L’S.P.D.C. DI AREZZO
Giampiero Cesari, Mauro Faralli, Michele Travi,
Massimo Cappuccini, Umberto Serafini, Marco Noferi,
Simona Alicino, Giancarlo Bacci, Andrea Baldi, Imola
Bianchini, Luciano Bianchini, Stefano Camaiani, Marco
Contemori, Elvira Daveri, Massimo Gallorini, Annalisa
Giannelli, Valeria Gasparri, Veronica Ghelli, Stefano
Guerrini, Antonio Lattanzi, Ivana Marzocchi, Enzo
Mirami, Rosaria Petrulli, Luca Pinzaglia, Sonia Portolani,
Romina Rentini, Francesco Russo
Il contesto
• L’S.P.D.C. è l’articolazione ospedaliera di un servizio
territoriale (U.F. Salute Mentale Adulti), secondo le
normative della Regione Toscana, non è un servizio
ospedaliero autonomo.
• L’S.P.D.C. accoglie persone ricoverate in regime
volontario ed obbligatorio.
• Per le persone ricoverate in regime obbligatorio
(T.S.O.) non c’è solo obbligo di cura, ma anche di
custodia (secondo le sentenze della Corte di
Cassazione).
RICOVERI 2002-2008
180
160
140
120
100
Tot. Ricoveri
Tot. TSO
80
60
40
20
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008 (1°
Sem)
Regione Toscana
Regione
Toscana
Composizione
del tasso di ricovero per patologie
Composizione del tasso di ricovero per patologie psichiatriche:
psichiatriche:
Strutture
pubbliche e private accreditate
Strutture pubbliche e private accreditate
Tasso accreditato
Tasso pubblico
Media pubblico + accreditato
Media pubblico
200
314
305
273
267
259
252
227
221
250
244
300
193
150
L
10
FI
265
298
LI
AU
S
AU
S
L
6
VI
12
L
AU
S
1
243
257
M
C
237
L
AU
S
AU
S
L
3
PT
LU
2
L
AU
S
5
PI
230
231
216
L
AU
S
7
SI
220
AU
S
9
L
GR
169
L
L
4
PO
EM
11
L
AU
S
AU
S
L
8
AR
0
AU
S
163
50
197
100
AU
S
x 100.000 residenti
350
339
400
349
Anno 2007
AU
SL
10
6
FI
LI
VI
C
PT
LU
PI
M
12
AU
SL
AU
SL
1
3
2
5
333
349
322
339
358
314
238
305
276
273
287
267
271
259
263
252
259
244
244
227
225
221
183
193
2006
AU
SL
AU
SL
AU
SL
AU
SL
R
SI
G
PO
7
9
4
AU
SL
AU
SL
AU
SL
EM
AR
0
11
8
50
AU
SL
AU
SL
x 100.000 residenti
Regione Toscana
Trend del tasso di ricovero per patologie
psichiatriche:
Strutture pubbliche + private accreditate
2007
400
350
300
250
200
150
100
Qualche commento/1
●
●
●
I dati dei ricoveri sono complessivamente bassi, ma
più alti rispetto a 15 anni fa.
Il ricovero in SPDC non più vissuto come il ricovero
in manicomio: in questo c'è stato davvero un
cambiamento nella mentalità generale.
Dignità della persona nel ricovero (“Ho diritto di
essere malato e di non essere visto dagli altri”). Il
ricovero si rende necessario in una fase della
malattia, in cui la persona è più debole, ma ha diritto
alla massima protezione, in un ambiente normale,
non speciale (altrimenti dove è l'uguaglianza della
persona con disturbi psichici rispetto a chi non li
ha)?
Qualche commento/2
●
●
Tassi di mortalità nei 3 anni successivi al
ricovero non aumentati significativametne
rispetto alla popolazione generale, a
differenza di ciò che avviene in generale
per le persone che hanno avuto ricoveri
psichiatrici.
I ricoveri complessivi per il DSM di Arezzo
sono i più bassi di tutta la Toscana.
Trattamenti appropriati
• La contenzione fisica non è mai stata praticata ad Arezzo fin
dall’apertura del servizio territoriale (1975), che prevedeva la
possibilità di ricoveri in ambiente ospedalieri (tipo S.P.D.C.
tenda fino al 1995, da quando fu aperto lo specifico spazio
ospedaliero).
• Sappiamo che in condizioni limitate viene praticata in altri
reparti (Anestesia, Geriatria, in particolare).
• Un caso che ci ha fatto molto riflettere è avvenuto nell’estate
2004: un giovane con grave scompenso schizoaffettivo e con
comportamento spesso aggressivo nei confronti del personale.
• Riflettendo con questa persona (che è ora in cura con me), egli
concludeva che se, malauguratamente, dovesse ripresentarsi una
condizione simile in futuro, sarebbero utili “un po’ più di
medicine per farmi stare tranquillo” (questa era stata anche
l’opinione degli operatori, quando ne avevamo discusso qualche
tempo dopo la dimissione della persona stessa).
L’intervento psicoeducativo in
SPDC/1
• Dalla fine del 2004 abbiamo introdotto un
intervento psicoeducativo in SPDC.
