcuni dati sulle cartelle cliniche

Difficoltà di ricostruire la corrispondenza fra terapie prescritte
e terapie effettivamente somministrate

La frequenza di prescrizioni extra

La frequenza di schemi prescrittivi con politerapie (più farmaci
della stessa classe)

Alcune inappropriatezze prescrittive

Necessità di integrare la raccolta dei dati su EA ed eventi
sentinella con indicatori di rischio metabolico e cardiovascolare
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-SPDC LI-
42
AUDIT MULTIPROFESSIONALE
USO DEGLI PSICOFARMACI IN SPDC
AZIONI SUCCESSIVE




Modifiche apportate alla cartella clinica (e al sistema
informativo UFSMA) per migliorare l’ accuratezza della
compilazione (e la fruibilità dei dati).
Introduzione della registrazione standardizzata degli
indicatori di rischio metabolico e cardiovascolare
Utilizzo della Scheda Terapeutica Unica (STU), iniziato
nel 2009, per evitare rischi di non corrispondenza fra
terapie prescritte e somministrate e per migliorare la
rintracciabilità di tutte le fasi del processo terapeutico.
Ripetizione del monitoraggio delle prescrizioni
farmacologiche, negli anni successivi, su campioni di
cartelle selezionate
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AUDIT MULTIPROFESSIONALE
USO DEGLI PSICOFARMACI IN SPDC
CONCLUSIONI
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L’abolizione delle contenzioni meccaniche, se attuata
attraverso un processo partecipato e consapevole non
comporta né l’aumento degli incidenti, né degli infortuni, né
delle posologie di farmaco somministrate.
La pratica dell’ audit multiprofessionale può essere
uno strumento scientifico, professionale e gestionale che
aiuta la crescita di una cultura condivisa.
La metodologia della ricerca permette di rilevare aree
critiche su cui diventa possibile attivare un concreto ciclo
di McQ
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AUDIT MULTIPROFESSIONALE
USO DEGLI PSICOFARMACI IN SPDC
Hanno partecipato
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medici
E.Bemi; C.Cannarozzo; A.Corsini; E.Malotti;
M.Serrano; M.Simoncini.
psicologa
A.Pasquinelli
coordinatore infermieristico
A.Puddu.
infermieri
L.Balleri; P.Brachini; F.De Martino; M.Domenici;
M.Lari; E.Lipari; L.Maggini; G.Margiotta; S.Marianelli;
P.Mistretta; A. Muller; V.Orazio; P. Niccolini; O.Ricci;
L. Ricottini; B.Sainati;R.Sampaolo; A.Sgherri; N. Uva.
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