• Questo intervento (a differenza di quanto
avviene nella maggior parte degli SPDC in
cui è praticato) è svolto soprattutto dagli
infermieri.
• Questo è stato un punto che abbiamo
cercato di affermare con forza allora, al
momento che dall’ISS ci veniva chiesto di
inviare del personale per la formazione. Il
personale previsto era costituito da
psichiatri e psicologi.
L’intervento psicoeducativo in
SPDC/2
• Con l’accordo di tutti gli interessati, si decise di
utilizzare le competenze nell’intervento
psicoeducativo che alcuni infermieri già
possedevano (Massimo Cappuccini è stato citato
anche al recentissimo convegno SIEP) e inoltre si
valutò che la limitata presenza dei medici in
SPDC (dovuta al fatto che siamo un servizio
territoriale e quindi in SPDC c’è una presenza
medica limitata) rendeva impossibile che
personale medico potesse gestire con continuità
l’intervento psicoeducativo che richiede una
notevole continuità per essere efficace.
L’intervento psicoeducativo in
SPDC/3
●
●
●
Psicoeduacazione, non come panacea, ma
in linea con la cultura del servizio
Acquisizione di informazione adeguata da
parte del pz. (autodeterminazione vs.
paternalismo) (Cesari 2008)
Metodo “democratico”: strumento
metodologico riempito dai contenuti forniti
dagli utenti/famiglie protagonisti
Caratteristiche essenziali
dell’intervento psicoeducativo in SPDC
• MODULI COSTANTI
• Che cosa è avvenuto prima
del ricovero?
• Modello stress –
vulnerabilità
• Psicofarmaci
• Segni precoci di crisi
• Obiettivi individuali alla
dimissione
• MODULI OPZIONALI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alcol
Allucinazioni
Ansia e paura
Delirio e pensiero psicotico
Disturbi dell’umore: tristezza e
gioia
Disturbi di personalità: rabbia
Disturbi di personalità: vantaggio
secondatio
Idee di suicidio
TSO
Benessere fisico (alimentazione e
attività motoria)
Comprendere e gestire le emozioni
(Vendittelli et al., 2008)
Porte aperte/Porte chiuse/1
• Le porte aperte sono un obiettivo certamente
positivo e condivisibile (nel 2002 eravamo in
anticipo sul PSR, ora siamo in ritardo: forse c’è
qualche riflessione da fare). Ma gli obiettivi
devono essere raggiunti con percorsi appropriati,
tenendo conto delle risorse e facendo delle
valutazioni sulle priorità.
• È molto meglio se gli obiettivi sono condivisi, che
se sono “calati dall’alto” (questo è uno dei limiti
principali dell’assetto aziendale).
• Al momento del ricovero viene stabilito insieme
con la persona ricoverata anche ciò che attiene alle
sue uscite (naturalmente tale accordo viene rivisto
ogni volta che è utile).
Porte aperte/Porte chiuse/2
• La porta non impedisce di uscire, ma può
evitare ingressi inopportuni.
• Ci sembra ancora più importante di un
dibattito teorico su ciò che è meglio tra porte
aperte e porte chiuse, valutare l’effettivo clima
di reparto e le valutazioni di gradimento da
parte delle persone ricoverate (compilate in
forma anonima al momento della dimissione).
• Forse è soprattutto la cultura della valutazione
che può permettere a tutti di fare un salto di
qualità nelle nostre pratiche.
Condizioni facilitanti/1
• Vogliamo dare una piccola “ricetta” (del tutto incompleta) di ciò
che facilita un buon lavoro in SPDC con le persone ricoverate:
• Piccolo numero di pazienti (è molto diverso un piccolo gruppo di
persone: da 5 a 8 come nel nostro SPDC, rispetto a 15 o anche
più)
• Ricovero deciso dallo psichiatra e non dal Pronto Soccorso (è un
“privilegio” rispetto agli altri specialisti) finalizzato a non fare
entrare in un reparto non adeguato per loro persone il cui
scompenso comportamentale sia in relazione a problematiche
mediche di ordine generale e a non ricoverare persone in stato di
incoscienza che si “risvegliano” solo in reparto. La maggior parte
dei problemi comportamentali dei ricoverati sono legati (come
peraltro dice ampiamente la letteratura) a questa situazione, nei
rari casi in cui lo psichiatra non è stato nella possibilità di
contrastare la pressione al ricovero da parte del Pronto
Soccorso.
Condizioni facilitanti/2
• Clima di reparto sufficientemente informale
• Giornata di degenza organizzata (da migliorare nel
pomeriggio)
• Intervento psicoeducativo di gruppo
• Ambiente poco sanitarizzato (talora le regole perché tutto
sia a norma mal si conciliano con un ambiente informale e
poco sanitarizzato). Purtroppo per vicissitudini nel
trasferimento dell’SPDC nell’attuale sede alla fine del 2005,
tale obiettivo è al momento lontano. In quel caso non si può
dire che la Direzione Aziendale abbia avuto un occhio di
riguardo per le necessità delle persone ricoverate e degli
operatori, tagliando l’acquisto di gran parte del mobilio già
concordato, facendo verniciare di bianco le pareti e non
prendendo in considerazione il problema del fumo in SPDC,
che continua a essere considerato come qualcosa di inesistente.